醫(yī)院等級評審持續(xù)改進(jìn)系列之14藥事篇藥學(xué)部是醫(yī)院等級評審的“戰(zhàn)略要地”：其職能貫穿藥品安全、合理用藥、醫(yī)療質(zhì)控等評審核心維度。評審過程通過數(shù)據(jù)化指標(biāo)和現(xiàn)場檢查，使藥學(xué)服務(wù)向臨床轉(zhuǎn)型，最終實現(xiàn)“以評促建、以評促改”的目標(biāo)。在迎接2023年醫(yī)院等級評審－三乙創(chuàng)建的關(guān)鍵時期，為全面提升醫(yī)院藥學(xué)管理工作水平，醫(yī)院在本公司協(xié)助下于2023年5月至9月開展系統(tǒng)性改進(jìn)。本公司邀請著名藥事管理專家XX老師開展現(xiàn)場指導(dǎo)，組織內(nèi)審團隊進(jìn)行多輪督導(dǎo)，持續(xù)整改后的效果如下：第一輪指導(dǎo)：全面梳理問題2023年5月我司邀請著名藥學(xué)管理專家XX老師，由項目部內(nèi)審員*老師、孫老師陪同，對該院中心藥房、急診藥房、藥庫、急診科、麻醉科等科室現(xiàn)場及藥學(xué)管理資料進(jìn)行了查看和指導(dǎo)，對兒科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、普外科、神經(jīng)內(nèi)科病歷進(jìn)行了抽查，進(jìn)行了醫(yī)囑點評及用藥方面的指導(dǎo)。具體指導(dǎo)內(nèi)容如下：一、急診科1.急救車管理：①地塞米松不再作為搶救車備用藥物，更換為甲潑尼龍琥珀酸鈉；②異丙嗪使用意義不大，又屬于高危藥品且不良反應(yīng)較重，建議不放入搶救車；③搶救車液體準(zhǔn)備建議使用100ml小容量的液體；2.青霉素過敏反應(yīng)的搶救流程需按最新版執(zhí)行（最新版已現(xiàn)場反饋）；3.查看各項上墻制度后建議：制度、流程均要與實際執(zhí)行情況保持一致；4.恒溫箱管理：①無先入先出標(biāo)識；②改變液體的儲存條件后，儲存時間不能以有效期為準(zhǔn)，建議放入恒溫箱液體在3天之內(nèi)用完，應(yīng)做好標(biāo)記；5.治療室液體柜應(yīng)設(shè)“先進(jìn)先出、左進(jìn)右出”的標(biāo)識；6.精麻藥品的管理：①哌替啶建議可購進(jìn)50mg/支的規(guī)格，聯(lián)合阿托品使用效果更好；②交接記錄需要有批號；③使用登記不能涂改；7.急診病歷：①急診號XXX：無體重預(yù)估，因涉及用藥的劑量，建議應(yīng)該有體重的預(yù)估；②急診號XXX，上腹疼痛待查：無飲食詢問史；③急診號XXX，腹瀉：無飲食詢問史，未明確誘因，未開口服補液鹽Ⅲ，左氧氟沙星、法莫替丁在此使用無指征；④急診號XXX，轉(zhuǎn)心內(nèi)科住院號：20230XXX雷尼替丁無使用指征，即使使用也應(yīng)該口服，不用輸液；8.抽問醫(yī)生藥學(xué)的質(zhì)控指標(biāo)是哪些？十大安全目標(biāo)是什么？回答不全，建議進(jìn)行學(xué)習(xí)，掌握相關(guān)內(nèi)容；二、藥庫藥品應(yīng)該以劑量+ml數(shù)的形式呈現(xiàn)，如白蛋白應(yīng)該以：10g,50ml呈現(xiàn)，信息科應(yīng)該配合藥庫完善此項工作；三、麻醉科1.第X手術(shù)間液體柜堆放一袋藥品，屬病人使用后歸還藥品，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行整理，不應(yīng)該隨處亂放；2.