肺癌醫(yī)生教學(xué)查房課件第一章：肺癌概述與流行病學(xué)全球負(fù)擔(dān)肺癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，每年新發(fā)病例超過(guò)200萬(wàn)，死亡人數(shù)近180萬(wàn)中國(guó)現(xiàn)狀中國(guó)肺癌死亡率過(guò)去30年上升465%，已成為首位惡性腫瘤死因，每年新發(fā)病例約78萬(wàn)例危險(xiǎn)因素肺癌的分類組織學(xué)分類小細(xì)胞肺癌（SCLC）：約占所有肺癌的15-20%神經(jīng)內(nèi)分泌來(lái)源，生長(zhǎng)迅速早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)化療敏感與吸煙高度相關(guān)（>95%）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）：約占所有肺癌的80-85%包括腺癌（40%）、鱗狀細(xì)胞癌（25-30%）、大細(xì)胞癌（10-15%）生長(zhǎng)相對(duì)較慢，治療方案差異大分子分型關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)基因突變及融合：EGFR突變：亞裔非吸煙女性腺癌常見（40-50%）ALK融合：年輕患者中更常見（5-7%）ROS1融合：約1-2%肺腺癌KRAS突變：西方人群常見（25-30%）BRAF、MET、RET、NTRK等新興靶點(diǎn)肺部解剖與腫瘤分布解剖學(xué)特點(diǎn)右肺三葉：上、中、下葉左肺兩葉：上、下葉肺門：支氣管、血管和淋巴管進(jìn)出的部位淋巴引流：肺內(nèi)、肺門、縱隔、鎖骨上腫瘤分布特點(diǎn)中心型肺癌：主支氣管及肺門附近周圍型肺癌：肺野外周部位上葉肺癌在吸煙者中更常見肺癌的臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽（最常見癥狀，性質(zhì)變化）咯血（10-20%患者，少量血絲或中量鮮血）胸痛（持續(xù)性鈍痛或刺痛）呼吸困難（晚期或胸腔積液患者）氣促、喘息（支氣管阻塞）轉(zhuǎn)移癥狀腦轉(zhuǎn)移：頭痛、惡心、嘔吐、癲癇骨轉(zhuǎn)移：骨痛、病理性骨折肝轉(zhuǎn)移：黃疸、右上腹痛腎上腺轉(zhuǎn)移：常無(wú)癥狀旁癌綜合征高鈣血癥（PTHrP分泌）SIADH（抗利尿激素分泌異常）庫(kù)欣綜合征（ACTH分泌）杵狀指（肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病）肌無(wú)力綜合征（Lambert-Eaton）典型病例分享一例晚期NSCLC患者的臨床表現(xiàn)與診斷過(guò)程基本信息：張先生，62歲，退休工人，40包年吸煙史主訴：咳嗽3個(gè)月，咯血2周，右側(cè)胸痛1個(gè)月體格檢查：右肺呼吸音減弱，右側(cè)鎖骨上可觸及腫大淋巴結(jié)輔助檢查：胸部CT：右上肺6.5cm腫塊，縱隔淋巴結(jié)腫大PET-CT：原發(fā)灶及縱隔淋巴結(jié)FDG攝取增高，右腎上腺結(jié)節(jié)支氣管鏡：右上葉支氣管狹窄，活檢提示腺癌分子檢測(cè)：EGFR19外顯子缺失突變?cè)\斷：右上肺腺癌（cT3N2M1，IVA期），EGFR突變陽(yáng)性肺癌的診斷流程臨床評(píng)估病史采集（吸煙史、職業(yè)暴露、家族史）體格檢查（肺部聽診、鎖骨上淋巴結(jié)觸診）實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物）影像學(xué)檢查胸部X線：初篩工具，敏感性有限胸部CT：密度、大小、形態(tài)、位置評(píng)估PET-CT：全身轉(zhuǎn)移灶評(píng)估，SUV值判斷良惡性MRI：適用于評(píng)估胸壁、縱隔侵犯及腦轉(zhuǎn)移病理學(xué)診斷支氣管鏡檢查及活檢（中心型肺癌首選）經(jīng)皮肺穿刺活檢（周圍型肺癌）EBUS-TBNA（縱隔淋巴結(jié)評(píng)估）胸腔鏡手術(shù)活檢（診斷困難病例）分子病理學(xué)檢測(cè)NGS全基因組測(cè)序（靶向治療選擇）液體活檢（ctDNA檢測(cè)耐藥機(jī)制）肺癌分期的重要性TNM分期系統(tǒng)（IASLC第8版）肺癌分期是治療決策和預(yù)后評(píng)估的關(guān)鍵依據(jù)，采用國(guó)際通用的TNM分期系統(tǒng)（第8版于2017年更新）：早期（I-II期）：局限于肺內(nèi)，可手術(shù)切除局部晚期（III期）：侵犯胸壁或縱隔，或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚期（IV期）：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移五年生存率與分期關(guān)系：IA期：約92%IB期：約68%IIA期：約60%IIB期：約53%IIIA期：約36%IIIB期：約26%IV期：約10%以下肺癌TNM分期詳解T（原發(fā)腫瘤）Tx：無(wú)法評(píng)估T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌T1：≤3cm，無(wú)胸膜侵犯T2：>3cm但≤5cmT3：>5cm但≤7cm，或侵犯胸壁、膈肌等T4：>7cm，或侵犯縱隔、心臟、大血管等N（區(qū)域淋巴結(jié)）Nx：無(wú)法評(píng)估N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：對(duì)側(cè)縱隔、肺門或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a：對(duì)側(cè)肺結(jié)節(jié)、胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸腔積液M1b：?jiǎn)蝹€(gè)器官的單處遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1c：多個(gè)器官的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或多處轉(zhuǎn)移臨床分期TNM組合治療策略I期T1-2aN0M0手術(shù)為主，高危因素輔助化療II期T2b-3N0M0,T1-2N1M0手術(shù)+輔助化療，必要時(shí)放療III期T3-4N1-2M0,T1-4N3M0同步放化療±免疫治療，部分可手術(shù)IV期任何T任何NM1a-cTNM分期示意圖與淋巴結(jié)分布淋巴結(jié)站點(diǎn)分布N1區(qū)（1-14號(hào)站）：肺內(nèi)、肺門、支氣管周圍淋巴結(jié)N2區(qū)（2-9號(hào)站）：同側(cè)縱隔和隆突下淋巴結(jié)N3區(qū)：對(duì)側(cè)縱隔、肺門和鎖骨上淋巴結(jié)臨床評(píng)估要點(diǎn)精確的TNM分期需要綜合：高質(zhì)量胸部CT（增強(qiáng)）PET-CT全身評(píng)估可疑區(qū)域的病理學(xué)確認(rèn)肺癌篩查現(xiàn)狀與指南篩查效益美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)(NLST)：低劑量CT篩查可降低肺癌死亡率20%NELSON研究：男性肺癌死亡率降低24%，女性可達(dá)33-59%早期發(fā)現(xiàn)率提高至70%以上高危人群定義年齡55-80歲（中國(guó)推薦50-74歲）吸煙史≥30包年現(xiàn)在吸煙或戒煙時(shí)間<15年有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等）有肺癌家族史有慢性肺部疾病史篩查流程年度低劑量CT掃描（輻射劑量<1.5mSv）結(jié)節(jié)評(píng)估遵循Lung-RADS標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)篩查至少15年或直到不適合接受治療肺癌治療總覽早期肺癌主要策略：以手術(shù)切除為主I期：手術(shù