精神科約束病人的護(hù)理演講人：日期:目錄CATALOGUE基礎(chǔ)概念與原則約束操作規(guī)范流程監(jiān)護(hù)護(hù)理核心要點(diǎn)并發(fā)癥預(yù)防措施心理支持與溝通約束解除與回溯管理01基礎(chǔ)概念與原則PART醫(yī)學(xué)約束的界定約束是指通過物理、藥物或環(huán)境手段限制患者自主活動(dòng)能力的行為，旨在防止患者自傷、傷害他人或干擾治療進(jìn)程，是精神科危急情況下的臨時(shí)干預(yù)措施。臨床適應(yīng)癥適用于嚴(yán)重躁狂發(fā)作、自殺傾向、攻擊性行為或極度不配合治療的患者，需由專業(yè)團(tuán)隊(duì)評(píng)估后實(shí)施，確保無替代方案時(shí)方可使用。風(fēng)險(xiǎn)收益權(quán)衡約束需基于患者當(dāng)前精神狀態(tài)、病史及行為風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估，避免因過度約束導(dǎo)致心理創(chuàng)傷或生理并發(fā)癥（如壓瘡、深靜脈血栓）。約束定義與醫(yī)學(xué)必要性倫理與法律框架遵循知情同意原則若患者無行為能力，需取得法定代理人書面同意，并記錄約束理由、方式及預(yù)期時(shí)長，確保符合《精神衛(wèi)生法》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)要求。人權(quán)保護(hù)條款約束期間需保障患者尊嚴(yán)，定期檢查肢體循環(huán)與皮膚狀況，禁止將約束作為懲罰手段或長期替代護(hù)理措施。法律追責(zé)邊界醫(yī)護(hù)人員需熟悉地方性法規(guī)，如美國《患者自決法案》或歐盟《人權(quán)公約》，避免因程序違規(guī)引發(fā)法律糾紛。最小化約束時(shí)間原則每15-30分鐘觀察患者意識(shí)狀態(tài)與行為變化，通過多學(xué)科會(huì)診（如精神科醫(yī)生、護(hù)士、社工）及時(shí)調(diào)整或解除約束措施。動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制采用非約束干預(yù)如環(huán)境調(diào)整（降低刺激）、藥物鎮(zhèn)靜（短期苯二氮卓類）或一對(duì)一陪伴，逐步替代物理約束。替代策略優(yōu)先詳細(xì)記錄約束起止時(shí)間、實(shí)施人員及患者反應(yīng)，事后進(jìn)行根因分析以優(yōu)化流程，減少未來約束使用頻率。記錄與復(fù)盤要求02約束操作規(guī)范流程PART醫(yī)囑評(píng)估與雙人核對(duì)嚴(yán)格醫(yī)囑審核約束措施必須由精神科醫(yī)師開具書面醫(yī)囑，明確約束理由、部位及預(yù)估時(shí)長，護(hù)理人員需核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容與患者當(dāng)前癥狀（如自傷、攻擊行為）的匹配性，確保符合《精神衛(wèi)生法》相關(guān)規(guī)定。雙人核查制度執(zhí)行約束前需兩名注冊護(hù)士共同核對(duì)患者身份（腕帶信息）、醫(yī)囑有效性及約束工具完整性，記錄核查時(shí)間與執(zhí)行人簽名，避免操作失誤或法律糾紛。動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估約束期間每15分鐘評(píng)估一次患者生命體征（心率、血氧飽和度）及肢體循環(huán)（皮膚顏色、溫度），發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師并解除約束。優(yōu)先選用寬幅棉質(zhì)約束帶（寬度≥5cm），避免尼龍材質(zhì)導(dǎo)致皮膚摩擦傷，約束帶邊緣需包覆軟墊，減少血管神經(jīng)壓迫風(fēng)險(xiǎn)。材質(zhì)安全性要求根據(jù)患者體型選擇不同規(guī)格約束帶（如成人型/兒童型），躁動(dòng)患者需加用胸腹固定帶防止滑脫，癲癇發(fā)作患者禁用頸部約束。工具適配性原則約束工具需定期消毒（含氯消毒液浸泡30分鐘），存放于專用柜并標(biāo)注有效期，破損或老化工具需立即報(bào)廢更換。備用工具管理標(biāo)準(zhǔn)化約束工具選擇上肢約束時(shí)保持腕關(guān)節(jié)背屈10-15°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°并用軟枕支撐；下肢約束需維持髖膝關(guān)節(jié)微屈，踝關(guān)節(jié)中立位，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或攣縮。體位安置與關(guān)節(jié)保護(hù)功能位擺放標(biāo)準(zhǔn)每2小時(shí)調(diào)整約束部位（左右交替），骨突處（踝部、腕部）貼水膠體敷料，翻身時(shí)檢查皮膚是否發(fā)紅或破損，記錄于護(hù)理交接班。