恒溫箱管理同急診科恒溫箱管理要求；4.23日放入的羥乙基淀粉藥品未使用，涉及超期，羥乙基淀粉建議少用，補充血容量時一般首選晶體液，不做腹腔沖洗的液體不放入恒溫箱；3.麻醉車：①腎上腺素應(yīng)該小于25℃保存；②縮宮素應(yīng)2-8℃保存；③地塞米松在此的主要用途是：防止術(shù)后惡心嘔吐，劑量是5~6mgiv。4.冰箱管理：距離手術(shù)間較遠(yuǎn)，婦科手術(shù)時縮宮素等需要冰箱保存的藥物可用隔熱盒暫時拿到手術(shù)間存放，以方便手術(shù)時緊急使用；5.藥品間：（1）減少羥乙基淀粉的領(lǐng)用和使用；（2）液體柜可借鑒護(hù)理上的液體格欄將每種液體種類區(qū)分開；（3）需做左進(jìn)右出、先入先出的標(biāo)識；（4）依托咪酯和丙泊酚的使用建議：不能同一個病人同時使用兩種，除非屬于緊急危重情況；（5）藥品使用時先使用集采藥品，再使用其他，用不完的集采藥品要做分析，結(jié)合醫(yī)院實際情況進(jìn)行管理；（6）分娩鎮(zhèn)痛建議一般情況下均使用芬太尼，因為產(chǎn)科患者不需要完全鎮(zhèn)痛；（7）麥角堿建議不使用，使用縮宮素即可；（8）藥劑科需加用小保險柜方便麻醉藥品夜間使用；（9）二類精神藥品：登記本建議在電腦上做登記，建議信息系統(tǒng)可導(dǎo)入數(shù)據(jù)，再打印出來簽字，切忌復(fù)制，容易出錯；（10）精麻藥品各種登記本和交接本不能涂改和有橡皮擦拭痕跡，如果有錯按醫(yī)療文件修改的正規(guī)方法進(jìn)行修改；（11）全麻藥品七氟烷的加藥量，建議達(dá)到麻醉機所設(shè)置的最低刻度線再加，方便數(shù)據(jù)的登記；登記和使用數(shù)據(jù)保持一致；（12）全麻藥的余量處理：推入感染性醫(yī)廢桶；6.靜脈鎮(zhèn)痛泵去泵記錄：需體現(xiàn)出泵的去向，最好能在攝像頭下藥液倒入感染性廢物桶，并雙人簽名；7.門診使用的麻醉藥物要與住院的分開管理。建議在麻醉科準(zhǔn)備一個門診用藥柜，門診需要時即可提取使用；8.丙泊酚不能讓門診醫(yī)生開，只能麻醉師和ICU醫(yī)生有權(quán)限開；9.肌松劑只能麻醉醫(yī)師才能使用；四、中心藥房：1.藥房未設(shè)陰涼庫，找合適的區(qū)域做陰涼庫；2.地佐辛注射液：建議剔除目錄，盡量少用；3.空安瓶的銷毀核對時為了防止出現(xiàn)職業(yè)暴露，可放置在盒子里，一一進(jìn)行批號核對后再銷毀；4.藥房記錄本：終止妊娠藥品應(yīng)定基數(shù)管理，可設(shè)1個月的消耗量；5.藥學(xué)部門不屬于職能部門，職能部門為醫(yī)務(wù)科，藥學(xué)部門可作為技術(shù)支撐；6.液體不能有結(jié)余，按規(guī)范給病人使用；8.推薦多采用非藥物的中醫(yī)治療方案如小兒推拿等；9.奧硝唑使用完后，建議不再采購；頭孢硫脒外科不能使用，建議剔除目錄；10.拆零藥品管理：①拆零藥品品種過多，規(guī)范醫(yī)生開囑行為，減少拆零品種；②拆零藥品裝藥袋子上標(biāo)注的服用方法等建議信息系統(tǒng)進(jìn)行協(xié)助后可直接打印出來粘貼，減少工作量和差錯；③登記本應(yīng)區(qū)分住院和門診，應(yīng)寫明藥品拆零日期和用完日期，鋁塑包裝可以原登記本進(jìn)行登記，但瓶裝藥品登記時需注明開啟瓶數(shù)和余量（模板需修訂）；④金剛烷胺淘汰；11.高警示藥品標(biāo)識使用紅色，較為醒目；12.