ICS03.080

CCSA12

DB4419

東莞市地方標準

DB4419/T18—2024

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”規(guī)范

Specificationfor“internet+nursingservice”

2024-10-10發(fā)布2024-11-01實施

東莞市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB4419/T18-2024

目次

前言.....................................................................................Ⅱ

1范圍...................................................................................1

2規(guī)范性引用文件.........................................................................1

3術(shù)語和定義.............................................................................1

4基本要求...............................................................................2

4.1醫(yī)療機構(gòu)和人員資質(zhì).................................................................2

4.2互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺.................................................................2

4.3服務項目...........................................................................3

5服務流程................................................................................3

5.1流程圖..............................................................................3

5.2流程要求............................................................................3

6出診服務風險防控.......................................................................5

6.1安全防范措施.......................................................................5

6.2終止服務情況.......................................................................5

6.3特殊情況處理流程...................................................................5

7服務過程質(zhì)量管理.......................................................................5

7.1專管部門...........................................................................5

7.2管理制度...........................................................................5

7.3過程追溯...........................................................................5

8監(jiān)督與持續(xù)改進.........................................................................6

附錄A（規(guī)范性）“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”流程圖...............................................7

附錄B（資料性）“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”知情同意書...........................................8

附錄C（資料性）“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”評估表...............................................9

附錄D（資料性）服務對象自備藥品使用知情志愿書.........................................10

附錄E（資料性）服務對象自備耗材使用知情志愿書.........................................11

附錄F（資料性）“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護理記錄表..........................................12

附錄G（規(guī)范性）“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”醫(yī)療廢物處置流程....................................13

參考文獻.................................................................................14

I

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前言

本文件按照GB/T1.1-2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

本文件由東莞市人民醫(yī)院提出。

本文件由東莞市衛(wèi)生健康局歸口。

本文件起草單位：東莞市人民醫(yī)院、東莞市松山湖中心醫(yī)院、東莞市濱海灣中心醫(yī)院、東莞市厚街醫(yī)

院、東莞市茶山醫(yī)院、東莞市石龍鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、東莞市石碣鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、東莞莞城個康

醫(yī)療護理站。

本文件主要起草人：朱小冬、黃玉娥、蕭月玲、郭柱標、黎惠英、黃靖涓、黎襯眉、姚玉玲、朱潔瓊、

李勝維、謝碧其、何淑青、羅玉婷、袁達光、劉興玲、鐘瑜華、黃慶萍、蘇偉平、黎玉冰、李啟芬、陳星

行。

本文件為首次發(fā)布。

II

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“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的術(shù)語和定義、基本要求、服務流程、出診服務風險防控、服務過

程質(zhì)量管理、監(jiān)督與持續(xù)改進等。

本文件適用于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”“internet+nursingservice”

醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊的護士，必要時聯(lián)合醫(yī)師、康復治療技師、社會工作者等，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技

術(shù)，以“線上申請、線下服務”的模式，為居家或養(yǎng)老機構(gòu)的人群提供護理服務。

3.2

家庭病床服務homesickbedsservice

是指以城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式簽約服務的形式，對適宜在家庭連續(xù)治療、又需依靠醫(yī)護人員上門服務的患者，在其

居住場所設立家庭病床，由醫(yī)護人員定期上門提供治療、康復、護理、臨終關(guān)懷及健康指導，并在家庭病床病歷

上記錄的醫(yī)療服務過程。

3.3

延續(xù)護理transitionalcare

延續(xù)護理是指設計一系列護理活動，確?；颊咴诓煌】嫡疹檲鏊g轉(zhuǎn)移或不同層次健康照顧機構(gòu)之間轉(zhuǎn)

移時所接受的健康服務具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，護士針對患者出院后最需解決的護理問題，制定并落實具體隨訪計

劃，讓患者享受到全程、專業(yè)的護理服務，實現(xiàn)護理服務的全面性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性和協(xié)作性。

3.4

互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺internetinformationtechnologyplatform

依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開放的面向公眾提供的服務載體，為醫(yī)療機構(gòu)和患者提供開放、便捷、雙向溝通、服