壓力性損傷預(yù)防所有約束裝置必須配置快速釋放扣，確保在患者嘔吐、窒息等緊急情況下5秒內(nèi)可解除約束，定期演練解脫操作流程。緊急解脫設(shè)計(jì)03監(jiān)護(hù)護(hù)理核心要點(diǎn)PART生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測意識(shí)狀態(tài)與瞳孔反應(yīng)評(píng)估通過GCS評(píng)分量化意識(shí)水平，檢查瞳孔對(duì)光反射及對(duì)稱性，早期識(shí)別腦水腫或藥物中毒等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。體溫與呼吸模式觀察監(jiān)測體溫變化以防感染或惡性綜合征，記錄呼吸頻率與深度，尤其關(guān)注鎮(zhèn)靜藥物導(dǎo)致的呼吸抑制現(xiàn)象。約束狀態(tài)下需確保胸廓活動(dòng)不受限。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)與異常識(shí)別每15-30分鐘記錄心率、血壓、血氧飽和度等參數(shù)，重點(diǎn)關(guān)注心律失常或血壓驟升/降等異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。對(duì)服用抗精神病藥物患者需警惕QT間期延長風(fēng)險(xiǎn)。肢體循環(huán)狀態(tài)評(píng)估神經(jīng)血管損傷早期征象識(shí)別約束部位末梢循環(huán)檢查每2小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，評(píng)估肌張力變化，防止深靜脈血栓形成。記錄肢體自主活動(dòng)能力作為約束解除依據(jù)。每小時(shí)檢查約束帶遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，若出現(xiàn)蒼白、紫紺或腫脹需立即松解調(diào)整。使用軟墊保護(hù)腕踝骨突處，預(yù)防壓力性損傷。詢問患者麻木、刺痛感，檢查約束肢體遠(yuǎn)端脈搏搏動(dòng)強(qiáng)度，對(duì)比雙側(cè)差異，發(fā)現(xiàn)異常需重新評(píng)估約束必要性。123關(guān)節(jié)活動(dòng)度與肌力測試基礎(chǔ)生活需求保障03睡眠節(jié)律維護(hù)與環(huán)境干預(yù)降低夜間環(huán)境噪音，采用柔光照明。評(píng)估藥物對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)的影響，對(duì)晝夜顛倒患者日間安排康復(fù)活動(dòng)以促進(jìn)夜間睡眠。02排泄護(hù)理與隱私保護(hù)每2小時(shí)協(xié)助如廁或使用便器，清潔后檢查肛周皮膚完整性。為尿失禁患者制定定時(shí)排尿計(jì)劃，選擇吸濕透氣性護(hù)理墊預(yù)防失禁性皮炎。01個(gè)性化營養(yǎng)與水分管理提供高蛋白流食或軟食，協(xié)助進(jìn)食時(shí)保持30°半臥位防誤吸。記錄24小時(shí)出入量，對(duì)拒食患者采用小量多次喂養(yǎng)方式，必要時(shí)鼻飼。04并發(fā)癥預(yù)防措施PART壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防控方案定時(shí)體位調(diào)整每2小時(shí)協(xié)助患者翻身或調(diào)整約束部位姿勢，避免局部組織長期受壓，尤其需關(guān)注骨突部位（如骶尾、足跟、肘部）的皮膚狀況。營養(yǎng)與水分管理監(jiān)測患者營養(yǎng)攝入及水合狀態(tài)，補(bǔ)充高蛋白飲食與維生素，促進(jìn)組織修復(fù)能力。減壓裝置應(yīng)用使用氣墊床、減壓敷料或軟枕支撐受壓部位，降低剪切力與摩擦力對(duì)皮膚的損傷風(fēng)險(xiǎn)。皮膚清潔與評(píng)估每日至少兩次檢查約束部位皮膚，保持清潔干燥；發(fā)現(xiàn)紅腫或破損時(shí)立即解除約束并處理，必要時(shí)使用屏障霜或敷料保護(hù)。深靜脈血栓預(yù)防策略為高風(fēng)險(xiǎn)患者（如長期臥床、肥胖）穿戴醫(yī)用彈力襪，壓力梯度設(shè)計(jì)需符合臨床標(biāo)準(zhǔn)。梯度壓力襪使用藥物預(yù)防評(píng)估早期活動(dòng)干預(yù)在約束期間每日進(jìn)行3-4次關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)），促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減少靜脈淤滯。根據(jù)患者凝血功能及病史，與醫(yī)生協(xié)作評(píng)估低分子肝素等抗凝藥物的適用性，并監(jiān)測出血傾向。在病情允許時(shí)，每日安排短暫解除約束期，協(xié)助患者床邊坐起或站立，逐步恢復(fù)活動(dòng)能力。