間質(zhì)性腎炎護(hù)理查房一、前言間質(zhì)性腎炎，這個(gè)聽起來有些陌生的疾病名稱，其實(shí)在腎臟科并不少見。它是一組以腎間質(zhì)（包括腎小管周圍的結(jié)締組織、血管等）炎癥和纖維化為主的腎臟疾病，常常被稱為“沉默的腎臟殺手”——早期癥狀不典型，卻可能悄悄破壞腎功能。從臨床數(shù)據(jù)來看，間質(zhì)性腎炎占慢性腎臟病的15%-25%，其中藥物相關(guān)性、感染相關(guān)性和自身免疫性是最常見的類型。對于護(hù)理人員而言，這類患者的護(hù)理絕不是簡單的“打打針、量量血壓”，而是需要從病因追溯、癥狀監(jiān)測到心理支持的全維度干預(yù)。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)，就像一場“護(hù)理病例討論會(huì)”：通過系統(tǒng)梳理患者病情、分析護(hù)理問題、制定個(gè)性化方案，既能提升護(hù)理質(zhì)量，又能讓年輕護(hù)士在實(shí)踐中快速成長。今天，我們就以本科室一例藥物相關(guān)性間質(zhì)性腎炎患者的護(hù)理為例，展開這場查房，希望能為大家提供可參考的臨床護(hù)理思路。二、病例介紹患者張某，女性，58歲，因“乏力、納差1月，尿量減少伴下肢水腫1周”入院。說起這個(gè)患者，我印象很深——她是社區(qū)推薦來的，來的時(shí)候眉頭緊鎖，反復(fù)說“我就是吃了點(diǎn)感冒藥，怎么腎就壞了？”主訴與現(xiàn)病史：患者1月前因“感冒”自行服用某復(fù)方感冒藥（具體成分不詳），連續(xù)服用10天后出現(xiàn)全身乏力、食欲下降，未重視。1周前發(fā)現(xiàn)尿量明顯減少（每日約600ml），雙下肢開始水腫，晨起眼瞼也有腫脹，伴腰部酸脹痛，無發(fā)熱、尿痛。在外院查尿常規(guī)提示“尿蛋白（+）、尿白細(xì)胞（++）、尿比重1.010”，血肌酐186μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），考慮“腎功能異?！鞭D(zhuǎn)至我院。既往史：有高血壓病史5年，長期口服某降壓藥（具體藥物不詳），血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、肝炎等病史；無煙酒嗜好；無食物藥物過敏史（但本次發(fā)病前未規(guī)律記錄用藥）。輔助檢查：入院后完善檢查，血常規(guī)示血紅蛋白105g/L（輕度貧血）；血生化：血肌酐212μmol/L，尿素氮11.3mmol/L，血鉀4.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（正常135-145mmol/L）；24小時(shí)尿蛋白定量0.8g（正常<0.15g）；尿滲透壓320mOsm/kgH?O（正常600-1000）；腎臟超聲提示雙腎大小正常，皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)；腎穿刺活檢病理顯示：腎間質(zhì)彌漫性淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，腎小管上皮細(xì)胞變性、灶性脫落，符合急性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)。治療經(jīng)過：入院后明確診斷為“藥物相關(guān)性急性間質(zhì)性腎炎”，立即停用可疑感冒藥，予甲潑尼龍30mg/d口服（沖擊治療），配合百令膠囊保護(hù)腎小管，螺內(nèi)酯20mg/d利尿，同時(shí)調(diào)整降壓方案（改用對腎臟影響較小的藥物）。目前患者入院第5天，尿量增至1000ml/d，下肢水腫稍減輕，但仍感乏力，食欲一般。三、護(hù)理評估通過病例介紹，我們對患者的基本情況有了初步了解。接下來需要從“人”的整體出發(fā)，進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理評估——這不僅是為了找出護(hù)理問題，更是為了理解患者的需求，讓護(hù)理更有溫度。（一）健康史評估首先追溯病因?；颊呙鞔_有近期感冒藥服用史，且未按說明書療程使用（自行延長至10天），這是典型的藥物相關(guān)性誘因。需要注意的是，很多患者像張某一樣，認(rèn)為“感冒藥是小藥，多吃幾天沒關(guān)系”，卻忽略了其中可能含有的非甾體抗炎成分（如對乙酰氨基酚）或馬兜鈴酸類成分（某些中藥），這些都可能直接損傷腎小管間質(zhì)。此外，患者長期服用降壓藥，但具體藥物不詳（這也是護(hù)理評估的疏漏點(diǎn)，后續(xù)需提醒醫(yī)生完善用藥史），不排除部分降壓藥（如長期大劑量使用利尿劑）可能加重腎臟負(fù)擔(dān)。