演講人：日期:腦干損傷護(hù)理業(yè)務(wù)查房CATALOGUE目錄01查房前準(zhǔn)備02生命體征監(jiān)測(cè)03呼吸道管理04并發(fā)癥預(yù)防05康復(fù)護(hù)理重點(diǎn)06查房質(zhì)量提升01查房前準(zhǔn)備詳細(xì)核對(duì)患者受傷原因（如交通事故、高處墜落等）、受傷時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)急救措施及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程記錄，明確是否為原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷。損傷機(jī)制與病程記錄重點(diǎn)查閱CT/MRI檢查結(jié)果，確認(rèn)腦干出血、水腫或受壓情況，同時(shí)核對(duì)入院后持續(xù)監(jiān)測(cè)的體溫、血壓、呼吸、心率及血氧飽和度數(shù)據(jù)。影像學(xué)報(bào)告與生命體征核對(duì)是否使用脫水劑（如甘露醇）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（如神經(jīng)節(jié)苷脂）或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，記錄用藥劑量、頻次及不良反應(yīng)。用藥與治療史010203病史資料核對(duì)要點(diǎn)確保設(shè)備可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧及顱內(nèi)壓（如有創(chuàng)監(jiān)測(cè)），檢查電極片與傳感器連接是否穩(wěn)固。多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀備好便攜式呼吸機(jī)、氣管插管套裝、吸痰裝置及備用氧氣瓶，確認(rèn)參數(shù)設(shè)置與患者呼吸模式（如輔助控制通氣）匹配。呼吸機(jī)與氣道管理工具準(zhǔn)備腦電圖（EEG）或腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）設(shè)備，用于評(píng)估腦干功能損傷程度及預(yù)后。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀?？圃O(shè)備檢查清單主責(zé)護(hù)士負(fù)責(zé)操作設(shè)備演示（如吸痰、翻身拍背），檢查管路（胃管、導(dǎo)尿管）通暢性及固定情況，記錄出入量。輔助護(hù)士A輔助護(hù)士B準(zhǔn)備急救藥品（如阿托品、腎上腺素）及搶救設(shè)備，模擬突發(fā)呼吸心跳驟停的應(yīng)急響應(yīng)流程。負(fù)責(zé)匯總患者24小時(shí)病情變化，匯報(bào)意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)情況，主導(dǎo)查房中的護(hù)理問(wèn)題陳述。責(zé)任護(hù)士分工確認(rèn)02生命體征監(jiān)測(cè)呼吸循環(huán)功能評(píng)估腦干損傷易導(dǎo)致呼吸中樞功能障礙，需密切觀察是否存在呼吸暫停、潮式呼吸或長(zhǎng)吸式呼吸等異常模式，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助通氣。呼吸頻率與節(jié)律監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?，定期進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，評(píng)估是否存在低氧血癥、高碳酸血癥或酸堿失衡，及時(shí)調(diào)整氧療方案。血氧飽和度與血?dú)夥治瞿X干損傷可能引發(fā)自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為血壓驟升或驟降、心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速，需結(jié)合顱內(nèi)壓變化綜合判斷病情進(jìn)展。血壓與心率波動(dòng)010203意識(shí)瞳孔動(dòng)態(tài)觀察格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）每小時(shí)評(píng)估GCS分值，重點(diǎn)關(guān)注睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，分值下降可能提示腦干功能惡化或繼發(fā)出血。瞳孔大小與對(duì)光反射雙側(cè)瞳孔不等大、固定散大或?qū)夥瓷湎ВＬ崾局心X或動(dòng)眼神經(jīng)核受損，需緊急排查腦疝形成。眼球運(yùn)動(dòng)異常觀察是否存在眼球震顫、凝視麻痹或眼球分離現(xiàn)象，這些體征可反映腦橋或延髓層面損傷程度。顱內(nèi)壓異常指征識(shí)別庫(kù)欣三聯(lián)征監(jiān)測(cè)血壓升高伴心率減慢（Cushing反應(yīng)）、呼吸不規(guī)則是顱內(nèi)壓危象的典型表現(xiàn)，需立即啟動(dòng)降顱壓措施。頭痛與噴射性嘔吐患者突發(fā)劇烈頭痛伴噴射狀嘔吐，可能為顱內(nèi)壓急劇升高，需警惕腦干受壓或腦脊液循環(huán)障礙。