工程簽證單工程名稱：[XX項(xiàng)目（如XX小區(qū)（一期）1#-3#樓及地下車庫(kù)工程）]

簽證單編號(hào)：[SX-XXXX-XX]（示例：SX-202X-001，按項(xiàng)目簽證順序編號(hào)）

簽證日期：[XXXX年XX月XX日]一、簽證事由（簡(jiǎn)述簽證背景及原因）因[具體原因，如設(shè)計(jì)變更、現(xiàn)場(chǎng)條件變化、甲方指令、不可抗力等]，需對(duì)[具體施工內(nèi)容，如原設(shè)計(jì)XX部位的XX做法/工程量/材料]進(jìn)行調(diào)整/增加/取消，經(jīng)[建設(shè)單位/監(jiān)理單位/設(shè)計(jì)單位]現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，需辦理工程簽證。示例：因施工過程中發(fā)現(xiàn)基底土質(zhì)與地勘報(bào)告不符（基底為淤泥質(zhì)土，地勘報(bào)告為粉質(zhì)黏土），經(jīng)設(shè)計(jì)單位現(xiàn)場(chǎng)勘查后出具設(shè)計(jì)變更（編號(hào)：SJ-202X-001），要求將1#樓基礎(chǔ)墊層下300mm厚淤泥質(zhì)土換填為級(jí)配砂石（壓實(shí)系數(shù)≥0.97），需辦理此簽證確認(rèn)新增工程量及費(fèi)用。二、簽證內(nèi)容（詳細(xì)描述簽證事項(xiàng)）（一）簽證事項(xiàng)具體描述1.原設(shè)計(jì)/合同內(nèi)容：[說明原施工圖紙、合同或方案中約定的內(nèi)容，如“1#樓基礎(chǔ)墊層下為300mm厚C15素混凝土墊層，基底為原狀土（粉質(zhì)黏土）”]。2.變更/新增內(nèi)容：[說明實(shí)際調(diào)整后的內(nèi)容，如“因基底土質(zhì)為淤泥質(zhì)土（承載力特征值fak=60kPa，不滿足設(shè)計(jì)要求fak≥120kPa），經(jīng)設(shè)計(jì)變更（編號(hào)：SJ-202X-001），需將基底300mm厚淤泥質(zhì)土挖除，換填級(jí)配砂石（粒徑20-40mm，含泥量≤5%），換填厚度300mm，壓實(shí)系數(shù)≥0.97”]。3.簽證范圍：[明確簽證涉及的部位、區(qū)域或工程量界限，如“1#樓基礎(chǔ)底板周邊外擴(kuò)1m范圍內(nèi)，基底標(biāo)高-2.500m至-2.800m（換填層）”]。（二）簽證原因（附支撐依據(jù)）□設(shè)計(jì)變更（附設(shè)計(jì)變更單編號(hào)：________，變更內(nèi)容摘要：________）；

□甲方指令（附建設(shè)單位書面通知/會(huì)議紀(jì)要編號(hào)：________，指令內(nèi)容摘要：________）；

□現(xiàn)場(chǎng)條件變化（如地質(zhì)條件與地勘報(bào)告不符、地下障礙物等，附地質(zhì)勘查補(bǔ)充報(bào)告/現(xiàn)場(chǎng)照片/影像資料）；

□不可抗力（如暴雨、臺(tái)風(fēng)等，附氣象部門證明/現(xiàn)場(chǎng)損失記錄）；

□其他（請(qǐng)說明：________，附相關(guān)依據(jù)：________）。示例：

-原因：基底土質(zhì)與地勘報(bào)告不符（淤泥質(zhì)土承載力不足），設(shè)計(jì)單位要求換填級(jí)配砂石；

-依據(jù)：設(shè)計(jì)變更單（編號(hào)：SJ-202X-001，簽發(fā)日期XXXX年XX月XX日），現(xiàn)場(chǎng)基底土質(zhì)檢測(cè)報(bào)告（檢測(cè)單位：XX檢測(cè)中心，報(bào)告編號(hào)：JC-202X-001，結(jié)論：淤泥質(zhì)土fak=60kPa）。三、簽證工程量及計(jì)算式序號(hào)簽證項(xiàng)目名稱單位工程量計(jì)算式（簡(jiǎn)要說明）備注（材料/規(guī)格等）1基底淤泥質(zhì)土挖除m3120換填區(qū)域面積（5m×8m=40㎡）×挖除厚度（0.3m）=12m3（注：實(shí)際為基底周邊外擴(kuò)1m范圍，總挖除量120m3，計(jì)算式：（8m+2m×2）×（5m+2m×2）×0.3m=120m3）原狀淤泥質(zhì)土，運(yùn)距2km（若需外運(yùn)需說明）2級(jí)配砂石換填m3120換填區(qū)域面積×換填厚度（0.3m）=120m3（與挖除量一致，壓實(shí)后體積不折減）級(jí)配砂石（粒徑20-40mm，含泥量≤5%）3級(jí)配砂石材料費(fèi)項(xiàng)1按市場(chǎng)價(jià)（XX元/m3）×120m3計(jì)算（附材料采購(gòu)發(fā)票/認(rèn)價(jià)單編號(hào)：________）供應(yīng)商：XX建材公司，單價(jià)XX元/m3（認(rèn)價(jià)單）………………注：