)切除，高危因素考慮輔助化療II期：手術(shù)+輔助化療（4個(gè)周期鉑類雙藥）替代治療：不能手術(shù)：立體定向放療(SBRT)邊緣切緣陽(yáng)性：術(shù)后放療5年生存率：60-90%局部晚期肺癌主要策略：多學(xué)科綜合治療部分可切除IIIA：手術(shù)+新輔助/輔助治療不可切除III期：同步放化療鞏固免疫治療：PD-L1抑制劑(Durvalumab)特殊情況：胸壁侵犯：擴(kuò)大切除Pancoast瘤：新輔助放化療+手術(shù)5年生存率：15-35%晚期肺癌主要策略：系統(tǒng)治療為主靶向治療：EGFR/ALK/ROS1等基因變異免疫治療：PD-L1表達(dá)≥50%免疫+化療：PD-L1表達(dá)<50%化療：無(wú)驅(qū)動(dòng)基因或免疫標(biāo)志物局部治療：寡轉(zhuǎn)移：局部消融或放療腦轉(zhuǎn)移：立體定向放療手術(shù)治療策略標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式肺葉切除+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃：早期NSCLC的金標(biāo)準(zhǔn)治療右側(cè)：清掃2、4、7、8、9、10、11站淋巴結(jié)左側(cè)：清掃5、6、7、8、9、10、11站淋巴結(jié)切緣要求：>2cm或等于腫瘤直徑擴(kuò)大術(shù)式適用于局部侵犯性病變：袖式肺葉切除：保留健康肺組織雙肺葉切除：跨葉生長(zhǎng)腫瘤全肺切除：廣泛侵犯支氣管樹擴(kuò)大切除：侵犯胸壁、膈肌、心包等亞肺葉切除適用于特定人群：楔形切除：淺表小結(jié)節(jié)，肺功能差肺段切除：≤2cmGGO，肺功能受限解剖學(xué)肺段切除：保留肺功能同時(shí)獲得足夠切緣局限于高選擇人群：肺功能差，年齡大微創(chuàng)手術(shù)VATS（胸腔鏡）/RATS（機(jī)器人）：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，疼痛少單孔、雙孔、三孔等術(shù)式與開胸手術(shù)腫瘤學(xué)結(jié)局相當(dāng)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，技術(shù)要求高放射治療進(jìn)展立體定向放射治療（SBRT）在早期不能手術(shù)NSCLC的應(yīng)用：適應(yīng)癥：T1-2N0M0，醫(yī)學(xué)不能耐受手術(shù)技術(shù)特點(diǎn)：高精度、大分割、少次數(shù)常用劑量：50-60Gy/3-5次局部控制率：>90%，可達(dá)手術(shù)切除水平主要毒性：放射性肺炎、胸壁疼痛禁忌癥：中心型腫瘤、腫瘤>5cmSBRT對(duì)寡轉(zhuǎn)移灶的應(yīng)用：腦轉(zhuǎn)移：?jiǎn)伟l(fā)或少數(shù)（1-3個(gè)）腎上腺轉(zhuǎn)移：延長(zhǎng)生存期骨轉(zhuǎn)移：緩解疼痛，預(yù)防骨相關(guān)事件局部晚期NSCLC放療策略同步放化療標(biāo)準(zhǔn)方案：劑量：60-66Gy/30-33次與化療同步進(jìn)行，增強(qiáng)療效PACIFIC研究：放化療后PD-L1抑制劑鞏固最新技術(shù)進(jìn)展：調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）：提高適形度圖像引導(dǎo)放療（IGRT）：精確定位質(zhì)子/重離子治療：減少正常組織劑量化療方案與藥物選擇基本原則鉑類雙藥方案為基礎(chǔ)：順鉑/卡鉑+第三代化療藥物療程通常為4-6個(gè)周期輔助治療4周期，姑息治療4-6周期療效平臺(tái)期后停藥或維持治療NSCLC首選方案組織學(xué)指導(dǎo)的化療選擇：非鱗癌優(yōu)選培美曲塞+鉑類鱗癌可選紫杉醇/多西他賽+鉑類白蛋白結(jié)合型紫杉醇降低神經(jīng)毒性吉西他濱聯(lián)合鉑類：療效確切SCLC化療方案依托泊苷聯(lián)合鉑類為標(biāo)準(zhǔn)：局限期：