（二）身體狀況評估從癥狀來看，患者目前主要表現(xiàn)為：①尿量減少（入院時(shí)600ml/d，現(xiàn)為1000ml/d），提示腎小球?yàn)V過功能下降；②下肢及眼瞼水腫，與水鈉潴留、低蛋白血癥（雖血白蛋白正常，但尿蛋白丟失可能影響）有關(guān)；③乏力、納差，可能與毒素蓄積（血肌酐升高）、貧血（血紅蛋白105g/L）、電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥）相關(guān)；④腰部酸脹痛，考慮腎間質(zhì)水腫牽拉腎包膜所致。體征方面：血壓145/90mmHg（偏高），雙下肢可凹性水腫（++），眼瞼輕度水腫，心肺聽診無異常，腹軟無壓痛，腎區(qū)叩擊痛（+）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是關(guān)鍵：血肌酐仍高于正常（212μmol/L），提示腎功能未完全恢復(fù)；尿比重低（1.010）、尿滲透壓下降（320mOsm/kgH?O），說明腎小管濃縮功能受損；輕度貧血可能與促紅細(xì)胞生成素減少有關(guān)；低鈉血癥（132mmol/L）需警惕稀釋性低鈉（水?dāng)z入過多）或真性低鈉（鈉丟失）。（三）心理社會(huì)狀況評估張某是退休教師，平時(shí)性格開朗，但這次生病明顯焦慮——反復(fù)詢問“腎會(huì)不會(huì)壞掉？”“激素副作用大不大？”“以后還能正常生活嗎？”。家屬方面，女兒陪同入院，表現(xiàn)出擔(dān)憂，但對疾病知識(shí)了解有限，曾問“是不是以后不能吃任何藥了？”。經(jīng)濟(jì)狀況一般，擔(dān)心長期治療費(fèi)用。這些心理和社會(huì)因素都會(huì)影響患者的依從性和康復(fù)效果，需要重點(diǎn)關(guān)注。四、護(hù)理診斷基于以上評估，我們梳理出以下5個(gè)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：（一）體液過多：與腎功能減退導(dǎo)致水鈉潴留、腎小管濃縮功能障礙有關(guān)依據(jù)：患者雙下肢及眼瞼水腫，尿量減少（入院時(shí)600ml/d），血鈉132mmol/L（低鈉），血壓偏高（145/90mmHg）。（二）有感染的危險(xiǎn)：與激素治療（免疫抑制）、低蛋白血癥（潛在）、長期臥床（活動(dòng)減少）有關(guān)依據(jù)：患者使用甲潑尼龍30mg/d（屬于中劑量激素），免疫功能受抑制；尿蛋白丟失可能導(dǎo)致血漿白蛋白下降（雖目前正常，但需動(dòng)態(tài)觀察）；因乏力活動(dòng)量減少，呼吸道、泌尿道感染風(fēng)險(xiǎn)增加。（三）潛在并發(fā)癥：急性腎損傷（AKI）、電解質(zhì)紊亂（高鉀/低鉀、低鈉）、高血壓急癥依據(jù)：血肌酐持續(xù)升高（212μmol/L），提示腎功能損傷；尿量波動(dòng)（1000ml/d），腎小管功能未恢復(fù)，易出現(xiàn)鉀、鈉代謝紊亂；基礎(chǔ)血壓偏高，水鈉潴留可能誘發(fā)高血壓危象。（四）營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與食欲減退、毒素刺激胃腸黏膜、蛋白丟失有關(guān)依據(jù)：患者主訴“沒胃口”，飲食量減少（據(jù)家屬描述，每日主食約150g）；血紅蛋白105g/L（輕度貧血），24小時(shí)尿蛋白0.8g（蛋白丟失）。（五）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、激素副作用擔(dān)憂、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問病情，睡眠質(zhì)量差（家屬反映“夜間易醒”），反復(fù)提及“會(huì)不會(huì)得尿毒癥”。五、護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理診斷明確后，我們需要為每個(gè)問題制定可量化、可操作的目標(biāo)，并落實(shí)具體措施。這里要強(qiáng)調(diào)“個(gè)性化”——同樣是間質(zhì)性腎炎，藥物相關(guān)性和自身免疫性的護(hù)理重點(diǎn)不同；同樣是水腫，低鈉血癥患者的限水策略也需調(diào)整。（一）體液過多目標(biāo)：入院7天內(nèi)尿量恢復(fù)至1500ml/d以上，水腫明顯減輕（下肢水腫由++轉(zhuǎn)為+），血壓控制在140/90mmHg以下。措施：