務銜接的平臺途徑。

3.5

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點醫(yī)療機構(gòu)“internet+nursingservice”pilotmedicalinstitutions

以實體醫(yī)療機構(gòu)為基礎，根據(jù)《廣東省開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作實施方案》（粵衛(wèi)函〔2019〕495

號）要求，經(jīng)衛(wèi)生健康行政主管部門審批，利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺，以線上申請、線下服務的模式提供上門護

理服務的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。

1

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3.6

醫(yī)用耗材medicalconsumables

是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準的使用次數(shù)有限的消耗性醫(yī)療器械，包括一次性及可重復使用醫(yī)用耗材。

4基本要求

4.1醫(yī)療機構(gòu)和人員資質(zhì)

4.1.1醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)

提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的醫(yī)療機構(gòu)需要同時具備以下條件：

a）取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

b）已開展家庭病床服務或護理服務（包括護理巡診服務）已延伸至社區(qū)和家庭（含出院后延續(xù)護理服

務）；

c）具備或已依托可提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”線上申請、跟蹤、評價等服務的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺。

4.1.2出診人員要求

4.1.2.1出診護理人員需要同時具備以下條件：

a）取得《中華人民共和國執(zhí)業(yè)護士證書》，并在全國護士電子注冊系統(tǒng)中可查詢的在冊護士；

b）具備5年以上臨床護理工作經(jīng)驗及護師以上技術(shù)職稱；

c）無違反相關(guān)法律法規(guī)記錄及不良執(zhí)業(yè)行為記錄；

d）通過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”崗前培訓及考核，培訓考核內(nèi)容應包括但不限于服務操作流程、專業(yè)技

術(shù)規(guī)范、醫(yī)療風險安全管理、應急處置流程、醫(yī)療廢物處置流程、糾紛投訴處理程序等。

4.1.2.2出診醫(yī)師需要同時具備以下條件：

a）取得《中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》，并在全國電子注冊系統(tǒng)中可查詢的在冊醫(yī)師；

b）無違反相關(guān)法律法規(guī)記錄及不良執(zhí)業(yè)行為記錄。

4.1.2.3出診康復治療技師需要同時具備以下條件：

a）取得中華人民共和國康復治療技術(shù)資格證書；

b）無違反相關(guān)法律法規(guī)記錄及不良執(zhí)業(yè)行為記錄。

4.1.2.4出診社會工作者需要同時具備以下條件：

a）取得社會工作相應職業(yè)資格的社會工作者；

b）無違反相關(guān)法律法規(guī)記錄及不良執(zhí)業(yè)行為記錄。

4.2互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺

使用經(jīng)官方資質(zhì)認證的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺，應配備開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”規(guī)范要求的設備設施、

信息技術(shù)、技術(shù)人員及信息安全系統(tǒng)等，通過簽訂合作協(xié)議的方式建立合作機制，亦可以使用自主開發(fā)互

聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺，自建平臺要對照官方認證平臺建設標準，不斷完善相關(guān)服務與管理功能，功能內(nèi)容包

括但不限于：

a)應具備線上業(yè)務查詢申請、服務對象身份認證、病歷資料采集存儲、服務過程跟蹤、個人隱私和

信息安全保護護理評估與記錄、滿意度測評、服務質(zhì)量評價、工作量統(tǒng)計分析等功能；病歷資料

按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求進行保管和保存。

b)應具備收費項目和收費標準公示，并提供服務投訴方式，接受社會監(jiān)督；

2

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c)應設定服務對象誠信檔案功能，對于服務對象或其照護者存在騷擾、語言暴力、威脅、攻擊，使

用虛假、冒用他人身份信息，拒絕交費、惡意爽約等行為，可列入服務對象黑名單，將其不良行

為記錄于誠信檔案。

4.3服務項目

各醫(yī)療機構(gòu)提供的護理服務項目范圍應符合《廣東省開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作實施方案》

（粵衛(wèi)函〔2019〕495號）附件：廣東省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”項目目錄。

