醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄與病案管理模板一、適用范圍與場(chǎng)景本模板適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、門(mén)診部等）的病歷記錄與病案管理工作，覆蓋患者從初診、復(fù)診、住院治療到隨訪(fǎng)康復(fù)的全流程病案管理場(chǎng)景。具體包括：門(mén)診場(chǎng)景：患者掛號(hào)就診時(shí)的門(mén)診病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼、診斷及治療方案制定；住院場(chǎng)景：患者入院評(píng)估、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、出院小結(jié)等住院病案整理；慢病管理場(chǎng)景：高血壓、糖尿病等慢性患者的定期隨訪(fǎng)記錄、病情變化追蹤；醫(yī)保與質(zhì)控場(chǎng)景：病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)、醫(yī)保結(jié)算材料審核、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估數(shù)據(jù)支撐。二、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（一）患者身份信息采集與建檔信息核驗(yàn)：患者首次就診時(shí)，接診人員需核對(duì)有效身份證件（身份證、醫(yī)?？ǖ龋?，確認(rèn)患者身份信息無(wú)誤后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)（HIS/EMR）中創(chuàng)建唯一病案號(hào)，避免重復(fù)建檔。信息錄入：按照“患者基本信息表”（見(jiàn)模板一）要求，完整錄入患者姓名（某）、性別、出生日期、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、現(xiàn)住址、既往病史、過(guò)敏史等信息，保證信息真實(shí)、準(zhǔn)確，字跡清晰（電子病歷需通過(guò)系統(tǒng)校驗(yàn)格式）。建檔確認(rèn)：信息錄入完成后，打印帶有病案號(hào)的“患者基本信息卡”交予患者，告知其病號(hào)號(hào)的重要性，后續(xù)就診需提供病號(hào)號(hào)以便調(diào)閱歷史病歷。（二）病歷內(nèi)容規(guī)范記錄門(mén)診病歷記錄就診時(shí)，接診醫(yī)師需在“門(mén)診病歷模板”（見(jiàn)模板二）中記錄主訴（患者主要不適癥狀及持續(xù)時(shí)間）、現(xiàn)病史（病情發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過(guò)）、體格檢查（陽(yáng)性體征及重要陰性體征）、輔助檢查（已做的檢查項(xiàng)目及結(jié)果）、初步診斷或診斷、處理意見(jiàn)（藥品、檢查、治療建議及復(fù)診時(shí)間）。電子病歷需使用系統(tǒng)內(nèi)置標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化描述；紙質(zhì)病歷需用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)，字跡工整，修改時(shí)需在原處劃線(xiàn)（保留原可辨認(rèn)內(nèi)容）并在旁簽字注明修改日期。住院病歷記錄患者入院24小時(shí)內(nèi)，完成“入院記錄”（包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷）；住院期間，每日記錄“病程記錄”（包括病情變化、檢查結(jié)果分析、診療方案調(diào)整），危重患者至少每日1次，病情穩(wěn)定患者至少每周2次；手術(shù)患者需填寫(xiě)“手術(shù)同意書(shū)”“麻醉同意書(shū)”，記錄“術(shù)前討論記錄”“手術(shù)記錄”“術(shù)后首次病程記錄”；出院時(shí)，完成“出院小結(jié)”（總結(jié)住院診療過(guò)程、出院診斷、帶藥情況、康復(fù)建議及復(fù)診計(jì)劃）。（三）醫(yī)師審核與簽字確認(rèn)三級(jí)審核制度：病歷記錄完成后，經(jīng)治醫(yī)師自查無(wú)誤后簽字，主治醫(yī)師審核關(guān)鍵內(nèi)容（診斷依據(jù)、治療方案）并簽字，科主任（或副主任醫(yī)師以上）對(duì)疑難危重病例病歷進(jìn)行終審簽字。電子病歷簽批：電子病歷需通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)置的電子簽名功能完成簽批，保證簽名與本人醫(yī)師資格證信息一致，禁止代簽；紙質(zhì)病歷需手寫(xiě)簽名，不得蓋章代替。（四）病案整理與歸檔存儲(chǔ)病案排序裝訂：患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)，病案室人員按照“門(mén)診病歷排序要求”（掛號(hào)單、病歷記錄、檢查報(bào)告單、處方等）或“住院病歷排序要求”（病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、知情同意書(shū)、護(hù)理記錄、出院小結(jié)等順序）整理病案，使用棉線(xiàn)裝訂（電子病歷需導(dǎo)出為PDF格式并加密）。歸檔登記：整理完成的病案在“病案歸檔登記表”（見(jiàn)模板三）中登記病案號(hào)、患者姓名、出院日期、病案頁(yè)數(shù)、整理人、歸檔日期，保證賬物相符。存儲(chǔ)管理：紙質(zhì)病案存放在符合防火、防潮、防蟲(chóng)、防鼠要求的病案庫(kù)房，按病案號(hào)順序排列；電子病案存儲(chǔ)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)用服務(wù)器，定期進(jìn)行備份（每日增量備份+每周全量備份），備份數(shù)據(jù)異地存放。（五）病案借閱與使用管理借閱權(quán)限：僅臨床醫(yī)師、科研人員、醫(yī)保審核人員等因工作需要可借閱病案，需填寫(xiě)“病案借閱申請(qǐng)表”（注明借閱理由、借閱期限），經(jīng)科室負(fù)責(zé)人及病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后辦理借閱手續(xù)。借閱期限：門(mén)診病歷借閱期限不超過(guò)3個(gè)工作日，住院病歷借閱期限不超過(guò)7個(gè)工作日，科研借閱需在1個(gè)月內(nèi)歸還，確需延期的需辦理續(xù)借手續(xù)。