同步放化療，EP方案廣泛期：EP/EC方案，聯(lián)合免疫治療二線：伊立替康、拓?fù)涮婵殿A(yù)防性全腦放療：完全緩解后考慮不良反應(yīng)管理骨髓抑制：G-CSF支持，預(yù)防性抗生素惡心嘔吐：5-HT3拮抗劑，NK1拮抗劑神經(jīng)毒性：維生素B6，谷氨酰胺腎毒性：水化，避免腎毒性藥物客觀緩解率(%)靶向治療EGFR突變陽(yáng)性約占中國(guó)肺腺癌患者的40-50%，常見于女性、不吸煙患者：一代TKI：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼二代TKI：阿法替尼、達(dá)克替尼三代TKI：奧希替尼（對(duì)T790M耐藥突變有效）常見耐藥機(jī)制：T790M突變(50-60%)、MET擴(kuò)增、HER2擴(kuò)增一線PFS：9-14個(gè)月（一/二代），18-19個(gè)月（三代）ALK融合陽(yáng)性約占NSCLC的5-7%，多見于年輕、不吸煙患者：一代TKI：克唑替尼二代TKI：色瑞替尼、阿來(lái)替尼、恩沙替尼三代TKI：勞拉替尼、布睿替尼一線PFS：10-12個(gè)月（一代），25-34個(gè)月（二代）CNS穿透性：二/三代優(yōu)于一代其他靶點(diǎn)ROS1融合(1-2%)：克唑替尼、恩曲替尼BRAFV600E(1-2%)：達(dá)拉非尼+曲美替尼MET14號(hào)外顯子跳躍(3-4%)：卡馬替尼、特泊替尼NTRK融合(＜1%)：拉羅替尼、恩曲替尼RET融合(1-2%)：普拉替尼、塞爾帕替尼HER2突變(2-4%)：普拉替尼、圖卡替尼免疫治療PD-1/PD-L1抑制劑可用藥物：PD-1抑制劑：帕博利珠單抗、納武利尤單抗、替雷利珠單抗、信迪利單抗PD-L1抑制劑：阿替利珠單抗、度伐利尤單抗適應(yīng)癥：晚期NSCLC一線治療（PD-L1≥50%）與化療聯(lián)用（PD-L1＜50%）局部晚期不可切除NSCLC鞏固治療聯(lián)合治療策略免疫+化療：提高緩解率（40-60%）適用于無(wú)驅(qū)動(dòng)基因突變患者可考慮培美曲塞維持治療免疫+抗VEGF：貝伐珠單抗+免疫+化療改善免疫微環(huán)境雙免疫（CTLA-4+PD-1）：伊匹木單抗+納武利尤單抗不良反應(yīng)管理免疫相關(guān)不良反應(yīng)(irAE)：肺炎（3-5%）：胸部CT監(jiān)測(cè)，糖皮質(zhì)激素結(jié)腸炎（1-3%）：腹瀉，類固醇治療肝炎（5-10%）：肝功能監(jiān)測(cè)，停藥內(nèi)分泌疾?。?-10%）：甲狀腺功能異常皮疹（15-20%）：外用類固醇，抗組胺藥嚴(yán)重irAE需停藥并使用免疫抑制劑典型病例分析：EGFR突變陽(yáng)性肺腺癌患者的治療路徑患者信息劉女士，56歲，從不吸煙主訴：咳嗽3個(gè)月，體檢發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)影像學(xué)：右下肺2.5cm結(jié)節(jié)，右肺門及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，左肺多發(fā)結(jié)節(jié)病理：經(jīng)皮肺穿刺活檢示腺癌分子檢測(cè)：EGFR19外顯子缺失突變?cè)\斷：右肺腺癌（cT1cN2M1a，IVA期），EGFR突變陽(yáng)性治療過(guò)程1初始治療選擇奧希替尼150mgqd一線治療選擇理由：FLAURA研究顯示奧希替尼PFS優(yōu)于一代TKI2一個(gè)月評(píng)估癥狀明顯改善，原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶縮小>50%不良反應(yīng)：輕度皮疹、腹瀉，無(wú)需調(diào)整劑量318個(gè)月后影像學(xué)提示原發(fā)灶增大，新發(fā)肝轉(zhuǎn)移液體活檢：檢出C797S突變方案調(diào)整：奧希替尼+化療（培美曲塞+卡鉑）4目前狀態(tài)疾病穩(wěn)定，ECOGPS1分持續(xù)隨訪監(jiān)測(cè)肺癌的并發(fā)癥與支持治療1腫瘤相關(guān