5服務流程

5.1流程圖

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”流程圖見附錄A。

5.2流程要求

5.2.1服務對象線上申請

5.2.1.1服務對象在信息平臺進行實名認證注冊，應支持身份證號碼、人臉識別等多種實名認證方式。

5.2.1.2完善服務對象姓名、性別、身份證號碼、手機號碼、詳細地址、申請上門護理服務項目等基本信息。

根據(jù)服務項目詳細閱讀各項服務須知，在線簽署知情同意書，詳見附錄B。

5.2.1.3發(fā)起服務申請。

5.2.1.4預約上門護理服務時間不可為申請當天日期。

5.2.2接單前初步審核

5.2.2.1醫(yī)療機構(gòu)在收到平臺訂單申請后，安排專人在規(guī)定時間內(nèi)（建議48h內(nèi)）對訂單進行初步評估與審核，

審核服務對象訂單的地址是否超出限定距離范圍，一般為醫(yī)療機構(gòu)方圓15km范圍內(nèi)，可根據(jù)實際情況適當調(diào)整服

務區(qū)域范圍。

5.2.2.2必要時與服務對象進行電話或線上進一步評估，確定是否適宜接受訂單申請，如不適合提供上門服務，

應及時反饋至服務對象訂單取消的原因，費用原路退還。存在以下情形時不得提供上門服務：

a)服務對象病情疑難復雜或病情不穩(wěn)定，上門提供護理服務存在醫(yī)療安全風險的；

b)涉及含有麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品的；

c)需提供靜脈輸液等創(chuàng)傷性且醫(yī)療安全風險大或?qū)Σ僮鳝h(huán)境有特殊要求的護理項目的；

d)超出常規(guī)護理服務項目范疇的其他情況。

5.2.3派單管理

經(jīng)過初步審核后，根據(jù)訂單申請的服務項目、上門服務時間等相關(guān)要求將訂單派送至相關(guān)出診護士，并將接

單信息反饋給服務對象。

5.2.4評估工作

5.2.4.1出診前，對服務對象及其照顧者進行評估：由出診護士采取線上/電話評估的方式對服務對象及

其照顧者評估，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”評估表詳見附錄C，內(nèi)容包括但不限于：

b)服務對象的基本信息、健康狀況、生理功能、疾病情況、既往史、過敏史、心理狀況、治療用藥情況、

居家條件、護理需求；

c)服務對象及其照顧者的配合情況。

5.2.4.2居家護理前，應對服務對象進行評估，評估內(nèi)容包括但不限于：

a)對服務對象進行護理專項評估；

b)對照顧者的照護能力、治療與護理期望、心理狀態(tài)、目前照護存在的問題等進行評估；

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c)宜對服務對象的家庭環(huán)境、居家照護設備等進行評估。

5.2.4.3服務過程風險評估：對服務過程可能面臨的風險應進行評估和記錄，評估內(nèi)容包括但不限于：

a)服務的環(huán)境；

b)服務對象的情緒及行為。

5.2.5出診前準備

5.2.5.1人員準備

應根據(jù)評估結(jié)果，配備出診人員。出診人數(shù)應至少為2人，其中至少1名為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”出診

護士，可根據(jù)服務對象健康需求和服務內(nèi)容選配其他成員，包括但不限于：

a)醫(yī)師；

b)康復治療技師；

c)社會工作者。

5.2.5.2物品準備

5.2.5.2.1宜配備具備物品分類放置、便于上下樓梯等功能的便攜式出診箱。

5.2.5.2.2應配備護理工作記錄儀并檢查其性能狀況。

5.2.5.2.3應準備好出診護理用物，包括但不限于：

a)診療用品：血壓計、聽診器、體溫計、指脈血氧監(jiān)測儀；

b)一次性醫(yī)用用品：一次性醫(yī)用外科口罩、一次性橡膠手套、—次性鞋套；

c)其他：快速手消毒劑、醫(yī)療廢物包裝袋、筆、工作證、紙質(zhì)資料（包括但不限于本文件附錄中知情

同意書及知情志愿書）；

d)根據(jù)服務對象和項目配備相應的?？谱o理耗材及應急物品。

5.2.5.3藥品與耗材

5.2.5.3.1為確保服務對象用藥安全，醫(yī)療機構(gòu)原則上不為服務對象使用自備藥品。若確實需要使用自備

藥品時，應查看藥品外觀、批號、有效期等信息，并簽署自備藥品使用知情志愿書，詳見附錄D。

5.2.5.3.2不涉及含有麻精藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊藥品管理。

5.2.5.3.3規(guī)范耗材使用與管理，上門護理服務時涉及的耗材應由醫(yī)療機構(gòu)提供，使用過程有監(jiān)督、可追溯。如

服務對象要求使用自備耗材，須檢查產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應完好無損、產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)有效期、進口產(chǎn)品應

