關節(jié)置換患者深靜脈血栓預防的護理查房單擊此處添加副標題金山辦公軟件有限公司演講人關節(jié)置換患者深靜脈血栓預防的護理查房01前言02作為骨科病房的責任護士，我每天接觸最多的就是關節(jié)置換術后患者。記得剛入職時，帶教老師曾指著一份病歷嚴肅地說：“關節(jié)置換術是給患者換‘新腿’，但深靜脈血栓（DVT）就像藏在血管里的‘定時炸彈’，稍有不慎就可能讓手術成果功虧一簣?！边@句話我記了整整十年。深靜脈血栓是關節(jié)置換術后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達40%-60%。這是因為手術創(chuàng)傷會激活凝血系統(tǒng)，患者術后制動導致血流緩慢，加上高齡、肥胖、合并糖尿病等基礎疾病，血液高凝狀態(tài)更明顯。一旦血栓脫落引發(fā)肺栓塞（PE），致死率可高達30%。因此，預防DVT不是“可做可不做”的附加工作，而是貫穿圍手術期的核心任務。今天的護理查房，我們以65歲的全膝關節(jié)置換術后患者王阿姨為案例，從評估到干預，系統(tǒng)梳理DVT預防的關鍵點。希望通過這次討論，能讓團隊更精準地識別高危人群，把預防措施落到實處，真正為患者的“新腿”保駕護航。前言病例介紹03病例介紹王阿姨是上周三由門診收入院的。她因“右膝關節(jié)疼痛10年，加重3個月”入院，既往有高血壓病史8年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右）、2型糖尿病5年（口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L）。術前查體：右膝關節(jié)內翻畸形，活動度僅0-90，VAS疼痛評分6分（靜息時3分，行走時6分）。經(jīng)術前討論，主管醫(yī)生于入院第5天為其行“右側全膝關節(jié)置換術”，手術歷時2小時15分鐘，術中出血約200ml，未輸血。術后返回病房時生命體征平穩(wěn)（血壓140/85mmHg，心率88次/分，SpO?98%），右膝切口加壓包扎，引流管通暢，24小時引流量80ml（已拔除）。目前術后第3天，主訴切口輕度疼痛（VAS評分2分），右下肢可在床上平移，但無法主動屈膝超過30，飲食、睡眠尚可，大小便正常。特別需要注意的是，王阿姨身高158cm，體重72kg（BMI28.8，屬于超重），術前D-二聚體2.1μg/L（正常＜0.5μg/L），Caprini風險評估總分6分（屬于高危），這些都是DVT的高危因素。病例介紹護理評估04護理評估“要精準預防，先做好評估?！边@是護理部主任常說的話。針對王阿姨，我們從以下維度展開評估：年齡65歲（＞40歲是DVT獨立危險因素）；BMI28.8（肥胖增加血液黏稠度）；合并高血壓、糖尿?。ㄑ軆绕p傷風險高）；術前D-二聚體升高（提示凝血激活）；Caprini評分6分（高危，需高度警惕）。1基礎風險因素2手術相關因素手術時間＞2小時（長時間制動增加血流淤滯）；術中出血200ml（雖未輸血，但創(chuàng)傷應激仍會激活凝血系統(tǒng)）；全身麻醉（可能抑制下肢肌肉泵功能）。下肢物理體征：右下肢髕骨上10cm周徑38cm（左36cm），髕骨下10cm周徑32cm（左30cm）；皮溫右下肢較左下肢高1℃（36.8℃vs35.8℃）；足背動脈搏動雙側對稱（+）；無明顯壓痛，Homans征（-）（即被動背屈踝關節(jié)時無疼痛）。