內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)護(hù)理演講人：日期:06護(hù)理評估與出院指導(dǎo)目錄01概述02術(shù)前準(zhǔn)備03術(shù)中護(hù)理04術(shù)后護(hù)理05并發(fā)癥管理01概述定義與適應(yīng)癥定義內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）是一種通過內(nèi)鏡將引流管經(jīng)鼻腔置入膽道，用于膽汁外引流的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，屬于膽道減壓的臨時(shí)性治療手段。急性化膿性梗阻性膽管炎適用于因膽道梗阻合并感染的緊急減壓，可迅速降低膽道壓力、控制膿毒血癥。ERCP術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防用于ERCP取石或碎石術(shù)后預(yù)防結(jié)石殘留嵌頓、膽管炎或胰腺炎的發(fā)生。急性膽源性胰腺炎通過引流膽汁減少胰管壓力，緩解胰腺炎癥反應(yīng)，尤其適用于合并膽總管結(jié)石的患者。膽道減壓通過外引流降低膽管內(nèi)壓力，改善膽汁淤積，避免膽道穿孔或肝功能進(jìn)一步損傷。感染控制引流膿性膽汁可減少細(xì)菌及內(nèi)毒素吸收，有效控制膽源性敗血癥。診斷價(jià)值引流膽汁可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)及細(xì)胞學(xué)檢查，為后續(xù)治療提供依據(jù)。過渡性治療為后續(xù)確定性手術(shù)（如膽總管探查或膽腸吻合術(shù)）創(chuàng)造條件，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目的與重要性操作基本原理內(nèi)鏡引導(dǎo)技術(shù)通過十二指腸鏡逆行插管至膽總管，在X線透視下確認(rèn)導(dǎo)管位置，確保引流管頭端越過梗阻部位。01020304鼻膽管固定原理引流管經(jīng)鼻腔引出后，采用體外固定裝置（如膠布或固定器）防止滑脫，同時(shí)避免對鼻黏膜的壓迫性損傷。重力引流機(jī)制依賴膽汁自身重力及膽道壓力差實(shí)現(xiàn)持續(xù)引流，需保持引流袋低于膽道水平以促進(jìn)引流效率。多學(xué)科協(xié)作需內(nèi)鏡醫(yī)師、麻醉團(tuán)隊(duì)及護(hù)理人員配合，嚴(yán)格無菌操作以減少導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。02術(shù)前準(zhǔn)備全面病史采集重點(diǎn)評估患者肝膽系統(tǒng)疾病史（如膽管炎、膽石癥、胰腺炎）、既往手術(shù)史及過敏史，明確是否存在凝血功能障礙、心肺功能不全等禁忌證。實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)評估完善血常規(guī)、凝血功能、肝功能、電解質(zhì)等檢驗(yàn)，結(jié)合腹部超聲、CT或MRCP結(jié)果，明確膽管梗阻部位、程度及是否合并感染。生命體征監(jiān)測術(shù)前需監(jiān)測體溫、血壓、心率及血氧飽和度，評估感染性休克風(fēng)險(xiǎn)（如寒戰(zhàn)、高熱、低血壓等膿毒血癥表現(xiàn)）。患者評估要點(diǎn)設(shè)備與器材準(zhǔn)備內(nèi)鏡系統(tǒng)配置確保十二指腸鏡（側(cè)視鏡）光源、圖像處理器、吸引裝置功能正常，備齊導(dǎo)絲、切開刀、造影導(dǎo)管等ERCP專用器械。鼻膽管選擇急救藥品與設(shè)備根據(jù)膽管直徑選擇合適型號(hào)的鼻膽管（常用7-10Fr），備妥引流袋、固定膠布及潤滑劑，檢查導(dǎo)管通暢性及完整性。準(zhǔn)備腎上腺素、阿托品、解痙藥等應(yīng)急藥品，備好心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置及氣管插管工具以應(yīng)對術(shù)中突發(fā)情況。手術(shù)流程解釋向患者及家屬詳細(xì)說明內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)的操作步驟、預(yù)期效果（如減壓、引流膿液）及可能風(fēng)險(xiǎn)（出血、穿孔、胰腺炎等）?