有中文標識，并簽署自備耗材使用知情志愿書，詳見附錄E。

5.2.5.3.4如在使用耗材過程中出現(xiàn)不良事件應馬上應急處理，妥善保管該耗材，及時報告醫(yī)療機構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)

+護理服務”管理部門，并在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護理記錄表的特殊情況報告欄詳細記錄。

5.2.5.4交通準備

宜根據(jù)服務對象居住地、天氣及交通情況，選用適宜的交通工具。

5.2.6提供護理服務

5.2.6.1應向服務對象及其照顧者進行自我介紹并出示工作證。

5.2.6.2告知并取得服務對象/照顧者同意情況下啟動護理工作記錄儀。

5.2.6.3應核對服務對象身份，包括但不限于身份證信息。

5.2.6.4應根據(jù)服務對象基本情況，向服務對象及其照顧者解釋服務項目和內(nèi)容、操作流程和操作后的

注意事項、可能出現(xiàn)的風險和應對措施、收費標準、雙方的權(quán)利和義務。

5.2.6.5執(zhí)行的護理任務，包括但不限于：

a)向服務對象提供訂單預約的護理服務；

b)向服務對象及照顧者提供健康知識、技能指導及醫(yī)療服務建議。

5.2.6.6應對護理服務全過程進行護理記錄，應使用醫(yī)學術(shù)語書寫護理記錄，上傳至互聯(lián)網(wǎng)信息平臺，上

門護理記錄表詳見附錄F。

5.2.6.7醫(yī)療廢物的處理需符合下列規(guī)定：

a)服務過程中產(chǎn)生醫(yī)療廢物的分類應符合《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療廢物分類目錄（2021年版）的通知》（國

衛(wèi)醫(yī)函〔2021〕238號）規(guī)定；

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b)醫(yī)療廢物的收集處置應符合《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》（衛(wèi)生部令第36號）要求；

c)處理流程詳見附錄G。

5.2.7出診服務工作評價與回訪

5.2.7.1出診服務結(jié)束后由服務對象在平臺上對本次服務進行滿意度評價。

5.2.7.2出診服務結(jié)束后出診人員根據(jù)服務內(nèi)容及護理效果等對服務對象進行線上或線下回訪。

6出診服務風險防控

6.1安全防范措施

6.1.1應留意服務對象家中或附近是否有飼養(yǎng)的寵物出入，并采取適當?shù)姆佬l(wèi)措施。

6.1.2如服務對象患有傳染性疾病時，出診人員應做好評估及應對措施。

6.2終止服務情況

6.2.1應留意服務對象及照顧者等行為舉止及情緒表現(xiàn)，如出現(xiàn)言語或行為暴力傾向，可自行決定終止

服務，必要時使用“一鍵報警”，并及時向醫(yī)療機構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”管理部門報告。

6.2.2若出診人員身體感到不適，在保障服務對象治療安全情況下稍作休息，如未能緩解，應與服務對象

進行解釋，經(jīng)商議后，中止本次上門服務，并重新預約上門服務時間。

6.2.3當服務對象病情出現(xiàn)變化時，應根據(jù)現(xiàn)場狀況及潛在風險立即終止護理服務并采取應急措施，包括

但不限于：

a)現(xiàn)場緊急處理；

b)建議盡快赴醫(yī)院就診；

c)撥打120急救電話尋求幫助并配合院前搶救。

6.2.4如發(fā)生極端天氣或不可抗拒因素，包括但不限于：臺風、暴雨，應與服務對象進行解釋，經(jīng)商議后

，中止本次上門服務，并重新預約上門服務時間。

6.3特殊情況處理流程

6.3.1如服務對象發(fā)生病情變化需要更換護理服務項目或終止護理服務轉(zhuǎn)介到醫(yī)院診治、呼叫120并配

合院前搶救、發(fā)生醫(yī)療投訴/糾紛等情況，需填寫“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護理記錄表的特殊情況報告欄，并

