動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理演講人：日期:目錄CATALOGUE02.護(hù)理前準(zhǔn)備04.并發(fā)癥預(yù)防05.監(jiān)測與評估01.03.日常護(hù)理步驟06.患者教育概述與定義概述與定義01PART動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是通過外科手術(shù)將動脈與靜脈直接吻合形成的血管通路，其特點(diǎn)是動脈血直接流入靜脈，使靜脈血管壁增厚、管腔擴(kuò)張，從而為血液透析提供充足的血流量。內(nèi)瘺基本概念定義與結(jié)構(gòu)內(nèi)瘺建立后，動脈高壓血流沖擊靜脈，導(dǎo)致靜脈血管發(fā)生適應(yīng)性重塑，包括血管壁中層平滑肌增生和膠原沉積，最終形成可耐受反復(fù)穿刺的“成熟化”血管。血流動力學(xué)變化主要服務(wù)于終末期腎病患者，為長期血液透析提供穩(wěn)定、高效且并發(fā)癥少的血管通路，是透析治療的“生命線”。功能目標(biāo)適應(yīng)癥與優(yōu)勢適應(yīng)癥人群適用于慢性腎臟病5期（GFR<15ml/min）或需長期維持性血液透析的患者，尤其推薦預(yù)期透析時間超過6個月的病例。經(jīng)濟(jì)性分析雖然手術(shù)建立成本較高，但長期維護(hù)費(fèi)用顯著低于導(dǎo)管，可減少住院次數(shù)和抗生素使用，整體醫(yī)療成本降低30-50%。臨床優(yōu)勢相比中心靜脈導(dǎo)管，內(nèi)瘺具有感染率低（<1%vs10-20%）、血栓形成風(fēng)險小、血流量穩(wěn)定（通常達(dá)300-500ml/min）以及使用壽命長（5年通暢率可達(dá)60%）等顯著優(yōu)點(diǎn)。常見類型介紹橈動脈-頭靜脈瘺（Brescia-Cimino瘺）01最經(jīng)典的原位內(nèi)瘺，位于前臂遠(yuǎn)端，手術(shù)成功率高（>90%），但需要6-8周成熟期，適合血管條件良好的患者。肱動脈-貴要靜脈瘺02適用于頭靜脈發(fā)育不良者，血流量較大（常>600ml/min），但存在竊血綜合征風(fēng)險，需嚴(yán)格術(shù)前血管評估。人工血管搭橋內(nèi)瘺（AVG）03采用PTFE材料搭建的橋接血管，2周即可使用，但5年通暢率僅30-40%，且易發(fā)感染和假性動脈瘤。肘部高位內(nèi)瘺04包括肱動脈-頭靜脈/貴要靜脈吻合，作為二次手術(shù)選擇，需注意監(jiān)測心功能因高流量可能加重心臟負(fù)荷。護(hù)理前準(zhǔn)備02PART患者評估要點(diǎn)血管條件評估通過觸診和超聲檢查評估患者目標(biāo)血管的直徑、彈性及血流狀態(tài)，確保血管具備建立內(nèi)瘺的解剖學(xué)基礎(chǔ)。01凝血功能篩查檢測患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及血小板計數(shù)，排除高凝或低凝狀態(tài)導(dǎo)致的術(shù)中術(shù)后風(fēng)險。全身狀況分析評估患者心功能、血壓及是否存在感染灶，避免因基礎(chǔ)疾病影響內(nèi)瘺成熟或增加并發(fā)癥概率。心理狀態(tài)干預(yù)向患者詳細(xì)解釋手術(shù)流程及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，緩解焦慮情緒，提高治療依從性。020304設(shè)備材料準(zhǔn)備手術(shù)器械包包括顯微血管鉗、持針器、隧道器及專用縫合線（如聚丙烯縫線），確保器械無菌且功能完好。準(zhǔn)備多普勒超聲儀或血管造影機(jī)，用于實時監(jiān)測血管吻合效果及血流動力學(xué)變化。備齊無菌敷料、彈力繃帶、止血帶及抗凝藥物（如低分子肝素），以應(yīng)對術(shù)后出血或血栓風(fēng)險。配備腎上腺素、阿托品等急救藥品，預(yù)防術(shù)中可能出現(xiàn)的血管迷走神經(jīng)反射或過敏反應(yīng)。術(shù)中監(jiān)測設(shè)備術(shù)后護(hù)理耗材急救藥品預(yù)案環(huán)境消毒標(biāo)準(zhǔn)采用層流凈化系統(tǒng)控制空氣菌落數(shù)，確保手術(shù)區(qū)域達(dá)到百級潔凈標(biāo)準(zhǔn)，降低感染風(fēng)險。