)癥狀控制疼痛管理：WHO三階梯原則，阿片類藥物呼吸困難：氧療，支氣管擴(kuò)張劑，支架置入咯血：支氣管動(dòng)脈栓塞，內(nèi)鏡介入，止血藥物惡性胸腔積液：胸腔穿刺，胸腔引流管，胸膜固定上腔靜脈綜合征：支架，放療，糖皮質(zhì)激素2營(yíng)養(yǎng)與康復(fù)支持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：NRS2002、PG-SGA量表營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：高蛋白、高能量、免疫營(yíng)養(yǎng)素康復(fù)訓(xùn)練：呼吸功能鍛煉，肺康復(fù)心理支持：焦慮抑郁篩查，心理咨詢中醫(yī)輔助治療：提高生活質(zhì)量，減輕癥狀3治療相關(guān)不良反應(yīng)化療相關(guān)：惡心嘔吐（5-HT3拮抗劑）、骨髓抑制（G-CSF）放療相關(guān)：放射性肺炎（類固醇）、食管炎（保護(hù)劑）靶向藥相關(guān)：皮疹（抗生素軟膏）、腹瀉（洛哌丁胺）免疫治療相關(guān)：自身免疫相關(guān)不良反應(yīng)（糖皮質(zhì)激素）肺癌患者的隨訪與復(fù)發(fā)管理隨訪方案隨訪時(shí)間點(diǎn)檢查項(xiàng)目目的術(shù)后1-2年胸部CT每3-6個(gè)月，腫瘤標(biāo)志物早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)術(shù)后3-5年胸部CT每6個(gè)月，腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測(cè)晚期復(fù)發(fā)術(shù)后5年后胸部CT每年，腫瘤標(biāo)志物長(zhǎng)期隨訪靶向/免疫治療期間胸部CT每6-12周，必要時(shí)全身評(píng)估療效評(píng)估與調(diào)整復(fù)發(fā)類型及處理策略局部復(fù)發(fā)：考慮再次手術(shù)、放療或消融治療區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)：放療、化療或聯(lián)合治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：系統(tǒng)治療（化療、靶向、免疫）孤立性轉(zhuǎn)移：局部治療（手術(shù)、放療）+系統(tǒng)治療二線及后續(xù)治療靶向治療后進(jìn)展：獲得耐藥突變：更換對(duì)應(yīng)TKI慢速進(jìn)展：繼續(xù)原TKI±局部治療快速進(jìn)展：轉(zhuǎn)化療或免疫治療化療后進(jìn)展：多西他賽、培美曲塞二線免疫檢查點(diǎn)抑制劑免疫治療后進(jìn)展：偽進(jìn)展評(píng)估（iRECIST）化療或臨床試驗(yàn)肺癌臨床研究與未來(lái)方向新型靶向藥物針對(duì)耐藥機(jī)制的新一代藥物：第四代EGFR-TKI：針對(duì)C797S突變RAS通路抑制劑：KRASG12C抑制劑索托拉西布MET抑制劑：對(duì)MET擴(kuò)增引起的耐藥抗體偶聯(lián)藥物(ADC)：HER2、TROP2免疫組合療法提高免疫治療有效率：雙免疫檢查點(diǎn)抑制：PD-1/PD-L1+CTLA-4新型免疫靶點(diǎn)：LAG-3、TIM-3、TIGIT免疫+靶向：針對(duì)驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者個(gè)體化新抗原疫苗：mRNA技術(shù)應(yīng)用早期診斷技術(shù)液體活檢技術(shù)進(jìn)展：循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測(cè)循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）分析外泌體microRNA標(biāo)志物多組學(xué)整合分析提高敏感性人工智能輔助影像診斷醫(yī)學(xué)影像在肺癌診療中的角色CT檢查常規(guī)胸部CT：結(jié)節(jié)密度：實(shí)性、部分實(shí)性、磨玻璃邊緣：毛刺、分葉、胸膜凹陷內(nèi)部：空泡、空洞、鈣化大?。