被動(dòng)肢體活動(dòng)移除病房內(nèi)潛在危險(xiǎn)物品（如銳器、玻璃制品），確保約束帶固定牢固但不過緊，預(yù)留安全操作空間。制定多學(xué)科應(yīng)急流程，護(hù)士、護(hù)工及安保人員需定期演練；備齊急救藥物（如苯二氮卓類）并按醫(yī)囑快速處理。采用低音量、慢語速與患者溝通，避免直視或壓迫性肢體接觸；識(shí)別激越前兆（如踱步、握拳）時(shí)提前干預(yù)。解除約束后及時(shí)解釋必要性，減少創(chuàng)傷體驗(yàn)；記錄行為誘因并反饋至治療團(tuán)隊(duì)，調(diào)整個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。突發(fā)暴力行為應(yīng)對(duì)環(huán)境安全管控團(tuán)隊(duì)協(xié)作與鎮(zhèn)靜預(yù)案情緒安撫技巧約束后心理支持05心理支持與溝通PART情緒安撫技巧實(shí)施非語言溝通優(yōu)先通過溫和的眼神接觸、適度的肢體接觸（如輕拍肩膀）傳遞安全感，避免直接凝視或突然動(dòng)作引發(fā)患者緊張。分階段脫敏干預(yù)對(duì)躁動(dòng)患者逐步引入放松訓(xùn)練，如引導(dǎo)深呼吸或提供減壓球，配合“3-3-3法則”（命名3種顏色、3種聲音、3種身體觸感）轉(zhuǎn)移注意力。環(huán)境調(diào)整與共情表達(dá)降低環(huán)境噪音，調(diào)整光線至柔和狀態(tài)，用平靜語調(diào)重復(fù)患者訴求（如“你希望現(xiàn)在離開房間對(duì)嗎？”），確認(rèn)其情緒被接納。治療性溝通話術(shù)運(yùn)用開放式提問引導(dǎo)使用“能告訴我哪里不舒服嗎？”替代“是否頭痛？”等封閉問題，避免患者陷入“是/否”的對(duì)抗思維模式?，F(xiàn)實(shí)定向技術(shù)對(duì)幻覺/妄想患者采用中性回應(yīng)（如“我理解你看到的東西，但此刻這里只有我們兩人”），避免直接否定或強(qiáng)化其體驗(yàn)。正向行為強(qiáng)化即時(shí)肯定合作行為（如“謝謝你配合吃藥，這能讓你更快康復(fù)”），結(jié)合代幣獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng)增強(qiáng)治療依從性。約束必要性透明化設(shè)立專用談話室，安排護(hù)士長或心理治療師同步解釋患者當(dāng)前狀態(tài)，指導(dǎo)家屬使用“非批判性回應(yīng)話術(shù)”（如“我知道你很擔(dān)心，我們會(huì)一起幫他”）。家屬情緒支持流程動(dòng)態(tài)信息共享平臺(tái)建立家屬-醫(yī)護(hù)微信群，每日17:00前推送患者飲食、睡眠、約束時(shí)長等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，附帶簡明護(hù)理建議（如“今日情緒平穩(wěn)，建議探視時(shí)避免討論發(fā)病誘因”）。書面告知約束指征（如自傷/傷人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）、法律依據(jù)及解除標(biāo)準(zhǔn)，提供《約束護(hù)理知情同意書》逐條解讀。家屬告知與協(xié)作機(jī)制06約束解除與回溯管理PART分級(jí)解除標(biāo)準(zhǔn)判定行為穩(wěn)定性評(píng)估需觀察患者是否持續(xù)保持情緒平穩(wěn)，無攻擊性、自傷或破壞行為，且能配合醫(yī)護(hù)人員指令，持續(xù)達(dá)到24-48小時(shí)方可考慮降級(jí)或解除約束。生理指標(biāo)監(jiān)測包括心率、血壓、呼吸等生命體征是否穩(wěn)定，無因約束導(dǎo)致的肢體缺血、腫脹或皮膚損傷等并發(fā)癥，確保患者生理狀態(tài)符合解除條件。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)決策由精神科醫(yī)師、護(hù)士、心理治療師共同評(píng)估患者精神癥狀緩解程度、藥物治療效果及社會(huì)支持系統(tǒng)是否完善，綜合判定解除約束的可行性。通過訪談或量表（如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查表）評(píng)估患者是否因約束產(chǎn)生恐懼、羞恥感或創(chuàng)傷反應(yīng)，并提供即時(shí)心理干預(yù)。約束后身心狀態(tài)評(píng)估心理創(chuàng)傷篩查重點(diǎn)檢查約束部位皮膚完整性（如壓瘡、淤青）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌肉萎縮情況，必要時(shí)聯(lián)合康復(fù)科制定恢復(fù)計(jì)劃。軀體并發(fā)癥檢查評(píng)估患者解除約束后的人際互動(dòng)能力、日常生活自理水平及對(duì)治療的依從性，記錄其是否回歸病區(qū)常規(guī)活動(dòng)。