活動能力：術后第3天，可在助行器輔助下短距離行走（約10米），但因擔心疼痛，主動活動意愿較低，踝泵運動完成度約50%（醫(yī)囑要求每小時10次，實際每2-3小時做5次）。疼痛管理：目前使用塞來昔布（200mgqd）聯(lián)合局部冰敷，VAS評分2分（靜息）、4分（行走時），未出現(xiàn)止痛藥相關副作用（如惡心、便秘）。3術后現(xiàn)狀評估術后第3天復查：D-二聚體1.8μg/L（較術前略降，但仍高于正常）；凝血功能：PT12.5秒（正常11-14秒），APTT35秒（正常25-37秒），INR1.0（正常0.8-1.2）；血小板計數(shù)210×10?/L（正常100-300×10?/L）。綜合來看，王阿姨雖未出現(xiàn)DVT典型癥狀（如突發(fā)腫脹、劇烈疼痛），但高危因素集中，需重點加強預防措施。4實驗室指標護理診斷05在右側編輯區(qū)輸入內容根據(jù)評估結果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：依據(jù)：Caprini評分6分（高危）；BMI超重；D-二聚體持續(xù)升高；術后主動活動不足。4.1有深靜脈血栓形成的危險與術后制動、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)有關護理診斷010203依據(jù)：主動屈膝＜30；踝泵運動完成度低；需助行器輔助短距離行走。4.3軀體活動障礙與術后疼痛、關節(jié)功能未恢復、活動意愿不足有關依據(jù)：患者曾詢問“活動多了會不會把傷口掙開？”“吃抗凝藥是不是容易出血？”，對踝泵運動的正確性掌握不足（曾觀察到她僅勾腳尖未保持5秒）。4.4知識缺乏（特定的）缺乏術后DVT預防及康復鍛煉的相關知識在右側編輯區(qū)輸入內容依據(jù)：行走時VAS評分4分；患者因疼痛減少下肢活動，間接增加DVT風險。2疼痛（膝關節(jié)）與手術創(chuàng)傷、關節(jié)功能鍛煉有關依據(jù)：家屬曾私下說“阿姨總念叨‘要是血栓了可怎么辦’”；患者睡眠質量較術前下降（夜間醒2-3次）。5焦慮與擔心DVT風險、康復效果有關護理目標與措施06護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期-中期-長期”目標，并細化為具體措施，強調多學科協(xié)作與患者參與。5.1目標1：術后7天內未發(fā)生DVT（下肢周徑差≤2cm，D-二聚體≤0.5μg/L，無腫脹、疼痛加重）措施：-機械預防：①穿戴醫(yī)用梯度彈力襪（測量腿圍后選擇中壓40-50mmHg，每日穿戴時間≥20小時，夜間可脫下觀察皮膚）；②氣壓治療（每日3次，每次30分鐘，參數(shù)設置：壓力40mmHg，循環(huán)模式）。操作時注意：檢查皮膚有無破損，避開切口；治療后觀察足背動脈搏動是否減弱。-藥物預防：術后12小時開始皮下注射低分子肝素鈉（4000IUqd），注射部位選擇臍周5cm外（左右交替），注射時捏起皮膚形成褶皺，推藥速度緩慢（10秒），拔針后按壓3-5分鐘（避免揉搓）。用藥期間監(jiān)測：①有無牙齦出血、皮下瘀斑；②定期復查凝血功能（術后第3天、第7天）；③觀察尿液、糞便顏色（警惕消化道/泌尿道出血）。