；颊呓逃c知情同意術(shù)前禁食要求指導(dǎo)患者術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水，強(qiáng)調(diào)空腹對減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)的重要性。術(shù)后配合事項(xiàng)告知術(shù)后需臥床休息、避免劇烈活動(dòng)，演示鼻膽管固定方法及引流袋更換流程，強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等異常癥狀需立即報(bào)告。03術(shù)中護(hù)理患者體位與監(jiān)護(hù)體位擺放與固定患者取左側(cè)臥位或俯臥位，頭部墊高并偏向右側(cè)，以利于內(nèi)鏡插入和導(dǎo)管放置。術(shù)中需使用約束帶固定四肢，防止無意識(shí)移動(dòng)影響操作。生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率，尤其注意膽心反射可能引起的心率下降，必要時(shí)備阿托品應(yīng)急。氧療與氣道管理術(shù)中常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min），對鎮(zhèn)靜患者需觀察胸廓起伏，防止舌后墜或分泌物阻塞氣道。030201配合操作流程提前備齊十二指腸鏡、導(dǎo)絲、鼻膽管、造影劑及無菌生理鹽水，核對導(dǎo)管型號(hào)（常用7-8.5Fr）及引流袋連接系統(tǒng)。器械準(zhǔn)備與核查護(hù)士需熟練配合醫(yī)生完成導(dǎo)絲置入、導(dǎo)管推送及造影劑注射，及時(shí)傳遞器械并保持術(shù)野清晰，避免頻繁擦拭影響操作視野。術(shù)中操作協(xié)同導(dǎo)管經(jīng)鼻腔引出后，使用膠布分三段固定（鼻翼、面頰、耳后），避免牽拉滑脫，并標(biāo)注置管深度和日期。引流管固定技巧出血與穿孔應(yīng)對對造影劑過敏者表現(xiàn)為皮疹或喉頭水腫，立即停用造影劑，靜脈推注地塞米松10mg，嚴(yán)重者按過敏性休克流程搶救。過敏反應(yīng)處理導(dǎo)管脫落或堵塞術(shù)中導(dǎo)管移位時(shí)需重新調(diào)整位置，遇引流不暢可用生理鹽水低壓沖洗，避免暴力沖管導(dǎo)致膽管損傷。若術(shù)中出現(xiàn)大量出血，立即協(xié)助醫(yī)生局部噴灑腎上腺素或電凝止血，穿孔時(shí)需緊急禁食、胃腸減壓并聯(lián)系外科會(huì)診。應(yīng)急處理預(yù)案04術(shù)后護(hù)理引流管維護(hù)保持引流管通暢定期檢查鼻膽管引流是否通暢，避免折疊、扭曲或受壓，每日記錄引流液顏色、性狀和量，若發(fā)現(xiàn)引流突然減少或停止，需立即排查是否堵塞或脫出。引流袋管理引流袋應(yīng)低于膽管水平，防止逆流；每24小時(shí)更換無菌引流袋，嚴(yán)格無菌操作，避免逆行感染。固定與清潔妥善固定鼻膽管于鼻翼及面頰部，防止?fàn)坷?；每日用生理鹽水清潔鼻腔及導(dǎo)管周圍皮膚，避免局部感染。更換固定膠布時(shí)需動(dòng)作輕柔，減少對皮膚的刺激。生命體征監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護(hù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率，警惕膽道感染引發(fā)的膿毒血癥或休克。體溫觀察每4小時(shí)測量體溫一次，若出現(xiàn)持續(xù)高熱（＞38.5℃）伴寒戰(zhàn)，提示可能存在膽管炎或腹腔感染，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后每日復(fù)查血常規(guī)、肝功能和電解質(zhì)，關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶水平變化，評估感染控制及肝功能恢復(fù)情況。采用疼痛評分量表（如NRS）動(dòng)態(tài)評估患者腹痛程度，輕度疼痛可指導(dǎo)深呼吸放松，中重度疼痛需遵醫(yī)囑使用解痙藥（如654-2）或鎮(zhèn)痛藥物。疼痛與并發(fā)癥預(yù)防疼痛評估與干預(yù)觀察患者有無嘔血、黑便或腹膜刺激征，避免劇烈咳嗽或腹壓增高動(dòng)作；若引流液呈血性，需警惕膽道出血。出血與穿孔預(yù)防術(shù)后禁食24-48小時(shí)，逐步過渡至低脂流質(zhì)飲食；監(jiān)測血清淀粉酶水平，若出現(xiàn)持續(xù)上腹痛伴嘔吐，需排除ERCP術(shù)后胰腺炎可能。