保密要求：借閱人員需對(duì)病案內(nèi)容嚴(yán)格保密，不得復(fù)制、摘抄與診療無(wú)關(guān)的信息，不得將病案帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)（特殊情況需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)）。（六）病案保存與到期處置保存期限：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，門(mén)診病歷保存期限不少于15年，住院病歷保存期限不少于30年，涉及未成年人、死亡的病案永久保存。到期銷(xiāo)毀：達(dá)到保存期限的病案，由病案室編制“病案銷(xiāo)毀清單”（包括病案號(hào)、患者姓名、保存期限、銷(xiāo)毀原因），經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科、檔案科負(fù)責(zé)人審核并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)批準(zhǔn)后，由2人以上共同監(jiān)銷(xiāo)，銷(xiāo)毀過(guò)程記錄存檔。三、核心模板表格示例模板一：患者基本信息表項(xiàng)目?jī)?nèi)容（示例）填寫(xiě)說(shuō)明病案號(hào)ZY20241008001系統(tǒng)自動(dòng)，唯一標(biāo)識(shí)姓名某與身份證一致，禁用別名性別男男/女出生日期1975-03-15公歷日期，格式：YYYY-MM-DD身份證號(hào)11010119750315需核對(duì)原件，錄入18位聯(lián)系電話(huà)1385678務(wù)必保證暢通現(xiàn)住址省市區(qū)路號(hào)需詳細(xì)至門(mén)牌號(hào)既往病史高血壓病史10年，口服“纈沙坦”主要慢性疾病及用藥史過(guò)敏史青霉素過(guò)敏，皮疹包括藥物、食物、其他過(guò)敏源家族史父親有“2型糖尿病”病史遺傳相關(guān)疾病史建檔日期2024-10-08首次就診日期建檔人張醫(yī)生接診醫(yī)師簽名模板二：門(mén)診病歷模板就診日期：2024-10-08時(shí)間：14:30病案號(hào)：ZY20241008001科室：內(nèi)科醫(yī)師：張醫(yī)生項(xiàng)目?jī)?nèi)容記錄主訴反復(fù)咳嗽、咳痰3天，加重伴發(fā)熱1天?，F(xiàn)病史3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，不易咳出，無(wú)氣促、胸痛；1天前咳嗽加重，咳黃膿痰，發(fā)熱（自測(cè)體溫38.5℃），無(wú)鼻塞、流涕。曾自服“感冒靈”癥狀無(wú)緩解。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。體格檢查T(mén)38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音。心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。輔助檢查血常規(guī)（2024-10-08）：WBC12.5×10?/L，N85%，HGB135g/L；胸部CT（提示）：右下肺炎癥。初步診斷急性支氣管炎（右下肺）處理意見(jiàn)1.查：血常規(guī)+CRP、胸部CT；2.藥物：阿莫西林膠囊0.5gpotid，右美沙芬片10mgpotid；3.注意休息，多飲水，避免受涼；4.3天后復(fù)診，若發(fā)熱不退或咳嗽加重，及時(shí)就診。醫(yī)師簽名張醫(yī)生模板三：病案歸檔登記表歸檔日期病案號(hào)患者姓名出院日期科室住院天數(shù)病案頁(yè)數(shù)整理人歸檔人備注2024-10-10ZY20241008001某2024-10-08內(nèi)科528李護(hù)士王主任完整無(wú)缺頁(yè)2024-10-10ZY20241008002某2024-10-09外科322李護(hù)士王主任手術(shù)記錄完整四、病案管理關(guān)鍵要點(diǎn)（一）法律法規(guī)遵循嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2023年版）》等法律法規(guī)，保證病案管理流程合法合規(guī)，避免因病案管理不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛或法律風(fēng)險(xiǎn)。（二）書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制及時(shí)性：門(mén)診病歷需在就診完成后24小時(shí)內(nèi)完成，住院病歷需在患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔；準(zhǔn)確性：診斷需有充分的檢查檢驗(yàn)結(jié)果支持，用藥需符合診療規(guī)范，避免錯(cuò)別字、漏項(xiàng)、邏輯矛盾；完整性：病案內(nèi)容需覆蓋診療全過(guò)程，重要信息（如過(guò)敏史、手術(shù)同意書(shū)）不得缺失。（三）隱私與信息安全紙質(zhì)病案庫(kù)房需安裝監(jiān)控設(shè)備，限制非授權(quán)人員進(jìn)入；電子病案需設(shè)置訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限（按科室、職稱(chēng)分級(jí)授權(quán)），操作日志需記錄用戶(hù)登錄、查閱、修改等行為，定期審計(jì)；禁止在非工作電腦、私人手機(jī)上存儲(chǔ)、傳輸病案信息，禁止通過(guò)QQ等非加密工具發(fā)送病案圖片。（四）特殊情況處理患者死亡：死亡病例需在7日內(nèi)完成病案整理，額外增加“死亡記錄”“死亡討論記錄”，歸檔時(shí)標(biāo)注“死亡病例”以便優(yōu)先管理；病案遺失：發(fā)覺(jué)病案遺失需立即上報(bào)醫(yī)務(wù)科，啟動(dòng)補(bǔ)錄流程（由原經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)記憶及醫(yī)療系統(tǒng)記錄補(bǔ)寫(xiě)，科室負(fù)責(zé)人審核，注明“補(bǔ)錄”及日期），并向患者說(shuō)明情況；電子系統(tǒng)故障：電子病歷系統(tǒng)故障時(shí)，需啟用紙質(zhì)病歷臨時(shí)記錄，系統(tǒng)恢復(fù)后24小時(shí)內(nèi)將紙質(zhì)信息錄入電子系統(tǒng)并核對(duì)一致。（五）人