及時上報本醫(yī)療機構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”管理部門。

6.3.2服務過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛或投訴時，可參照在本醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛或投訴的情況尋求解決途

徑，包括但不限于：電話信訪、現(xiàn)場信訪。

7服務過程質(zhì)量管理

7.1專管部門

應設“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的日常工作管理部門，并安排專人管理。

7.2管理制度

7.2.1應制定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”管理制度、文書管理制度、個人隱私保護和信息安全管理制度、出診

護士崗位職責、醫(yī)療廢物處理流程、糾紛投訴處理程序等制度、流程。

7.2.2應制定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護士培訓準入考核要求，明確職責范疇，確保護士掌握服務流程，并

遵循護理項目的操作規(guī)范，能應急處理各種突發(fā)情況。每年至少1次進行培訓與評價。

7.3過程追溯

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7.3.1應為出診服務人員配備具有定位追蹤、錄像、拍照等功能的護理工作記錄儀，使服務行為全程留

痕可追溯，建議資料保存期限不少于3個月。

7.3.2護理工作記錄儀宜具備一鍵報警功能。

8監(jiān)督與持續(xù)改進

按照《醫(yī)療機構(gòu)投訴管理辦法》處理投訴事件，并開放便捷的線上、線下雙向溝通、評議途徑，每年不

少于1次收集反饋意見，核實、分析與整改。醫(yī)療機構(gòu)應對服務全過程實施監(jiān)督，定期進行分析與評價，持

續(xù)改進上門服務質(zhì)量。

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附錄A

（規(guī)范性）

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”流程圖

圖A.1給出了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”流程圖。

圖A.1“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”流程圖

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附錄B

（資料性）

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”知情同意書

表B.1給出了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”知情同意書樣式。

表B.1“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”知情同意書

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”知情同意書

服務對象姓名：性別：年齡：

您當前申請使用“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，請您及家屬詳細閱讀以下服務規(guī)定以及服務風險，充分知悉后簽名。

一、“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”費用包括出診費、治療費、耗材的費用。

二、出診人員上門提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”時，服務對象須由有行為能力的照顧者陪同，出診人員與服務對象需互相

確認身份。提供上門護理服務的護士均為實體醫(yī)院取得《中華人民共和國執(zhí)業(yè)護士證書》的人員。一旦發(fā)現(xiàn)疑似冒充出診人員

，請及時撥打醫(yī)院公示電話。

三、出診人員到達預約地點會啟動護理工作記錄儀錄音錄像，至服務結(jié)束時錄音錄像功能停止。該視頻僅作為處理用戶糾紛

以及護理質(zhì)量管理的依據(jù)。平臺承諾將遵守個人隱私管理條例，嚴格保護服務對象個人信息安全。

四、出診人員有拒絕超出規(guī)定服務范圍的要求的權(quán)利。出診人員服務過程中，服務對象及其照護者應予以尊重，積極配合

安排，以便服務順利開展。

五、為持續(xù)改進服務質(zhì)量，提供服務的機構(gòu)會開展?jié)M意度調(diào)查，請您配合給予客觀評價。

六、預約“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”受理時間前12個小時內(nèi)取消訂單將視為爽約1次，爽約超過3次您的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”

信用將受到影響。出診人員如應約出發(fā)后，服務對象取消本次服務，服務對象仍需支付此次出診費。

七、風險告知：

（一）因服務地點和設備的局限性，選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”可能存在潛在風險，如發(fā)生各種突發(fā)意外事件，服務對象

