免疫系統(tǒng)護(hù)理查房一、前言免疫系統(tǒng)是人體抵御疾病的“防御軍團(tuán)”，從識(shí)別外來病原體到清除自身異常細(xì)胞，每一個(gè)環(huán)節(jié)都精密如鐘表。然而，當(dāng)這支部隊(duì)“誤判”或“疲軟”時(shí)，便會(huì)引發(fā)自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、免疫缺陷?。ㄈ绨滩。┗虺舴磻?yīng)（如過敏性哮喘）等，給患者帶來身心雙重折磨。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理的核心環(huán)節(jié)，不僅是對(duì)患者病情的動(dòng)態(tài)追蹤，更是護(hù)理團(tuán)隊(duì)知識(shí)共享、經(jīng)驗(yàn)沉淀的重要平臺(tái)。在免疫系統(tǒng)疾病的護(hù)理中，我們常面臨“既要控制異常免疫反應(yīng)，又要避免過度抑制導(dǎo)致感染”的矛盾，需要兼顧癥狀管理與長(zhǎng)期預(yù)后。本次查房以一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者為切入點(diǎn)，從病例介紹到護(hù)理全程復(fù)盤，結(jié)合近年免疫護(hù)理新進(jìn)展（如生物制劑的個(gè)性化護(hù)理、心理-免疫軸的干預(yù)），旨在為臨床護(hù)理提供可復(fù)制的實(shí)踐模板，讓護(hù)理更有“溫度”和“精度”。二、病例介紹本次查房對(duì)象為28歲女性患者李某（化名），主因“反復(fù)面部紅斑伴關(guān)節(jié)痛3年，加重1周”入院?；颊?年前無誘因出現(xiàn)雙面頰蝶形紅斑，日曬后加重，伴雙手近端指間關(guān)節(jié)腫痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查抗核抗體（ANA）1:1024陽(yáng)性，抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體陽(yáng)性，補(bǔ)體C3降低，診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”。初始予潑尼松40mg/日聯(lián)合羥氯喹治療，癥狀緩解后激素逐漸減量至5mg/日維持。1周前患者因連續(xù)加班、未嚴(yán)格防曬，再次出現(xiàn)面部紅斑擴(kuò)大（波及鼻梁及耳周），伴雙腕、膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛（VAS評(píng)分6分），晨起僵硬30分鐘，尿量減少（約800ml/日），尿色深黃。門診查尿常規(guī)示蛋白（++）、紅細(xì)胞（+）；24小時(shí)尿蛋白定量1.2g；血常規(guī)示白細(xì)胞3.2×10?/L，血紅蛋白105g/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10）；補(bǔ)體C30.4g/L（正常0.8-1.5）。入院后予甲潑尼龍40mg/日靜脈滴注，聯(lián)合環(huán)磷酰胺0.6g/周沖擊治療，輔以鈣劑、護(hù)胃藥及羥氯喹維持?；颊吣壳扒榫w焦慮，自述“總擔(dān)心治不好，怕影響工作和結(jié)婚”；飲食以清淡為主，但因關(guān)節(jié)痛食欲下降；睡眠受疼痛影響，夜間覺醒2-3次；無吸煙飲酒史，家族中無自身免疫病病史。三、護(hù)理評(píng)估（一）健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，梳理出關(guān)鍵信息：①疾病病程3年，曾規(guī)律治療但依從性波動(dòng)（近半年因工作忙自行減少羥氯喹劑量）；②本次誘因明確（勞累、日曬）；③既往無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，無手術(shù)史；④月經(jīng)規(guī)律，但近3個(gè)月經(jīng)量增多（需警惕血液系統(tǒng)受累）。（二）身體狀況評(píng)估一般情況：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg（略偏高，需警惕狼瘡腎炎導(dǎo)致的腎性高血壓）；身高162cm，體重48kg（近3月體重下降2kg，與食欲下降相關(guān)）。

皮膚黏膜：雙面頰、鼻梁可見融合性紅斑，邊界不清，表面少許脫屑，無破潰；耳后皮膚散在紅色丘疹；口腔左側(cè)頰黏膜有1處0.5cm×0.5cm潰瘍，觸痛（+）。

關(guān)節(jié)與肌肉：雙腕關(guān)節(jié)腫脹（皮溫略高），雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+），主動(dòng)屈曲受限（腕關(guān)節(jié)約90°，膝關(guān)節(jié)約120°）；四肢肌力5級(jí)，無肌肉萎縮。

各系統(tǒng)受累情況：泌尿系統(tǒng)：尿量減少，尿色深黃，無肉眼血尿；腎區(qū)無叩擊痛。

血液系統(tǒng)：面色稍蒼白，無牙齦出血或瘀斑。

神經(jīng)系統(tǒng)：神志清，無頭痛、抽搐或認(rèn)知障礙。（三）心理社會(huì)評(píng)估患者為公司職員，處于事業(yè)上升期，對(duì)疾病可能導(dǎo)致的外貌改變（紅斑、激素性肥胖）、生育影響（擔(dān)心藥物致胎兒畸形）及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（免疫抑制劑費(fèi)用較高）存在明顯焦慮。家屬（父母）雖支持治療，但缺乏疾病知識(shí)，護(hù)理配合度待提升。（四）實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查重點(diǎn)關(guān)注與免疫狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)：ANA強(qiáng)陽(yáng)性提示免疫系統(tǒng)持續(xù)激活；ds-DNA抗體陽(yáng)性是SLE活動(dòng)的核心指標(biāo)；補(bǔ)體C3降低反映免疫復(fù)合物消耗；24小時(shí)尿蛋白定量升高提示狼瘡腎炎活動(dòng)；白細(xì)胞減少需警惕免疫抑制劑或疾病本身導(dǎo)致的骨髓抑制。四、護(hù)理診斷基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本例患者的評(píng)估結(jié)果，梳理出以下主要護(hù)理診斷：（一）皮膚完整性受損：與自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致的血管炎、皮膚炎癥有關(guān)（依據(jù)：面部紅斑、脫屑及口腔潰瘍）（二）疼痛（關(guān)節(jié)）：與關(guān)節(jié)滑膜炎癥及免疫復(fù)合物沉積有關(guān)（依據(jù)：雙腕、膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，VAS評(píng)分6分）（三）潛在并發(fā)癥：狼瘡腎炎加重/感染/藥物不良反應(yīng)（依據(jù)：尿蛋白陽(yáng)性、激素及免疫抑制劑使用、白細(xì)胞減少）（四）焦慮：與疾病反復(fù)、預(yù)后不確定及社會(huì)角色改變有關(guān)（依據(jù)：自述“擔(dān)心治不好”，睡眠質(zhì)量差）（五）知識(shí)缺乏（特定疾病）：缺乏SLE自我管理、用藥依從性及誘因規(guī)避的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：自行減藥、未嚴(yán)格防曬）五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）皮膚完整性受損目標(biāo)：1周內(nèi)面部紅斑顏色變淺，無新發(fā)皮膚/黏膜破損；2周內(nèi)口腔潰瘍愈合。

措施：

1.皮膚清潔：每日用37℃左右溫水清潔面部，避免使用刺激性潔面產(chǎn)品（如含酒精、皂基）；清潔后輕拍至干，勿用力摩擦。

2.防曬干預(yù)：病房拉窗簾減少紫外線照射；外出時(shí)戴寬檐帽、穿長(zhǎng)袖衣褲，涂抹SPF30以上的物理防曬霜（如含氧化鋅成分，減少化學(xué)刺激）。

3.黏膜護(hù)理：口腔潰瘍處用生理鹽水+利多卡因（1:1）含漱緩解疼痛，餐后用康復(fù)新液含漱促進(jìn)修復(fù)；避免進(jìn)食辛辣、過熱食物（如火鍋、熱湯）。

4.用藥觀察：注意羥氯喹的皮膚副作用（如皮疹加重），若紅斑擴(kuò)大或出現(xiàn)水皰，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整方案。（二）關(guān)節(jié)疼痛目標(biāo)：3日內(nèi)關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，晨僵時(shí)間縮短至15分鐘以內(nèi)。

措施：

1.體位與活動(dòng)：疼痛急性期（前3天）關(guān)節(jié)保持功能位（如腕關(guān)節(jié)背伸30°），避免受壓；緩解期指導(dǎo)主動(dòng)/被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（如手指伸展-握拳練習(xí)，每日3組，每組10次）。

2.物理鎮(zhèn)痛：腫脹關(guān)節(jié)予冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)）減輕炎癥；疼痛緩解后改為熱敷（40℃熱毛巾，每次20分鐘）促進(jìn)血液循環(huán)。

3.藥物輔助：遵醫(yī)囑在疼痛高峰前（如晨起）30分鐘口服非甾體抗炎藥（如塞來昔布），觀察胃腸道反應(yīng)（如腹痛、黑便）。

4.心理支持：疼痛時(shí)通過聽音樂、冥想轉(zhuǎn)移注意力，避免因焦慮加重痛覺敏感。（三）潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間無嚴(yán)重感染（體溫＜38.5℃）、尿蛋白無進(jìn)行性升高（24小時(shí)定量≤1.5g）、無明顯藥物不良反應(yīng)（如消化道出血、骨髓抑制）。