手術(shù)室空氣凈化使用含氯消毒劑或過氧化氫噴霧對手術(shù)臺、器械車及監(jiān)護(hù)設(shè)備進(jìn)行無死角擦拭，作用時間不少于10分鐘。嚴(yán)格區(qū)分感染性廢物（如帶血紗布）與銳器廢物，使用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋密封轉(zhuǎn)運(yùn)。物體表面消毒以碘伏或氯己定-酒精溶液進(jìn)行三步消毒法（中心向外螺旋式），范圍需超過擬切口15cm以上。術(shù)野皮膚處理01020403廢棄物分類管理日常護(hù)理步驟03PART清潔消毒方法規(guī)范洗手與消毒操作護(hù)理前需嚴(yán)格遵循七步洗手法，使用含氯消毒劑或酒精棉片徹底清潔雙手，避免交叉感染。穿刺前后消毒流程穿刺前用碘伏或酒精以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式向外消毒，直徑至少10cm，穿刺后覆蓋無菌敷料并定期更換。瘺管周圍皮膚處理每日用溫水和中性肥皂輕柔清洗瘺管周圍皮膚，避免用力摩擦，沖洗后以無菌紗布擦干并涂抹皮膚保護(hù)劑。通過指尖輕觸瘺管近心端，感受持續(xù)性震顫強(qiáng)弱，震顫減弱可能提示血流不足或血栓形成，需及時就醫(yī)。震顫感評估使用聽診器在瘺管上方聽取吹風(fēng)樣雜音，雜音消失或變?yōu)楦哒{(diào)音可能預(yù)示狹窄或閉塞，需進(jìn)一步檢查。血管雜音聽診對比瘺側(cè)與非瘺側(cè)肢體溫度，異常發(fā)涼或腫脹需警惕感染或血流障礙，同時檢查皮膚彈性判斷水腫程度。皮膚溫度與彈性監(jiān)測觸摸聽診技巧穿刺點(diǎn)處理壓迫止血規(guī)范拔針后以無菌紗布垂直按壓穿刺點(diǎn)10-15分鐘，避免揉搓或過早松手，防止血腫形成。滲血與血腫管理優(yōu)先使用透氣防水敷料，每24-48小時更換一次，若敷料污染或潮濕需立即更換，更換時觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫滲液。若出現(xiàn)滲血，延長壓迫時間并抬高肢體；血腫形成初期可冰敷減輕腫脹，后期熱敷促進(jìn)吸收。敷料選擇與更換并發(fā)癥預(yù)防04PART感染預(yù)防措施嚴(yán)格無菌操作所有接觸內(nèi)瘺的操作必須遵循無菌原則，包括穿刺前消毒、使用無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，避免細(xì)菌侵入導(dǎo)致局部或全身感染。定期清潔與觀察指導(dǎo)患者保持內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔干燥，每日檢查穿刺部位有無紅腫、滲液或疼痛，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)處理。避免污染風(fēng)險患者應(yīng)避免在透析后立即洗澡或游泳，防止污水污染穿刺點(diǎn)，同時避免抓撓或碰撞內(nèi)瘺部位。合理使用抗生素對于高風(fēng)險患者（如免疫功能低下者），可遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥以避免耐藥性。血栓形成干預(yù)對于高凝狀態(tài)患者，可遵醫(yī)囑使用抗凝藥物（如低分子肝素），但需監(jiān)測凝血功能以防出血并發(fā)癥。抗凝治療管理避免壓迫與低血壓功能鍛煉與按摩定期評估內(nèi)瘺血流情況，通過聽診雜音、觸診震顫及超聲檢查，早期發(fā)現(xiàn)血流減慢或血栓形成跡象。指導(dǎo)患者避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓（如測血壓、提重物），透析過程中控制超濾速度，防止低血壓導(dǎo)致血流淤滯。鼓勵患者進(jìn)行握力球鍛煉以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，必要時由專業(yè)人員指導(dǎo)進(jìn)行輕柔按摩以改善局部血液循環(huán)。血流動力學(xué)監(jiān)測早期腫脹可局部冷敷以減少滲出，嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑使用消腫藥物（如七葉皂苷鈉）或利尿劑。