新購進(jìn)的口服補液鹽Ⅲ無量杯，有可能會導(dǎo)致病人使用方法的錯誤，起不到應(yīng)有的作用，但本藥屬于集采，需在指導(dǎo)用藥時采取妥善的解決方法；13.住院病區(qū)退藥如何管理？建議：不建議各住院病區(qū)進(jìn)行退藥；14.輸液不良反應(yīng)要求護(hù)理部進(jìn)行上報；15.麻醉藥品有4種，品種過多，需要進(jìn)行梳理；16.急診夜間藥房和住院藥房距離較遠(yuǎn)，建議分開值班；17.臨床藥師不足，總計只有3人，且1人調(diào)崗，人力資源不足可能會導(dǎo)致工作開展不精細(xì)；五、中藥房：（1）人力資源不足，審方和抓藥均為一人，不符合要求；（2）檢查各項制度是否為：所做即所寫，所寫即所做；（3）藥品柜建議使用傳統(tǒng)藥品柜；（4）檔案盒不能和藥品放置在一起；（5）中藥也要體現(xiàn)先進(jìn)先出；六、煎藥室：藥渣包的存放需要規(guī)范，建議可存放2天；煎藥機清洗記錄未進(jìn)行登記，盡快完善；4.精一類藥品一次購入量過多，本院屬一季度購進(jìn)一次，建議可每月進(jìn)行購進(jìn)，儲存量越大，風(fēng)險越大；七、答疑：1.丁苯酞費用過高被三醫(yī)監(jiān)管，有無改進(jìn)的解決辦法？答：（1）能口服時盡量口服，采用序貫療法；（2）限量使用；（3）均衡利弊后確定是否使用；2.激素、抗腫瘤藥物如何效果評價？答：根據(jù)《抗腫瘤藥物使用指導(dǎo)原則》建議做點評時注意以下幾點：（1）首先需要有使用指征，是否只有臨床診斷，而無病理診斷；（2）是否做了免疫組化；（3）是否屬于臨購藥品目錄；（4）使用靶向藥物必須在醫(yī)務(wù)科和藥學(xué)部備案；3.自帶口服藥怎么處理較為合適？答：所有自帶、自購、外購藥品均要開醫(yī)囑，藥品較多時，必要時臨床藥師可進(jìn)行藥物重整；八、臨床科室病歷查看：（一）神經(jīng)內(nèi)科病歷一：頭暈懷疑腔隙性腦梗；1.法莫替?。翰〕瘫憩F(xiàn)無法莫替丁使用指征；2.短暫性腦缺氧：奈替普酶溶栓，無臨床使用指征；3.銀杏葉提取物（第一批重點監(jiān)控）等中藥注射劑相同治療目的只能用一種（罌粟堿注射液、銀杏葉提取物注射液國藥準(zhǔn)字H開頭）；4.NIHSS評分與描述、報告不匹配，應(yīng)嚴(yán)格把握溶栓指征；病歷二：1.出院診斷為腦梗死恢復(fù)期，患者歷次入院均無腦梗死病史，本次入院記錄無腦梗死相關(guān)記錄；2.出院診斷與醫(yī)技報告不符；3.病歷未完善：①無查體記錄；②患者為老年男性，病歷上為青年女性；③病人已出院，病歷未完成；4.腦梗死診斷不足，無用藥依據(jù)（丁苯酞）；5.己酮可可堿有用藥病程記錄，但卻未遵醫(yī)囑；病歷三：1.硫普羅寧無用藥指征，檢查肝功、酶等未達(dá)到用藥指征；2.天麻素、西咪替丁、炎琥寧在此病例均無用藥指征（CRP、PCT）；病歷四：1.丁苯酞建議改為口服；2.氨基酸、法莫替丁、銀杏葉提取物在此病例均無使用指征；3.布地奈德霧化：屬支氣管擴張，使用無指征；（二）兒科病歷：病歷一：萬古霉素或去甲萬古霉素主要針對的細(xì)菌為MRSA，對于非MRSA細(xì)菌效果較差，此患兒為社區(qū)感染，經(jīng)驗性使用萬古霉素不符合用藥規(guī)范；2.此病例可使用氨芐西林，Q8h或Q6h均可；病歷二：1.應(yīng)減少輸液，維C和氨溴索均可口服；2.霧化可傷害支氣管或肺泡的細(xì)胞，建議非必須時不使用；3.丙卡特羅在此病例無使用指征；4.異丙托溴銨只有嚴(yán)重哮喘時作為一線用藥，此處無使用指征；5.口服補液鹽Ⅲ無量杯，使用不當(dāng)效果會大打折扣，需指導(dǎo)好家屬正確使用，按說明書嚴(yán)格配制，少量多次服用；病歷三：氯化鉀建議可使用顆?；蛘呖诜海ㄈ┬律鷥嚎啤a(chǎn)科：病歷一：布地奈德、頭孢噻肟在此病例不該使用；建議：兒科患兒的尿路感染可用頭孢克洛、頭孢呋辛解決；母親，產(chǎn)科