措施：

1.狼瘡腎炎監(jiān)測(cè)：每日記錄24小時(shí)尿量（早7點(diǎn)至次早7點(diǎn)），觀察尿色（若呈洗肉水樣及時(shí)送檢）；每周復(fù)查尿常規(guī)、腎功能（血肌酐、尿素氮），關(guān)注血壓變化（目標(biāo)＜130/80mmHg）。

2.感染預(yù)防：

-環(huán)境：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（尤其感冒者）；

-操作：靜脈穿刺、導(dǎo)尿等嚴(yán)格無菌操作；

-自身：指導(dǎo)患者勤洗手（七步洗手法），餐后漱口，保持會(huì)陰清潔（女性患者月經(jīng)期間每2小時(shí)更換衛(wèi)生巾）；

-監(jiān)測(cè)：每日測(cè)體溫4次，若＞37.5℃立即查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白。

3.藥物不良反應(yīng)護(hù)理：

-激素（甲潑尼龍）：觀察有無腹痛（警惕消化道潰瘍）、血糖升高（每日監(jiān)測(cè)空腹血糖）、情緒異常（如興奮、失眠）；

-環(huán)磷酰胺：用藥后鼓勵(lì)多飲水（每日2000ml），觀察尿色（預(yù)防出血性膀胱炎），定期查血常規(guī)（白細(xì)胞＜3×10?/L時(shí)需停藥）。（四）焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)患者焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分從60分（中度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮），能主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心感受。

措施：

1.認(rèn)知干預(yù)：用“疾病日記本”幫助患者記錄癥狀變化（如紅斑面積、疼痛評(píng)分），結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如補(bǔ)體C3上升）直觀展示治療效果，增強(qiáng)信心。

2.情感支持：每日留出10分鐘“一對(duì)一”溝通時(shí)間，傾聽其對(duì)工作、婚姻的擔(dān)憂（如“怕男友嫌棄”），引導(dǎo)其說出“最擔(dān)心的具體問題”（如“激素導(dǎo)致發(fā)胖”），針對(duì)性解答（如“激素減量后體重會(huì)逐漸恢復(fù)”）。

3.家庭參與：組織家屬教育會(huì)，講解SLE并非“絕癥”（10年生存率＞90%），鼓勵(lì)家屬多陪伴（如一起散步、聊天），避免在患者面前討論病情負(fù)面信息。（五）知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述SLE誘因（勞累、日曬、感染）、用藥原則（不可自行增減）及自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)（如尿色、關(guān)節(jié)痛）。

措施：

1.分階段教育：入院第1天用圖文手冊(cè)講解“什么是SLE”（比喻為“免疫系統(tǒng)誤攻擊自己”）；第3天結(jié)合治療方案講“激素為什么要慢慢減”（避免病情反跳）；出院前1天用“情景模擬”考核（如“如果今天要去爬山，你會(huì)做哪些準(zhǔn)備？”——正確回答：戴帽子、涂防曬霜、避免勞累）。

2.重點(diǎn)強(qiáng)化：用紅色記號(hào)筆在藥盒上標(biāo)注“羥氯喹需飯后服”“鈣片晨起空腹吃”；制作“誘因警示卡”（列出“日曬、熬夜、感冒”三大誘因）貼于床頭。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫系統(tǒng)疾病患者因免疫紊亂和藥物抑制，易發(fā)生多種并發(fā)癥，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”：（一）感染（最常見）觀察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃（尤其午后低熱）、咳嗽咳痰（肺炎）、尿頻尿急（尿路感染）、咽痛（上呼吸道感染）。

護(hù)理關(guān)鍵：除環(huán)境消毒外，重點(diǎn)關(guān)注“高危人群”——白細(xì)胞＜3×10?/L、激素劑量＞20mg/日的患者?？芍笇?dǎo)其佩戴口罩，避免去人群密集處；若已發(fā)生感染，遵醫(yī)囑調(diào)整免疫抑制劑（如暫停環(huán)磷酰胺），并根據(jù)藥敏使用抗生素（避免使用可能誘發(fā)狼瘡活動(dòng)的藥物如青霉素）。（二）狼瘡腎炎進(jìn)展觀察要點(diǎn)：尿量＜1000ml/日（少尿）、尿泡沫增多（蛋白尿加重）、眼瞼/下肢水腫、血壓＞140/90mmHg。

護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格限鹽（每日＜3g），水腫明顯時(shí)限制飲水量（前1日尿量+500ml）；定期留取中段尿送檢，避免因標(biāo)本污染導(dǎo)致結(jié)果誤判（如女性患者避開月經(jīng)期）。（三）血液系統(tǒng)受累觀察要點(diǎn)：面色蒼白加重（貧血）、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑（血小板減少）、牙齦出血（凝血異常）。