洪L(zhǎng)徑、短徑、體積增強(qiáng)CT價(jià)值：評(píng)估血管侵犯鑒別腫瘤與肺不張淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估高分辨CT（HRCT）：微小結(jié)節(jié)檢出早期肺間質(zhì)改變PET-CT臨床價(jià)值：原發(fā)灶SUV評(píng)估（>2.5可疑惡性）全身分期一站式檢查隱匿轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)治療效果評(píng)估局限性：對(duì)小于1cm結(jié)節(jié)敏感性低腦轉(zhuǎn)移檢出率低炎癥性病變假陽(yáng)性低代謝腫瘤（如BAC）假陰性影像引導(dǎo)技術(shù)CT引導(dǎo)下穿刺活檢：周圍型肺結(jié)節(jié)首選并發(fā)癥：氣胸（15-30%）出血（5-10%）影像學(xué)療效評(píng)估：RECIST1.1：實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)iRECIST：免疫治療療效評(píng)價(jià)體積測(cè)量：比直徑更準(zhǔn)確人工智能輔助：結(jié)節(jié)檢出敏感性提高良惡性預(yù)測(cè)模型預(yù)后評(píng)估輔助支氣管鏡及介入技術(shù)常規(guī)支氣管鏡適應(yīng)癥：中心型肺癌活檢支氣管內(nèi)病變可視化檢查聲帶以下氣道評(píng)估采樣方式：鉗夾活檢（敏感性70-80%）刷檢細(xì)胞學(xué)（敏感性50-60%）支氣管肺泡灌洗（BAL）熒光支氣管鏡工作原理：自熒光支氣管鏡（AFB）窄帶成像（NBI）增強(qiáng)血管顯示臨床價(jià)值：早期病變檢出率提高1.5-2倍原位癌和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變檢出手術(shù)范圍界定輔助EBUS-TBNA超聲支氣管鏡引導(dǎo)下針吸活檢：縱隔淋巴結(jié)實(shí)時(shí)引導(dǎo)活檢替代縱隔鏡，微創(chuàng)N分期敏感性89%，特異性100%可評(píng)估2、4、7、10、11站淋巴結(jié)治療性介入技術(shù)激光治療：氣道內(nèi)腫瘤切除氬氣等離子體凝固（APC）：止血冷凍治療：腫瘤減滅和活檢氣道支架：解除氣道阻塞熱支氣管腔內(nèi)熱療（TBT）氣道內(nèi)近距離放療肺癌患者生活質(zhì)量提升策略康復(fù)鍛煉與呼吸訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練：增強(qiáng)橫膈肌和輔助呼吸肌力量縮唇呼吸法：改善氣體交換，減輕呼吸困難胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練：增加肺活量有氧運(yùn)動(dòng)：循序漸進(jìn)，每周150分鐘中等強(qiáng)度阻抗訓(xùn)練：維持肌肉質(zhì)量，防止惡病質(zhì)社會(huì)支持與患者教育患者支持團(tuán)體：同伴支持，經(jīng)驗(yàn)分享心理干預(yù)：認(rèn)知行為療法，正念減壓家庭照護(hù)者培訓(xùn)：基本醫(yī)療知識(shí)，應(yīng)急處理疾病認(rèn)知教育：治療期望，復(fù)發(fā)征兆識(shí)別社會(huì)資源鏈接：醫(yī)保政策，慈善援助臨終關(guān)懷與姑息治療姑息治療原則（應(yīng)盡早介入）：癥狀控制：疼痛，呼吸困難，惡心功能維持：日常生活能力保持心理支持：應(yīng)對(duì)恐懼，焦慮和抑郁生命終末期決策：預(yù)立醫(yī)療指示綜合干預(yù)措施有效提高肺癌患者FACT-L評(píng)分（功能性評(píng)估癌癥治療-肺癌量表），特別是在身體功能和情緒狀態(tài)方面。