1.工程量需明確計(jì)算過程（可另附計(jì)算書），避免模糊表述（如“適量”“部分”）；2.若涉及材料，需注明規(guī)格、品牌、認(rèn)價(jià)單編號(hào)（如有）；3.若為拆除后重新施工（如原結(jié)構(gòu)拆除后重建），需分別列明拆除工程量和新增工程量。四、簽證費(fèi)用（若需費(fèi)用補(bǔ)償）序號(hào)費(fèi)用項(xiàng)目計(jì)算依據(jù)金額（元）備注（單價(jià)來源/計(jì)算說明）1級(jí)配砂石材料費(fèi)120m3×XX元/m3（認(rèn)價(jià)單編號(hào)）XXXX材料單價(jià)經(jīng)建設(shè)單位/監(jiān)理單位認(rèn)價(jià)（附認(rèn)價(jià)單）2挖運(yùn)費(fèi)用120m3×XX元/m3（市場(chǎng)價(jià)）XXXX含挖掘機(jī)臺(tái)班費(fèi)、運(yùn)輸費(fèi)（附市場(chǎng)詢價(jià)單）3壓實(shí)機(jī)械費(fèi)XX臺(tái)班×XX元/臺(tái)班XXXX采用振動(dòng)壓路機(jī)壓實(shí)（附機(jī)械使用記錄）4其他費(fèi)用（如有）XXXX合計(jì)XXXX說明：

1.費(fèi)用計(jì)算需附單價(jià)依據(jù)（如認(rèn)價(jià)單、市場(chǎng)詢價(jià)記錄、定額套用說明等）；2.若費(fèi)用已包含在合同綜合單價(jià)中，則無需單獨(dú)列費(fèi)用（需說明“費(fèi)用已含在XX合同項(xiàng)中”）；3.最終費(fèi)用以建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位三方確認(rèn)為準(zhǔn)。五、各方簽認(rèn)意見單位簽字/蓋章意見（簡(jiǎn)要說明是否屬實(shí)、是否符合程序）簽字人（職務(wù)）日期施工單位本簽證內(nèi)容屬實(shí)，工程量及計(jì)算式無誤，申請(qǐng)按上述內(nèi)容確認(rèn)。項(xiàng)目經(jīng)理（XXX）XXXX年XX月XX日監(jiān)理單位經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，簽證事項(xiàng)因[原因]發(fā)生，工程量計(jì)算合理，同意上報(bào)建設(shè)單位審核?？偙O(jiān)理工程師（XXX）XXXX年XX月XX日建設(shè)單位經(jīng)審核，簽證事項(xiàng)屬實(shí)，同意按[確認(rèn)內(nèi)容]執(zhí)行（如費(fèi)用需進(jìn)一步核定，請(qǐng)注明）。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（XXX）XXXX年XX月XX日設(shè)計(jì)單位（如涉及設(shè)計(jì)變更）本簽證關(guān)聯(lián)的設(shè)計(jì)變更（編號(hào)：SJ-202X-001）已確認(rèn)，內(nèi)容符合設(shè)計(jì)要求。設(shè)計(jì)代表（XXX）XXXX年XX月XX日備注：

1.簽證單需附支撐性文件（如設(shè)計(jì)變更單、現(xiàn)場(chǎng)照片/影像、檢測(cè)報(bào)告、認(rèn)價(jià)單、會(huì)議紀(jì)要等），與簽證單一并存檔；2.各方簽字/蓋章需完整（施工單位、監(jiān)理單位、建設(shè)單位必須簽字，設(shè)計(jì)單位按需簽字）；3.簽證單需連續(xù)編號(hào)，不得涂改，修改處需各方簽字確認(rèn)。附件清單：

1.設(shè)計(jì)變更單（編號(hào)：________）；2.現(xiàn)場(chǎng)照片/影像資料（拍攝時(shí)間、部位說明）；3.地質(zhì)勘查報(bào)告/檢測(cè)報(bào)告（編號(hào)：________）；4.材料認(rèn)價(jià)單（編號(hào)：________，如有）；5.計(jì)算書（工程量詳細(xì)計(jì)算過程）；6.其他相關(guān)文件（如會(huì)議紀(jì)要、甲方指令等）。施工單位（蓋章）：

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：__________________

日期：XXXX年XX月XX日監(jiān)理單位（蓋章）：

總監(jiān)理工程師（簽字）：_____________