和監(jiān)護人應予理解。

（二）服務對象出現(xiàn)病情變化、不宜繼續(xù)提供護理服務時，應遵照服務出診人員建議及時轉(zhuǎn)介到實體醫(yī)療機構(gòu)就診。

（三）如發(fā)生搶救及后續(xù)治療費用由服務對象承擔。

八、存在以下情形不適合提供上門服務：

（一）服務對象病情疑難復雜或病情不穩(wěn)定，上門提供護理服務存在醫(yī)療安全風險的。

（二）涉及含有麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品的。

（三）需提供輸液等創(chuàng)傷性且醫(yī)療安全風險大或?qū)Σ僮鳝h(huán)境有特殊要求的護理項目的。

（四）超出常規(guī)護理服務項目范疇的其他情況。

本協(xié)議一式兩份，服務對象與提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”醫(yī)療機構(gòu)各執(zhí)一份。

服務對象知情：我方已認真閱讀以上文字內(nèi)容，同意積極配合。

服務對象簽名：簽名日期：年月日

如果服務對象無法簽署知情同意書，請服務對象代表在此簽名：

服務對象代表簽名：與服務對象關(guān)系：簽名日期：年月日

醫(yī)方簽名：簽名日期：年月日

8

DB4419/T18-2024

附錄C

（資料性）

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”評估表

表C.1給出了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”評估表樣式。

表C.1“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”評估表

服務對象姓名服務對象性別服務對象年齡

服務對象身份證號碼聯(lián)系電話

服務時間服務項目

家庭地址

既往史精神異常傳染病高血壓糖尿病其他：

過敏史

近期住院相關(guān)信息

（入住醫(yī)院及科室

名稱，主要處理等）

現(xiàn)病史

（目前癥狀描述）

意識狀態(tài)清醒模糊昏迷體溫（℃）

疼痛無有，部位：

管道無有，類型部位引流液顏色

照顧者無有，與服務對象關(guān)系：

1.生活照護技能：更衣進食擦浴/沐浴口腔清潔大小便護理叩背排痰體位擺放；

2.安全照護技能：跌倒墜床的預防壓力性損傷的預防誤吸的預防；

照顧者能力3.疾病照護技能：藥物喂服生命體征監(jiān)測血糖監(jiān)測物理降溫鼻飼管護理尿管護理；

4.康復照護技能：床椅轉(zhuǎn)移助行器使用肢體主被動活動肢體按摩失能老年人教育。

飼養(yǎng)寵物無狗貓

其他說明

評估人評估日期時間

9

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附錄D

（資料性）

服務對象自備藥品使用知情志愿書

表D.1給出了服務對象自備藥品使用知情志愿書樣式。

表D.1服務對象自備藥品使用知情志愿書

服務對象自備藥品使用知情志愿書

服務對象姓名：性別：年齡：訂單號：

服務項目：服務日期：

這是一份有關(guān)自備藥品使用的知情志愿書，目的是告訴您自備藥品使用的相關(guān)事宜。請仔細閱讀，決定是

否使用自備藥品，以保護自己的權(quán)益。

一、為確保服務對象用藥安全，醫(yī)療機構(gòu)原則上不為服務對象使用自備藥品。若確實需要使用自備藥品時，服

務對象需了解使用自備藥品的風險和正確貯存自備藥品。

二、醫(yī)療機構(gòu)非專業(yè)藥品質(zhì)量檢查部門，無法辨認服務對象方自備藥品的真假及檢測藥品質(zhì)量是否存在問題，

對引發(fā)的不良后果可能無法預料或不能防范，故因藥物質(zhì)量問題引起的不良反應，應由服務對象方承擔。

三、藥物治療是一門科學，還有許多未被認識的領域。藥物具有兩重性，它一方面可用于防病治病另一方面也

可危害機體，引起生理、生化機能的紊亂和結(jié)構(gòu)變化等不良反應。另外，服務對象的個體差異很大，疾病的變

化也各不相同，相同的藥物有可能出現(xiàn)不同的結(jié)果。因此，任何藥物治療都具有較高的風險，有可能不但達不

到預期結(jié)果，甚至還出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴重時可致死亡。常見的風險包括過敏反應甚至過敏性休克，可能引發(fā)消化