護(hù)理關(guān)鍵：血小板＜50×10?/L時(shí)，指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙，避免摳鼻；貧血患者可多食高鐵食物（如瘦肉、菠菜），但需避免加重腎臟負(fù)擔(dān)（如避免大量食用動(dòng)物內(nèi)臟）。（四）藥物不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)：激素導(dǎo)致的“滿月臉”“水牛背”（外觀改變）、血糖升高（多飲多尿）；羥氯喹導(dǎo)致的視物模糊（需定期查眼底）；環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的脫發(fā)（暫時(shí)性，停藥后可恢復(fù)）。

護(hù)理關(guān)鍵：提前告知患者可能出現(xiàn)的副作用（如“用環(huán)磷酰胺可能會(huì)掉頭發(fā)，但我們可以戴假發(fā)”），減少因未知產(chǎn)生的恐慌；出現(xiàn)視物模糊時(shí)立即停藥并聯(lián)系眼科會(huì)診。七、健康教育健康教育是免疫系統(tǒng)疾病長(zhǎng)期管理的“基石”，需貫穿住院全程并延伸至出院后：（一）疾病知識(shí)普及用通俗語(yǔ)言解釋“免疫系統(tǒng)為什么會(huì)攻擊自己”（如“防御兵認(rèn)錯(cuò)了自己人”），強(qiáng)調(diào)SLE是“可控制但需長(zhǎng)期管理”的疾病，而非“不治之癥”。（二）用藥指導(dǎo)激素：嚴(yán)格遵醫(yī)囑增減劑量（如“今天減1片，要觀察2周再減下1片”），不可突然停藥（可能導(dǎo)致“反跳現(xiàn)象”，病情比之前更重）。

免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺需定期查血常規(guī)（每2周1次），羥氯喹需每年查眼底（預(yù)防視網(wǎng)膜病變）。

輔助用藥：鈣片和維生素D需長(zhǎng)期服用（預(yù)防激素性骨質(zhì)疏松），護(hù)胃藥（如奧美拉唑）在激素服用期間需堅(jiān)持。（三）生活方式指導(dǎo)飲食：優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（如雞蛋、牛奶）補(bǔ)充尿中丟失的蛋白，但腎功能不全時(shí)需限制（遵醫(yī)生指導(dǎo)）；避免光敏性食物（如芹菜、香菜，可能加重皮疹）；忌煙酒（酒精會(huì)加重免疫紊亂）。

防曬：紫外線是SLE的“天敵”，即使陰天也需防曬（紫外線穿透云層能力強(qiáng)），外出時(shí)間盡量避開10:00-16:00（紫外線最強(qiáng)時(shí)段）。

運(yùn)動(dòng)：病情穩(wěn)定期（無明顯關(guān)節(jié)痛、尿蛋白陰性）可選擇低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如瑜伽、散步），每周3-5次，每次30分鐘，避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬山）誘發(fā)疲勞。（四）自我監(jiān)測(cè)與復(fù)診每日記錄：尿量、尿色、體溫、關(guān)節(jié)痛評(píng)分（0-10分）；

每月檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能；

每3個(gè)月檢查：抗ds-DNA抗體、補(bǔ)體C3（評(píng)估疾病活動(dòng)度）；

緊急就診信號(hào)：突發(fā)頭痛/抽搐（狼瘡腦?。?、胸痛/呼吸困難（肺間質(zhì)病變）、尿量＜400ml/日（急性腎衰）。（五）心理與社會(huì)支持鼓勵(lì)加入“紅斑狼瘡患者互助小組”，通過分享經(jīng)驗(yàn)減輕孤獨(dú)感；與單位溝通爭(zhēng)取彈性工作（如避免長(zhǎng)期加班）；生育計(jì)劃需與風(fēng)濕科、產(chǎn)科醫(yī)生共同制定（病情穩(wěn)定6個(gè)月以上，激素劑量＜10mg/日可考慮妊娠）。八、總結(jié)本次護(hù)理查房圍繞一例SLE患者展開，從病例特點(diǎn)到護(hù)理全程，我們深刻體會(huì)到免疫系統(tǒng)疾病護(hù)理的“三重特性”：一是“復(fù)雜性”——需同時(shí)關(guān)注皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟等多系統(tǒng)受累；二是“動(dòng)態(tài)性”——病情活動(dòng)度隨免疫狀態(tài)波動(dòng)，護(hù)理措施需及時(shí)調(diào)整；三是“人文性”——患者的焦慮、病恥感往往比身體痛苦更難治愈，需要更多耐心與共情。近年來，免疫護(hù)理領(lǐng)域涌現(xiàn)了許多新進(jìn)展：生物制劑（如利妥昔單抗）的應(yīng)用減少