肺癌防控與健康宣教戒煙干預(yù)吸煙是肺癌首要可預(yù)防因素：戒煙后5年內(nèi)肺癌風(fēng)險(xiǎn)降低30-50%戒煙15年后風(fēng)險(xiǎn)降至非吸煙者的1.5-2倍5A原則：詢問(wèn)、建議、評(píng)估、幫助、安排藥物輔助：尼古丁替代療法，伐尼克蘭行為干預(yù)：認(rèn)知行為療法，動(dòng)機(jī)訪談環(huán)境與職業(yè)防護(hù)減少有害暴露：室內(nèi)空氣污染：改善通風(fēng)，避免被動(dòng)吸煙氡氣檢測(cè)：地下室和一層住宅職業(yè)防護(hù)：石棉、砷、鉻等致癌物防護(hù)空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)：重污染天氣減少戶外活動(dòng)防護(hù)設(shè)備：職業(yè)暴露工人佩戴合格口罩早期癥狀識(shí)別高危人群警示癥狀：持續(xù)咳嗽超過(guò)3周，或性質(zhì)變化反復(fù)肺部感染或肺炎咯血（即使少量）持續(xù)性胸痛，尤其與呼吸相關(guān)原因不明的體重減輕、乏力、食欲不振55歲以上吸煙者出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)及時(shí)就診醫(yī)生查房實(shí)用技巧高效組織肺癌病例討論病例準(zhǔn)備：查房前回顧影像、病理和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果結(jié)構(gòu)化匯報(bào)：簡(jiǎn)明扼要，突出關(guān)鍵點(diǎn)演示病歷摘要模板：基本信息：年齡、性別、職業(yè)、吸煙史現(xiàn)病史：癥狀、持續(xù)時(shí)間、治療反應(yīng)既往史：合并疾病、藥物過(guò)敏關(guān)鍵檢查：影像、病理、分子標(biāo)志物治療方案與反應(yīng)問(wèn)題導(dǎo)向：針對(duì)具體診療困難點(diǎn)討論時(shí)間控制：每例10-15分鐘，留出討論時(shí)間多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式MDT（多學(xué)科討論）成員組成：胸外科醫(yī)師：手術(shù)適應(yīng)癥評(píng)估腫瘤內(nèi)科醫(yī)師：系統(tǒng)治療方案放療科醫(yī)師：放療時(shí)機(jī)與計(jì)劃呼吸科醫(yī)師：肺功能評(píng)估影像科醫(yī)師：影像學(xué)解讀病理科醫(yī)師：組織學(xué)與分子診斷營(yíng)養(yǎng)師與康復(fù)師：支持治療查房中常見問(wèn)題及解答常見問(wèn)題處理建議不典型影像表現(xiàn)如何評(píng)估結(jié)合臨床特征，必要時(shí)PET-CT，低閾值進(jìn)行組織學(xué)確認(rèn)活檢陰性但高度懷疑重復(fù)活檢，考慮不同取材方法或部位，MDT討論分子檢測(cè)結(jié)果矛盾評(píng)估樣本質(zhì)量，重復(fù)檢測(cè)，可考慮液體活檢互補(bǔ)患者對(duì)治療期望不切實(shí)際坦誠(chéng)溝通，明確目標(biāo)，提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)互動(dòng)環(huán)節(jié)：肺癌診療疑難問(wèn)題討論案例討論問(wèn)題EGFR突變陽(yáng)性患者在一線TKI治療10個(gè)月后出現(xiàn)孤立性腦轉(zhuǎn)移，其他病灶仍控制良好，如何處理？局部晚期（T3N2）肺鱗癌患者，ECOGPS2分，伴有嚴(yán)重COPD，治療方案如何選擇？70歲老年晚期NSCLC患者，無(wú)驅(qū)動(dòng)基因突變，PD-L1表達(dá)50%，合并自身免疫性疾病，一線治療如何選擇？SCLC患者在EP方案4周期后達(dá)到PR，但3個(gè)月后即進(jìn)展，二線治療應(yīng)如何選擇？ALK陽(yáng)性患者在阿來(lái)替尼治療中出現(xiàn)CNS進(jìn)展但其他部位仍控制良好，下一步治療方案？思考方向治療耐藥機(jī)制分析特殊人群（老年、合并癥）治療考量局部進(jìn)展與