系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等各種不良反應，還可能出現(xiàn)其

他不可預測的情況。

四、針對潛在風險，醫(yī)方已用通俗易懂的語言進行解釋，服務對象方對使用自備藥品可能帶來的不良反應和意

外表示理解，并愿意承擔由此帶來的風險和責任。

五、凡自備藥品未經(jīng)國家市場監(jiān)督管理總局批準（非準字號）、服務對象方未提供該藥物的正式購銷發(fā)票（收

據(jù)）的，醫(yī)方不予使用。

六、自備藥品使用前服務對象方及醫(yī)方查看藥品外觀、批號、有效期等信息，任何其他不能通過檢查外觀發(fā)現(xiàn)

的藥品質(zhì)量由服務對象本人保證。

服務對象知情、選擇：

我方理解服務對象的病情需要使用自備藥品，我已認真閱讀以上文字內(nèi)容，同意并強烈要求使用該自備藥

品：，規(guī)格：，自愿承擔該自備藥品帶來的風險。

服務對象簽名：簽名日期：年月日

如果服務對象無法簽署知情志愿書，請服務對象代表在此簽名：

服務對象代表簽名：與服務對象關(guān)系：

簽名日期：年月日

醫(yī)方陳述：

我已經(jīng)告知服務對象使用自備藥品可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險，并且解答了服務對象關(guān)于使用自備藥品的相

關(guān)問題。如果在治療過程中存在過錯，醫(yī)方將依法承擔相應責任。

醫(yī)方簽名：簽名日期：年月日

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附錄E

（資料性）

服務對象自備耗材使用知情志愿書

表E.1給出了服務對象自備耗材使用知情志愿書樣式。

表E.1服務對象自備耗材使用知情志愿書

服務對象自備耗材使用知情志愿書

服務對象姓名：性別：年齡：訂單號：

服務項目：服務日期：

這是一份有關(guān)自備耗材使用的知情志愿書，目的是告訴您自備耗材使用的相關(guān)事宜。請仔細閱讀，決定是

否使用自備耗材，以保護自己的權(quán)益。

一、為確保服務對象的治療護理安全，醫(yī)療機構(gòu)原則上不為服務對象使用自備耗材。若確實需要使用自備耗材

時，服務對象方需了解使用自備耗材的風險和正確貯存自備耗材。

二、醫(yī)療機構(gòu)非專業(yè)耗材質(zhì)量檢查部門，無法辨認服務對象方自備耗材的真假及檢測耗材質(zhì)量是否存在問題，

對引發(fā)的不良后果可能無法預料或不能防范，故因耗材質(zhì)量問題引起的不良反應，應由服務對象方承擔。

三、針對潛在風險，醫(yī)方已用通俗易懂的語言進行解釋，服務對象方對使用自備耗材可能帶來的不良反應和意

外表示理解，并愿意承擔由此帶來的風險和責任。

四、凡自備耗材未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準、服務對象方未提供該耗材的正式購銷發(fā)票（收據(jù)）的，醫(yī)方不

予使用。

五、自備耗材使用前服務對象方及醫(yī)方查看耗材外觀、有效期等信息，任何其他不能通過檢查外觀發(fā)現(xiàn)的耗材

質(zhì)量由服務對象方保證。

六、超過藥品監(jiān)督管理部門批準的限定使用次數(shù)或使用范圍的一次性及可重復使用耗材，醫(yī)方不予使用。

服務對象知情、選擇：

我方理解服務對象的病情需要使用自備耗材，我已認真閱讀以上文字內(nèi)容，同意并強烈要求使用該自備耗材：

，規(guī)格：，批號：，生產(chǎn)廠家：，

自愿承擔該自備耗材帶來的風險。

服務對象簽名：簽名日期：年月日

如果服務對象無法簽署知情志愿書，請服務對象代表在此簽名：

服務對象代表簽名：與服務對象關(guān)系：

簽名日期：年月日

醫(yī)方陳述：

我已經(jīng)告知服務對象使用自備耗材可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險，并且解答了服務對象關(guān)于使用自備耗材的相

關(guān)問題。如果在治療過程中存在過錯，醫(yī)方將依法承擔相應責任。

醫(yī)方簽名：簽名日期：年月日

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附錄F

（資料性）

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護理記錄表

表F.1給出了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護理記錄表樣式。

表F.1“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護理記錄表

服務對象姓名服務對象性別服務對象年齡

服務對象身份證號碼聯(lián)系電話

照顧者電話出診人員

訂單編號