胰腺炎防控05并發(fā)癥管理常見并發(fā)癥識(shí)別膽道感染術(shù)后可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸加重等表現(xiàn)，提示膽道感染，需結(jié)合血常規(guī)、膽汁培養(yǎng)及影像學(xué)檢查確診。鼻膽管堵塞或移位患者若出現(xiàn)膽汁引流量驟減、腹痛或引流液渾濁，可能因血凝塊、結(jié)石碎片堵塞或?qū)Ч苊摮鏊?，需及時(shí)行造影或內(nèi)鏡復(fù)查。胰腺炎表現(xiàn)為持續(xù)性上腹痛伴血清淀粉酶升高，多因ERCP操作中胰管顯影或造影劑注入壓力過高引起，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。出血或穿孔罕見但嚴(yán)重，患者出現(xiàn)嘔血、黑便或腹膜刺激征時(shí)，需緊急評估是否因操作損傷膽管壁或十二指腸所致。術(shù)中規(guī)范消毒器械及導(dǎo)管，術(shù)后每日更換無菌引流袋，避免逆行感染；定期監(jiān)測膽汁性狀及引流量變化。采用雙重固定法（鼻腔膠布+頸部系帶），避免牽拉脫管；指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽或體位突變，防止導(dǎo)管移位。根據(jù)病情逐步恢復(fù)飲食，初期以低脂流質(zhì)為主，減少胰液分泌及膽道壓力，降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。對高?；颊撸ㄈ缒δ苷系K者）術(shù)前糾正凝血異常，術(shù)中避免過度電凝，必要時(shí)預(yù)防性使用止血藥物。預(yù)防策略嚴(yán)格無菌操作導(dǎo)管固定與維護(hù)術(shù)后禁食管理術(shù)前評估與用藥緊急處理措施立即留取膽汁及血培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如碳青霉烯類），必要時(shí)行膽道沖洗或更換引流管。感染控制禁食胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充液體及生長抑素類似物抑制胰酶分泌，重癥者轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。胰腺炎干預(yù)若懷疑堵塞，可用生理鹽水低壓沖洗；確認(rèn)脫管者需緊急內(nèi)鏡重置，避免膽道梗阻加重。導(dǎo)管相關(guān)處理010302出血者內(nèi)鏡下止血（鈦夾、腎上腺素注射），穿孔需聯(lián)合外科會(huì)診，必要時(shí)行修補(bǔ)術(shù)或引流。出血/穿孔應(yīng)對0406護(hù)理評估與出院指導(dǎo)引流液性狀與量監(jiān)測評估患者腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀是否緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、肝功能）中膽紅素、白細(xì)胞等指標(biāo)是否逐步恢復(fù)正常范圍。臨床癥狀改善情況影像學(xué)復(fù)查結(jié)果通過超聲或CT檢查確認(rèn)膽管梗阻是否解除，引流管位置是否正常，無移位或脫落風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后需每日記錄鼻膽管引流液的顏色、性狀及引流量，正常應(yīng)為金黃色或淡黃色清亮液體；若出現(xiàn)渾濁、血性或膿性分泌物，提示可能存在感染或出血，需及時(shí)干預(yù)。效果評估標(biāo)準(zhǔn)家庭護(hù)理要點(diǎn)鼻膽管固定與清潔指導(dǎo)患者及家屬妥善固定導(dǎo)管，避免牽拉或扭曲，每日用生理鹽水清潔鼻腔及導(dǎo)管外露部分，防止局部感染；使用膠布定期更換固定位置以減少皮膚刺激。異常癥狀識(shí)別與處理若出現(xiàn)劇烈腹痛、導(dǎo)管脫出、引流液驟減或顏色異常（如血性、墨綠色），需立即聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)；同時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)或彎腰動(dòng)作以防導(dǎo)管移位。飲食與活動(dòng)管理建議低脂、高蛋白、易消化飲食，減少膽汁分泌負(fù)擔(dān)；術(shù)后1周內(nèi)避免提重物或長途旅行，以降低腹壓增高導(dǎo)致的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后短期隨訪出院后1周內(nèi)需門診復(fù)查肝功