1.出入量精準(zhǔn)監(jiān)測：使用專用量杯記錄24小時(shí)尿量（包括尿液、汗液、嘔吐物等），每日晨起空腹稱重（穿相同衣物），體重波動(dòng)應(yīng)≤0.5kg/d（提示水鈉潴留控制）。

2.飲食干預(yù)：限制水鈉攝入（每日飲水量=前1日尿量+500ml，約1000-1500ml；鹽攝入≤3g/d），避免腌制食品、醬菜等。需特別注意，患者血鈉132mmol/L（輕度低鈉），需區(qū)分是稀釋性（水過多導(dǎo)致血鈉被稀釋）還是真性低鈉（鈉丟失）——結(jié)合患者無嘔吐、腹瀉，更可能是稀釋性，因此仍需限水，而非盲目補(bǔ)鈉。

3.用藥護(hù)理：螺內(nèi)酯20mg/d需在早晨服用（避免夜尿增多影響睡眠），觀察尿量變化及血鉀（螺內(nèi)酯是保鉀利尿劑，患者目前血鉀4.8mmol/L，需警惕高鉀）；激素（甲潑尼龍）需嚴(yán)格遵醫(yī)囑定時(shí)服用，不可自行增減，觀察有無胃部不適（激素可能誘發(fā)潰瘍）。

4.體位與活動(dòng)：水腫明顯時(shí)抬高下肢（15-30°），促進(jìn)靜脈回流；鼓勵(lì)患者每日床邊活動(dòng)2-3次（每次10分鐘），避免長期臥床加重血栓風(fēng)險(xiǎn)。（二）有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間不發(fā)生呼吸道、泌尿道感染（體溫<37.3℃，尿常規(guī)無白細(xì)胞增多）。措施：

1.環(huán)境管理：病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），用含氯消毒液擦拭床頭柜、門把手（每日2次）；限制探視（尤其感冒者），患者佩戴口罩。

2.口腔與會(huì)陰護(hù)理：晨起、餐后、睡前用生理鹽水漱口（避免口腔細(xì)菌滋生）；每日用溫水清洗會(huì)陰（女性患者從前向后擦拭），勤換內(nèi)褲（棉質(zhì)透氣）。

3.激素副作用監(jiān)測：觀察有無咽痛、咳嗽（呼吸道感染）、尿頻尿急（尿路感染）、皮膚癤腫（皮膚感染）；定期復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類），若白細(xì)胞>10×10?/L或中性粒細(xì)胞比例升高，需警惕感染。