視乳頭水腫與肌張力變化眼底檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫提示慢性顱內(nèi)高壓，而去大腦強(qiáng)直或去皮層強(qiáng)直姿勢(shì)則反映中腦或間腦受損。03呼吸道管理氣道通暢維持措施將患者頭部抬高15°~30°，采用側(cè)臥位或仰臥位（頭偏向一側(cè)），避免舌后墜或分泌物阻塞氣道，同時(shí)降低顱內(nèi)壓。對(duì)頸椎損傷者需嚴(yán)格固定頸部，避免二次損傷。體位管理對(duì)昏迷或呼吸衰竭患者及時(shí)行氣管插管或氣管切開，確保氧供。插管后需監(jiān)測(cè)氣囊壓力（25~30cmH?O），防止漏氣或黏膜缺血壞死。人工氣道建立使用加濕器或霧化器維持氣道濕度，稀釋痰液，減少氣道干燥導(dǎo)致的黏膜損傷。每日濕化液量需根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整（通常250~300ml/日）。濕化與霧化評(píng)估與準(zhǔn)備吸痰前評(píng)估患者血氧飽和度、心率及痰液性狀，備齊負(fù)壓吸引裝置（成人壓力100~150mmHg，兒童80~100mmHg）、無(wú)菌手套及合適型號(hào)的吸痰管（不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的50%）。吸痰操作規(guī)范流程無(wú)菌操作嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴無(wú)菌手套，吸痰管一次性使用，避免交叉感染。插入時(shí)動(dòng)作輕柔，遇阻力時(shí)后退0.5~1cm再吸引，每次吸引時(shí)間≤15秒。監(jiān)測(cè)與記錄吸痰后立即觀察患者呼吸、心率及血氧變化，記錄痰液量、顏色及黏稠度。若出現(xiàn)心律失?；騍pO?驟降，需暫停操作并給予高濃度氧氣。氣管切開護(hù)理要點(diǎn)切口護(hù)理每日消毒氣管切開處皮膚（使用0.5%碘伏或生理鹽水），觀察有無(wú)紅腫、滲血或皮下氣腫。固定帶松緊度以容納一指為宜，避免過(guò)緊導(dǎo)致皮膚壓迫壞死。套管管理內(nèi)套管每4~6小時(shí)清洗消毒一次，防止痰痂堵塞。更換套管時(shí)動(dòng)作迅速，備好急救設(shè)備，防止窒息。長(zhǎng)期帶管者需定期評(píng)估拔管指征。并發(fā)癥預(yù)防警惕出血、感染、氣管食管瘺等并發(fā)癥。加強(qiáng)口腔護(hù)理，定期做痰培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。保持室內(nèi)濕度60%~70%，減少氣道刺激。04并發(fā)癥預(yù)防肺部感染防控策略保持患者床頭抬高30°-45°，促進(jìn)分泌物引流；每2小時(shí)翻身拍背一次，結(jié)合振動(dòng)排痰儀使用，減少墜積性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)氣管切開患者嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期更換敷料及濕化瓶。體位管理與氣道護(hù)理每日使用氯己定溶液進(jìn)行口腔沖洗2-3次，降低口咽部定植菌下移風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)痰液黏稠者加用霧化吸入（含α-糜蛋白酶或乙酰半胱氨酸），維持氣道濕潤(rùn)?？谇蛔o(hù)理與病原菌控制在生命體征穩(wěn)定后，逐步開展被動(dòng)式膈肌電刺激或輔助咳嗽訓(xùn)練，改善肺通氣功能；對(duì)清醒患者指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽技巧。早期呼吸功能鍛煉010203壓瘡風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施動(dòng)態(tài)壓力評(píng)估與減壓支持采用Braden量表每日評(píng)分，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者使用交替式充氣床墊，骨突部位貼敷泡沫敷料（如骶尾、足跟）。每1-2小時(shí)調(diào)整體位，避免剪切力損傷。皮膚屏障維護(hù)與營(yíng)養(yǎng)支持每日檢查皮膚潮濕情況，使用含氧化鋅的皮膚保護(hù)劑；聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定高蛋白（1.5-2g/kg/d）、維生素C及鋅的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案，促進(jìn)組織修復(fù)。微環(huán)境監(jiān)測(cè)與創(chuàng)面處理對(duì)已發(fā)生Ⅰ-Ⅱ期壓瘡采用水膠體敷料封閉管理，Ⅲ期以上者由傷口?？谱o(hù)士進(jìn)行清創(chuàng)+負(fù)壓引流，并監(jiān)測(cè)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。03深靜脈血栓預(yù)防方案02藥物抗凝個(gè)體化方案根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（如HAS-BLED）選擇性使用低分子肝素（如依諾肝素40mgqd皮下注射），肌酐清除率<30ml/min時(shí)調(diào)整為普通肝素靜脈泵入。