202301xxxx卡前列素不良反應(yīng)重，在此病例不該使用，應(yīng)加強縮宮素的使用；（四）呼吸內(nèi)科：病歷一：1.膿液細(xì)菌培養(yǎng)未培養(yǎng)出細(xì)菌，未做血培養(yǎng)，提出建議：（1）取膿液等分泌物標(biāo)本時，應(yīng)取邊界處少許帶有新鮮組織的標(biāo)本；（2）血培養(yǎng)標(biāo)本的采集要規(guī)范：需雙瓶雙套兩個部位采集，最好在患者體溫升高的時候采集，采集的時候應(yīng)注意無菌操作和消毒液待干；（3）采樣時間需要在抗生素使用之前采集；2.雷尼替丁、布地奈德在此病例無使用指征，多索茶堿使用過多；3.未查到病原微生物的情況下，使用了兩種抗生素（左氧、哌拉西林舒巴坦），且哌拉西林舒巴坦稀釋時使用液體量過多（250ml），使用劑量和頻次不足，可4.5g,Q8h使用，護(hù)理老師在配制時需注意粉劑要充分進(jìn)行溶解；（五）ICU病歷：202300xxxx

1.血標(biāo)本采集不正確，采集方法上面已講述；

2.法莫替丁在此無使用指征；

3.液體量太多；

4.甲潑尼龍琥珀酸鈉使用量過大；5.此病例可不用美羅培南，可用厄他培南；（六）普外科病歷：202301xxxx

1.霧化吸入無使用指征；2.培養(yǎng)標(biāo)本采集不規(guī)范；3.雷尼替丁無使用指征；4.脂肪乳和氨基酸的使用，先使用脂肪乳接著使用氨基酸；5.使用抗生素之前未進(jìn)行微生物送檢；6.經(jīng)驗使用了阿米卡星，可以用頭孢呋辛；7.術(shù)前未預(yù)防性使用抗生素，手術(shù)時間超過了6小時，術(shù)中未追加抗生素；8.答疑：外科局部使用抗生素進(jìn)行沖洗是否符合要求？答：不行，不僅起不到作用且容易誘導(dǎo)耐藥；本次藥事管理專家通過資料查看、實地指導(dǎo)等方式，對目前醫(yī)院等級評審中藥學(xué)管理工作提出50余條問題及不足，要求醫(yī)院對上述問題于2024年6月30日前完成整改；同時抽查10份病歷實施醫(yī)囑點評，提出38條用藥不合理問題，要求醫(yī)院臨床藥師加大醫(yī)囑、處方點評力度，持續(xù)改進(jìn)臨床合理用藥。后續(xù)公司內(nèi)審員將對本院等級評審關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一：藥學(xué)部分整改成效進(jìn)行動態(tài)追蹤，見附件1（XX醫(yī)院藥學(xué)管理問題整改追蹤表）。第二輪督導(dǎo)：整改初見成效針對藥事管理專家指出的問題，本公司內(nèi)審員*老師、*老師于2023年6月30日對整改情況進(jìn)行了現(xiàn)場督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)以下問題尚未整改：1.麻醉科（藥學(xué)部）：恒溫箱管理同急診科恒溫箱管理要求；4.23日放入的羥乙基淀粉藥品未使用，涉及超期。2.急診科（藥學(xué)部）搶救車液體準(zhǔn)備建議使用100ml小容量的液體。3.