4.增強(qiáng)免疫力：鼓勵(lì)攝入優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、魚肉），避免生冷食物（減少腸道感染風(fēng)險(xiǎn)）；指導(dǎo)患者做深呼吸訓(xùn)練（每日3次，每次5分鐘），預(yù)防墜積性肺炎。（三）潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間不發(fā)生急性腎損傷加重（血肌酐≤250μmol/L）、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L）及高血壓急癥（血壓≤160/100mmHg）。措施：

1.急性腎損傷監(jiān)測：每3天復(fù)查血肌酐、尿素氮，觀察尿量變化（若尿量突然減少至<400ml/d，立即報(bào)告醫(yī)生）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥）。

2.電解質(zhì)管理：低鉀（<3.5mmol/L）時(shí)可指導(dǎo)食用香蕉、橙子（但需注意尿量，少尿時(shí)補(bǔ)鉀需謹(jǐn)慎）；高鉀（>5.5mmol/L）時(shí)避免食用菠菜、蘑菇、橘子汁，必要時(shí)遵醫(yī)囑用降鉀樹脂；低鈉（<135mmol/L）需結(jié)合臨床判斷，稀釋性低鈉以限水為主，真性低鈉可適當(dāng)增加鹽攝入（需醫(yī)生評估）。

3.高血壓護(hù)理：每日監(jiān)測血壓4次（晨起、餐前、餐后、睡前），若血壓>160/100mmHg或出現(xiàn)頭痛、視物模糊，立即通知醫(yī)生；指導(dǎo)患者避免情緒激動(dòng)（如看刺激性視頻、與家屬爭吵），必要時(shí)予心理疏導(dǎo)。（四）營養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：入院10天內(nèi)飲食量增加（每日主食200-250g），血紅蛋白升至110g/L以上，24小時(shí)尿蛋白定量<0.5g。措施：

1.飲食指導(dǎo)：采用“優(yōu)質(zhì)低蛋白+足夠熱量”原則（蛋白0.8-1.0g/kg/d，其中60%為優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、牛奶、瘦肉），避免植物蛋白（如豆類）加重腎臟負(fù)擔(dān)；熱量以碳水化合物為主（如米飯、面條），可添加少量植物油（避免饑餓性酮癥）。

2.增進(jìn)食欲：提供色香俱全的小份餐（如番茄蛋湯、清蒸魚），避免油膩；餐后含服維生素B6片（10mg，遵醫(yī)囑），改善惡心感；指導(dǎo)患者餐前30分鐘適當(dāng)活動(dòng)（如散步），促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。

3.貧血干預(yù)：輕度貧血（血紅蛋白105g/L）可通過飲食補(bǔ)充（如紅棗、瘦肉、菠菜），但需注意菠菜需焯水去草酸；若血紅蛋白持續(xù)下降（<100g/L），需遵醫(yī)囑使用促紅細(xì)胞生成素（EPO）。（五）焦慮目標(biāo)：入院5天內(nèi)焦慮評分（采用SAS量表）下降10分以上，患者能說出2-3項(xiàng)疾病相關(guān)注意事項(xiàng)。措施：

1.心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)與患者聊天10分鐘，傾聽她的擔(dān)憂（如“激素會(huì)不會(huì)讓我變胖？”），用通俗語言解釋（“激素確實(shí)可能引起暫時(shí)水腫，但我們會(huì)盡量用最小有效劑量，停藥后會(huì)慢慢恢復(fù)”）；分享成功病例（如“之前有位阿姨和您情況類似，規(guī)范治療后腎功能完全恢復(fù)了”）。

2.家屬教育：單獨(dú)與患者女兒溝通，指導(dǎo)她多陪伴母親（如一起看電視劇、聊外孫的趣事），避免在患者面前討論病情嚴(yán)重性；告知家屬“你們的情緒穩(wěn)定，就是患者最大的支持”。