冷敷與藥物干預(yù)腫脹可能提示中心靜脈狹窄或回流障礙，需通過影像學(xué)檢查明確病因，必要時行球囊擴(kuò)張或手術(shù)修復(fù)。評估血管通路功能01020304急性期腫脹可通過抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，減輕組織壓力，同時避免長時間下垂加重癥狀。抬高肢體緩解水腫慢性腫脹患者可穿戴彈性袖套或使用間歇?dú)鈮褐委?，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練改善淋巴回流功能。壓力治療與康復(fù)腫脹處理原則監(jiān)測與評估05PART功能監(jiān)測技術(shù)聽診與觸診檢查通過聽診器評估內(nèi)瘺血流雜音（如連續(xù)性、音量），結(jié)合觸診檢查震顫強(qiáng)度及范圍，判斷血管通路是否通暢。需注意雜音減弱或消失可能提示狹窄或血栓形成。超聲多普勒檢查采用高頻超聲評估內(nèi)瘺血管直徑、血流速度及阻力指數(shù)，精準(zhǔn)識別狹窄、血栓或動脈瘤等結(jié)構(gòu)性異常，為早期干預(yù)提供影像學(xué)依據(jù)。動態(tài)壓力監(jiān)測通過穿刺針連接壓力傳感器，實時監(jiān)測透析時動脈端及靜脈端壓力變化，異常升高可能提示靜脈狹窄，壓力驟降需警惕血栓風(fēng)險。異常跡象識別皮膚溫度與顏色變化瘺側(cè)肢體遠(yuǎn)端皮膚發(fā)涼、蒼白或發(fā)紺，提示竊血綜合征或遠(yuǎn)端缺血，需評估血管側(cè)支循環(huán)及調(diào)整穿刺策略。03透析時血流量不足、靜脈壓持續(xù)升高或頻繁凝血，可能由血管狹窄、血栓或穿刺技術(shù)不當(dāng)引起，需結(jié)合影像學(xué)進(jìn)一步診斷。02血流動力學(xué)異常局部腫脹與疼痛內(nèi)瘺肢體出現(xiàn)持續(xù)性腫脹、發(fā)紅或搏動性疼痛，可能提示感染、靜脈高壓或動脈瘤形成，需立即排查病因并處理。01定期評估頻率特殊人群強(qiáng)化監(jiān)測糖尿病、高血壓或既往血栓史患者需縮短評估間隔至每2周一次，重點(diǎn)關(guān)注血管內(nèi)膜增生及血流動力學(xué)穩(wěn)定性。透析間期常規(guī)監(jiān)測每次透析前通過物理檢查（聽診、觸診）篩查異常，每月結(jié)合超聲或血流量測定進(jìn)行量化評估，建立動態(tài)隨訪檔案。術(shù)后早期評估內(nèi)瘺成形后需在短期內(nèi)（如1周內(nèi)）進(jìn)行首次功能評估，確認(rèn)吻合口通暢性及血流方向，排除早期血栓或技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥?；颊呓逃?6PART自我檢查指導(dǎo)觸診震顫與聽診雜音每日檢查內(nèi)瘺部位是否有震顫感或血管雜音，若震顫減弱或消失，可能提示內(nèi)瘺狹窄或血栓形成，需立即就醫(yī)。觀察皮膚與腫脹情況注意內(nèi)瘺周圍皮膚是否發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛或出現(xiàn)異常腫脹，這些癥狀可能提示感染或靜脈高壓，需及時處理。監(jiān)測血流通暢性通過輕壓內(nèi)瘺遠(yuǎn)端觀察靜脈回血速度，若回血緩慢或停止，可能為血流受阻，需聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員評估。緊急應(yīng)對策略010203出血處理若內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)或周圍出現(xiàn)出血，應(yīng)立即用無菌紗布加壓止血，并抬高肢體至心臟水平以上，同時聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊。血栓形成征兆如發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫消失、局部疼痛或肢體發(fā)涼，需避免劇烈活動，盡快就醫(yī)進(jìn)行超聲檢查或溶栓治療。感染防控措施若出現(xiàn)發(fā)熱、局部化膿或膿性分泌物，需嚴(yán)格消毒并遵醫(yī)囑使用