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與篩查每周行下肢靜脈彩超篩查，對(duì)D-二聚體持續(xù)升高者追加CTPA排除肺栓塞；監(jiān)測(cè)APTT/PT值，確保抗凝治療窗內(nèi)安全。01機(jī)械性預(yù)防措施對(duì)無(wú)禁忌證患者雙下肢穿戴間歇充氣加壓裝置（IPC），每日≥18小時(shí)；臥床期間指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次），增強(qiáng)腓腸肌泵作用。05康復(fù)護(hù)理重點(diǎn)上肢保持肩關(guān)節(jié)外展30°、肘關(guān)節(jié)伸展、腕背伸20°-30°，下肢髖關(guān)節(jié)中立位、膝關(guān)節(jié)微屈10°-15°，踝關(guān)節(jié)背屈90°，使用楔形墊或足踝矯形器預(yù)防足下垂。肢體功能位擺放標(biāo)準(zhǔn)抗痙攣體位擺放每2小時(shí)按仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位順序輪換，側(cè)臥位時(shí)患側(cè)肩胛帶前伸避免受壓，髖關(guān)節(jié)屈曲不超過(guò)60°以防止關(guān)節(jié)攣縮。定時(shí)體位變換每日進(jìn)行3次被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，包括肩關(guān)節(jié)屈曲/外展/外旋、肘腕關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)，特別注意手指伸展位保持以防止屈肌攣縮。關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持采用洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)，觀察自主咳嗽反射、嗓音濕潤(rùn)度及進(jìn)食后血氧飽和度變化，評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（Ⅰ-Ⅴ級(jí)）。吞咽障礙評(píng)估方法臨床床旁評(píng)估（CSE）通過(guò)鋇劑造影動(dòng)態(tài)觀察口腔期、咽期、食管期協(xié)調(diào)性，定量測(cè)量喉抬升幅度（正常＞2cm）及咽通過(guò)時(shí)間（＜1秒）。視頻透視吞咽檢查（VFSS）直接觀察咽部殘留量、滲透深度及聲門閉合效率，重點(diǎn)評(píng)估杓狀軟骨運(yùn)動(dòng)對(duì)稱性及梨狀隱窩分泌物潴留情況。纖維內(nèi)鏡評(píng)估（FEES）多模態(tài)感覺(jué)刺激采用低頻（50Hz）脈沖電流刺激腕部正中神經(jīng)，每日2次，每次30分鐘，通過(guò)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)促進(jìn)皮層覺(jué)醒。正中神經(jīng)電刺激藥物促醒方案聯(lián)合使用多巴胺受體激動(dòng)劑（如溴隱亭2.5mgbid）和促醒胺類藥物（如莫達(dá)非尼100mgqd），監(jiān)測(cè)腦電圖δ波功率譜變化評(píng)估療效。每日進(jìn)行聽覺(jué)刺激（親屬錄音呼喚）、視覺(jué)刺激（閃爍LED光源追蹤）、觸覺(jué)刺激（冰棉簽劃擦掌心）各20分鐘，刺激強(qiáng)度以引發(fā)最小可觀察反應(yīng)為準(zhǔn)。早期促醒刺激技巧06查房質(zhì)量提升護(hù)理問(wèn)題分析路徑采用GCS評(píng)分、瞳孔反應(yīng)、肢體肌力分級(jí)等工具，系統(tǒng)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、腦干反射及運(yùn)動(dòng)功能，明確損傷程度及進(jìn)展趨勢(shì)。需重點(diǎn)關(guān)注延髓功能（如呼吸、心率）是否受累。根據(jù)損傷部位（中腦/腦橋/延髓）劃分高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥，如中腦損傷易引發(fā)瞳孔異常，延髓損傷可能導(dǎo)致呼吸驟停，需制定針對(duì)性監(jiān)測(cè)方案。聯(lián)合神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科，定期開展病例討論，綜合影像學(xué)、電生理檢查結(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)分層多學(xué)科協(xié)作機(jī)制查房記錄規(guī)范要點(diǎn)010203關(guān)鍵指標(biāo)動(dòng)態(tài)記錄每小時(shí)記錄生命體征（尤其呼吸頻率、血氧飽和度）、顱內(nèi)壓（如有監(jiān)測(cè)）、瞳孔變化及肢體活動(dòng)度，使用標(biāo)準(zhǔn)化表格確保數(shù)據(jù)連續(xù)性。護(hù)理措施執(zhí)行反饋詳細(xì)記錄吸痰、體位調(diào)整、藥物輸注等操作時(shí)間及效果，如“15:00翻身拍背后血氧由92%升至96%”，體現(xiàn)護(hù)理干預(yù)的時(shí)效性。異常事件溯源分析對(duì)突發(fā)呼吸抑制、心律失常等事件，需記錄發(fā)生前護(hù)理操作、患者體位及用藥情況，便于回溯原因并優(yōu)化流程。護(hù)理措施改進(jìn)