-基礎護理：①抬高右下肢15-20（高于心臟水平），促進靜脈回流；②避免腘窩處受壓（不墊軟枕），防止靜脈血流受阻；③每日測量雙下肢髕骨上10cm、髕骨下10cm周徑（固定時間、固定位置），記錄差值（目前差2cm，目標≤1cm）。5.2目標2：術后3天內VAS評分≤3分（靜息）、≤5分（活動），疼痛不影響康護理目標與措施護理目標與措施復鍛煉措施：-藥物鎮(zhèn)痛：繼續(xù)使用塞來昔布（200mgqd），若活動時疼痛＞5分，臨時加用對乙酰氨基酚（500mgpo）。注意：避免與低分子肝素聯(lián)用增加出血風險，用藥間隔≥2小時。-非藥物鎮(zhèn)痛：①冰敷（術后72小時內，每次15-20分鐘，間隔1小時）；②分散注意力（播放輕音樂、指導患者與家屬聊天）；③關節(jié)松動術（由康復治療師每日1次，輕柔活動膝關節(jié)，緩解周圍肌肉緊張）。5.3目標3：術后5天內主動屈膝達90，踝泵運動完成度≥90%（每小時10次護理目標與措施）措施：-分階段活動指導：①床上階段（術后1-3天）：踝泵運動（背屈-跖屈，保持5秒/次，10次/組，每小時1組）、股四頭肌等長收縮（繃緊大腿肌肉，保持10秒，放松5秒，15次/組，每日3組）；②床邊階段（術后4-5天）：坐位垂腿（雙腿自然下垂，利用重力輔助屈膝，每日3次，每次5分鐘）；③下地階段（術后6天起）：助行器輔助行走（每次10-15分鐘，每日3次），逐漸增加步數(shù)。-監(jiān)督與鼓勵：責任護士每2小時巡視病房，現(xiàn)場指導踝泵運動（糾正“勾腳尖不保持”的錯誤動作）；制作“康復打卡表”，完成1組蓋1個章，累計10個章獎勵小禮品（如護膝、彈力帶），提升患者積極性。5.4目標4：術后2天內患者及家屬能復述DVT預防要點（至少3項），正確演示踝護理目標與措施泵運動措施：-一對一宣教：用圖片+示范的方式講解DVT的表現(xiàn)（“腿腫、腿脹、皮溫高”）、預防方法（“動起來、穿襪子、打肚皮針”）；現(xiàn)場讓王阿姨演示踝泵運動，護士糾正錯誤（如“腳尖勾得不夠高”）。-發(fā)放手冊：制作《關節(jié)置換術后小課堂》折頁，重點標注“每天走多少步”“彈力襪怎么洗”“出血了怎么辦”等問題，方便家屬隨時查閱。5.5目標5：術后3天內患者焦慮情緒緩解（睡眠≥6小時/夜，主動詢問康復問題≥護理目標與措施2次/日）措施：-心理支持：晨間護理時多陪王阿姨聊天，傾聽她的擔憂（如“怕血栓”“怕走不好”），用成功案例鼓勵（“隔壁床李奶奶和您情況差不多，現(xiàn)在都能自己買菜了”）；-家屬參與：指導家屬夜間陪伴時輕拍背部、按摩肩頸，緩解焦慮；建議白天播放王阿姨喜歡的戲曲（她術前提過愛聽黃梅戲），營造輕松環(huán)境。并發(fā)癥的觀察及護理07并發(fā)癥的觀察及護理DVT的早期識別是預防肺栓塞的關鍵。我們重點關注以下信號：局部癥狀：下肢突然腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高（＞對側2℃）、皮膚發(fā)紅；沿靜脈走行（如腘靜脈、股靜脈）有壓痛；Homans征陽性（被動背屈踝關節(jié)時小腿疼痛）。全身癥狀：低熱（＜38.5℃）、心率加快（＞100次/分）。1DVT的典型表現(xiàn)2肺栓塞的預警信號若患者突發(fā)胸痛、呼吸困難（呼吸＞24次/分）、咯血、煩躁不安，需立即警惕PE。此時應：①讓患者絕對臥床，避免活動；②高流量吸氧（4-6L/min）；③快速通知醫(yī)生；④監(jiān)測生命體征（血壓、心率、SpO?）