急診科（藥學(xué)部）哌替啶建議可購進(jìn)50mg/支的規(guī)格，聯(lián)合阿托品使用效果更好。4.中心藥房：藥學(xué)部門不屬于職能部門，職能部門為醫(yī)務(wù)科。5.中心藥房：臨床藥師不足，總計只有3人，且1人調(diào)崗，人力資源不足可能會導(dǎo)致工作開展不精細(xì)。6.中心藥房：液體有結(jié)余。7.奧硝唑使用完后，建議不再采購。8.中藥房：人力資源不足，審方和抓藥均為一人，不符合要求。9.中心藥房：精一類藥品一次購入量過多，本院屬一季度購進(jìn)一次，建議精一類藥品建議可每月進(jìn)行購進(jìn)，儲存量越大，風(fēng)險越大。需要持續(xù)整改的問題為：藥學(xué)部：全院各臨床科室均存在霧化吸入濫用情況。該院從上至下對醫(yī)院等級評審工作非常重視且積極配合工作，二次督導(dǎo)即已整改40條問題，整改率為80%。臨床藥師醫(yī)囑點評率已提升3個百分點，不合理用藥情況減少。但仍有9條問題未整改，1條需要持續(xù)整改。公司項目部針對這10條問題進(jìn)一步提出了整改意見，并和科室確認(rèn)整改期限。第三輪督導(dǎo)：持續(xù)推進(jìn)優(yōu)化針對第二輪督導(dǎo)未整改的問題，本公司*老師、王老師于2023年7月18日再次對現(xiàn)場進(jìn)行督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)5條問題仍未整改。未整改的問題為：1.藥學(xué)部液體有結(jié)余。2.藥學(xué)部門不屬于職能部門，職能部門為醫(yī)務(wù)科。3.奧硝唑使用完后，建議不再采購。4.臨床藥師不足，總計只有3人，且1人調(diào)崗，人力資源不足可能會導(dǎo)致工作開展不精細(xì)。5.中心藥房：精一類藥品一次購入量過多，本院屬一季度購進(jìn)一次，建議精一類藥品建議可每月進(jìn)行購進(jìn)，儲存量越大，風(fēng)險越大。本次為期一天的督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)已整改45條問題，整改率為90%。尚有5條問題未整改。醫(yī)院醫(yī)囑點評率已提升5個百分點，不合理用藥情況顯著減少。公司項目部針對這4條問題進(jìn)一步提出了整改意見，并和科室確認(rèn)整改期限。第四輪督導(dǎo)：整改基本完成2024年8月13日*老師針對前兩輪督導(dǎo)未整改的問題對醫(yī)院再次進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)以下問題尚未整改完善：1.臨床藥師不足，總計只有3人，且1人調(diào)崗，人力資源不足可能會導(dǎo)致工作開展不精細(xì)。2.中心藥房：精一類藥品一次購入量過多，本院屬一季度購進(jìn)一次，建議精一類藥品建議可每月進(jìn)行購進(jìn)，儲存量越大，風(fēng)險越大。

本次督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)已整改3條問題，整改率為96%。尚有2條問題因醫(yī)院實際困難未能完全整改。醫(yī)院等級評審三乙評審反饋與總結(jié)在2023年12月，在醫(yī)院等級評審三乙評審現(xiàn)場部分評審中專家組針對醫(yī)院提出28條問題，其中藥事管理3條問題，具體如下：（一）醫(yī)院藥學(xué)部門工作人員不足，臨床藥師人數(shù)不達(dá)標(biāo)。建議：加強醫(yī)