3.知識(shí)普及：制作“間質(zhì)性腎炎小卡片”，用漫畫形式標(biāo)注“避免腎毒性藥物”“限水限鹽”“監(jiān)測尿量”等關(guān)鍵點(diǎn)，方便患者隨時(shí)查看；每日提問1-2個(gè)問題（如“今天尿量多少？”“哪些食物不能吃？”），強(qiáng)化記憶。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理間質(zhì)性腎炎的并發(fā)癥往往來勢洶洶，尤其是急性間質(zhì)性腎炎（AIN），若護(hù)理不當(dāng)可能快速進(jìn)展為慢性腎功能不全。結(jié)合張某的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：（一）急性腎損傷（AKI）加重觀察要點(diǎn)：尿量突然減少（<400ml/d）、血肌酐48小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L或7天內(nèi)升高至基線1.5倍以上、出現(xiàn)惡心嘔吐加重（毒素刺激胃腸）、意識(shí)模糊（尿毒癥腦?。?。

護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)尿量減少，立即檢查尿管是否通暢（排除梗阻），并報(bào)告醫(yī)生；限制蛋白質(zhì)攝入（<0.6g/kg/d），減輕腎臟負(fù)擔(dān)；若需透析（如血肌酐>442μmol/L或出現(xiàn)高鉀血癥），做好透析前準(zhǔn)備（解釋流程、簽署知情同意），透析后觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、血壓變化。（二）電解質(zhì)紊亂高鉀血癥：最危險(xiǎn)的并發(fā)癥（血鉀>6.5mmol/L可致心跳驟停）。觀察患者有無肢體麻木、乏力、心電圖T波高尖；避免食用高鉀食物（如冬棗、榴蓮、土豆），不輸庫存血（庫存血含鉀高）；遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣（對抗心肌毒性）、胰島素+葡萄糖（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。

低鈉血癥：若患者出現(xiàn)頭痛、嗜睡、抽搐（血鈉<120mmol/L），需嚴(yán)格限水（<800ml/d），遵醫(yī)囑緩慢補(bǔ)鈉（3%高滲鹽水），避免補(bǔ)鈉過快導(dǎo)致中央腦橋髓鞘溶解。（三）感染呼吸道感染：觀察咳嗽性質(zhì)（干咳還是有痰）、痰液顏色（黃色提示細(xì)菌感染）、體溫變化；指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后用力咳出），必要時(shí)予霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）稀釋痰液。

尿路感染：注意尿頻、尿急、尿痛癥狀，留取清潔中段尿培養(yǎng)（晨起第一次尿，外陰消毒后留?。?；鼓勵(lì)多飲水（若尿量允許），通過尿液沖刷尿道。七、健康教育護(hù)理的最終目標(biāo)是讓患者“回家后也能自己管自己”。張某即將進(jìn)入恢復(fù)期，我們的健康教育要“具體、可操作”，避免說“注意休息”“合理飲食”這樣的空話。（一）疾病知識(shí)教育用“三句話”總結(jié)：①您的病是藥物引起的腎間質(zhì)炎癥，及時(shí)停藥+激素治療后大部分能恢復(fù)；②但如果再次使用類似藥物，可能復(fù)發(fā)；③恢復(fù)期需要3-6個(gè)月，期間要定期復(fù)查。（二）用藥指導(dǎo)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“四不原則”：不自行買藥（尤其是感冒藥、止痛藥）、不隨意增減激素（需遵醫(yī)囑逐漸減量）、不忘監(jiān)測副作用（如激素引起的血糖升高、胃部不適）、不隱瞞用藥史（就診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生“我有間質(zhì)性腎炎病史”）。（三）飲食管理發(fā)一張“食物紅綠燈表”：

-紅燈（禁忌）：咸菜、腌肉、醬豆腐（高鹽）；冬棗、榴蓮、濃肉湯（高鉀）；楊桃（明確腎毒性）。

-黃燈（限量）：雞蛋（每天1個(gè)）、牛奶（每天200ml）、瘦肉（每天50g）。

-綠燈（鼓勵(lì)）：米飯、面條（主食）、蘋果、梨（低鉀水果）、白菜、冬瓜（低鹽蔬菜）。（四）自我監(jiān)測教會(huì)患者“三個(gè)記