；⑤準備急救藥品（如腎上腺素、尿激酶）。3護理應對措施一旦懷疑DVT：①立即停止下肢按摩（避免血栓脫落）；②抬高患肢（30），禁止熱敷（可能加重出血）；③標記腫脹范圍（用記號筆沿腫脹邊緣畫線，觀察進展）；④配合醫(yī)生完成下肢血管超聲檢查；⑤調整抗凝方案（如低分子肝素改為治療劑量，或加用華法林）。以王阿姨為例，我們每天晨間護理時都會仔細對比雙下肢，昨天測量周徑差還是2cm（右髕骨下10cm32cmvs左30cm），今天復查已縮小至1.5cm，說明預防措施有效。但仍需保持警惕，尤其是她最近開始下地行走，活動量增加可能導致血栓松動。健康教育08“預防血栓不是護士的‘獨角戲’，得讓患者和家屬成為‘合伙人’。”這是我常和患者說的話。針對王阿姨，我們分階段做了以下教育：健康教育STEP3STEP2STEP1風險告知：用通俗語言解釋“為什么關節(jié)置換后容易長血栓”（“就像水管里水流動慢了，雜質容易沉積”），強調“不動=風險高”。技能培訓：提前教王阿姨踝泵運動（當時她還開玩笑說“這動作像踩縫紉機”）、股四頭肌收縮，確保術后能立即執(zhí)行。基礎病管理：提醒她“術前1天也要按時吃降壓藥、降糖藥”，避免血壓/血糖波動增加血栓風險。1術前教育（入院-手術前）活動指導：“早動≠亂動”——術后6小時就可以做踝泵（當時她擔心“傷口沒長好”，我們解釋“這個動作不影響切口”）；術后24小時坐床邊（避免突然起身頭暈）；術后48小時在助行器輔助下走5-10步（家屬一開始怕她摔倒，我們演示了正確攙扶方法）。飲食建議：“多喝水（每天1500-2000ml，心腎功能正常者）、少吃咸（避免水腫）、多吃菜（芹菜、木耳幫助軟化血管）”。王阿姨有糖尿病，特別提醒“水果選低糖的（如蘋果、柚子），控制量（每次100g）”。藥物教育：“肚皮針要堅持打（至少10天），打完針24小時內別搓澡（避免出血）”；“如果發(fā)現(xiàn)牙齦出血、大便發(fā)黑，馬上告訴我們”。2術后教育（手術-出院前）2術后教育（手術-出院前）7.3出院教育（出院-術后3個月）延續(xù)預防：“回家后繼續(xù)穿彈力襪（白天穿，晚上脫），至少穿3個月”；“如果要長時間坐車（＞2小時），每30分鐘活動腳踝”；“避免蹺二郎腿（壓到腿上血管）”。復診提醒：“術后1個月復查下肢血管超聲（即使沒癥狀）”；“如果腿突然腫得厲害、呼吸費勁，立刻來醫(yī)院”。心理支持：“康復是場‘持久戰(zhàn)’，前3個月可能會有反復（比如陰雨天關節(jié)酸），別著急，慢慢練”。昨天查房時，王阿姨舉著“康復打卡表”說：“護士，我今天已經(jīng)做了8組踝泵，晚上再加2組！”看到她從“被動配合”到“主動參與”，我們打心底里高興?？偨Y09總結這次護理查房，讓我們更深刻地認識到：關節(jié)置換患者的DVT預防，是“評估-干預-觀察-調整”的動態(tài)過程，沒有“一招鮮”，只有“組合拳”。從王阿姨的案例中，我們總結了三點關鍵經(jīng)驗：01第一，風險評估要“細”。Caprini評分不是“打勾游戲”，要結合患者的具體情況（如BMI、基礎?。﹦討B(tài)調整預防方案。王阿姨的超重和D-二聚體升高，提示我們需要加強機械+藥物雙預防。02第二，患者參與要“實”。再好的措施，患者不配合也白搭。通過“打卡獎勵”“家屬培訓”，王阿姨的康復依從性從50%提升到90%，這比任何“監(jiān)護儀數(shù)據(jù)”都珍貴。03第三，多學科協(xié)作要“緊”。從醫(yī)生