醫(yī)院急診科酮癥酸中毒臨床管理酮癥酸中毒作為急診科常見的內(nèi)分泌急癥，其起病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)，若處理不及時(shí)或不當(dāng)，極易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命。急診科作為接診此類患者的第一道關(guān)口，醫(yī)護(hù)人員的快速識(shí)別、準(zhǔn)確評(píng)估及規(guī)范處置能力，直接關(guān)系到患者的預(yù)后。本文旨在結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)闡述酮癥酸中毒在急診科的規(guī)范化管理流程與關(guān)鍵要點(diǎn)，為一線臨床工作者提供實(shí)用參考。一、快速識(shí)別與早期評(píng)估：把握黃金救治時(shí)間窗酮癥酸中毒的早期識(shí)別是改善預(yù)后的關(guān)鍵?；颊叨嘁詯盒?、嘔吐、腹痛、乏力、意識(shí)改變等非特異性癥狀就診，部分患者可能伴有呼吸深快（Kussmaul呼吸）及特征性的酮味（爛蘋果味）。對(duì)于已知糖尿病史的患者，若近期存在感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食失控、應(yīng)激（如手術(shù)、創(chuàng)傷）等誘因，出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)高度警惕酮癥酸中毒的可能。而對(duì)于既往無糖尿病史的患者，尤其是年輕人群，若以“急腹癥”或“意識(shí)障礙”為主要表現(xiàn)，亦需將血糖及酮體檢測(cè)列為常規(guī)篩查項(xiàng)目，以免誤診或漏診。急診接診后，應(yīng)立即啟動(dòng)快速評(píng)估流程。首先是生命體征的監(jiān)測(cè)，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，重點(diǎn)關(guān)注有無休克、嚴(yán)重脫水及酸堿失衡的征象。其次，詳細(xì)采集病史，包括糖尿病病程、治療方案、近期有無誘因、癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及演變過程。體格檢查應(yīng)全面細(xì)致，注意皮膚彈性（評(píng)估脫水程度）、眼窩有無凹陷、呼吸頻率與幅度、腹部體征（需與急腹癥鑒別）、神經(jīng)系統(tǒng)體征（意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反射等）。實(shí)驗(yàn)室檢查是確診的核心依據(jù)。應(yīng)盡快送檢靜脈血進(jìn)行血糖、血酮體（β-羥丁酸是首選指標(biāo)）、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等項(xiàng)目檢測(cè)，并同時(shí)留取尿常規(guī)檢測(cè)尿糖及尿酮體。典型的實(shí)驗(yàn)室改變包括：血糖顯著升高（通常大于13.9mmol/L），血酮體升高（β-羥丁酸≥3mmol/L）或尿酮體強(qiáng)陽性，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（pH<7.35，碳酸氫根<18mmol/L），陰離子間隙擴(kuò)大。此外，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（即使無感染也可能出現(xiàn)應(yīng)激性升高）、血尿素氮和肌酐升高（反映脫水及腎灌注不足）也較為常見。二、治療策略與實(shí)施：以循證為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)酮癥酸中毒的治療目標(biāo)是糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，抑制酮體生成，清除誘因，并防治并發(fā)癥。治療方案應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)患者的脫水程度、年齡、有無基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥等情況進(jìn)行調(diào)整。液體復(fù)蘇是治療的首要措施，其目的在于迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量，改善組織灌注，促進(jìn)腎臟排糖排酮。通常選用等滲鹽水（0.9%氯化鈉注射液）。對(duì)于無心功能不全的成年患者，初始補(bǔ)液速度宜快，在第1小時(shí)內(nèi)可輸入____ml。隨后根據(jù)患者的血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度和量。在補(bǔ)液過程中，需密切監(jiān)測(cè)有無心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是老年患者或合并心臟病者。當(dāng)血糖降至一定水平（通常為13.9mmol/L左右）時(shí)，應(yīng)將補(bǔ)液改為5%葡萄糖氯化鈉注射液，以防止低血糖，并促進(jìn)酮體的清除。胰島素治療旨在抑制脂肪分解和酮體生成，降低血糖。目前推薦采用小劑量胰島素靜脈持續(xù)輸注方案。一般以每小時(shí)每公斤體重0.05-0.1單位的速度開始，通常成人以4-6單位/小時(shí)作為起始劑量。在胰島素治療開始后，應(yīng)每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素輸注速率。血糖下降速度以每小時(shí)3.9-6.1mmol/L為宜，避免下降過快導(dǎo)致腦水腫等并發(fā)癥。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，如前所述，應(yīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液種類，并相應(yīng)減少胰島素用量，維持血糖在8.3-11.1mmol/L之間，直至酮癥酸中毒得到糾正（血酮體<0.3mmol/L，pH>7.3，碳酸氫根≥18mmol/L，陰離子間隙正常）。糾正電解質(zhì)紊亂是治療中不可忽視的環(huán)節(jié)。鈉的補(bǔ)充主要通過補(bǔ)液實(shí)現(xiàn)，隨著血糖下降和胰島素的應(yīng)用，血鈉水平會(huì)逐漸回升。鉀的補(bǔ)充尤為重要，由于酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀外移，加之大量排尿，患者體內(nèi)總鉀量往往是減少的。在開始胰島素治療和補(bǔ)液后，鉀離子會(huì)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可能導(dǎo)致嚴(yán)重低鉀血癥，甚至誘發(fā)心律失常。因此，在患者尿量正常（每小時(shí)≥30ml）且血鉀低于5.5mmol/L時(shí)，即應(yīng)開始靜脈補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀過程中需每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀濃度和速度，目標(biāo)是維持血鉀在4.0-5.5mmol/L之間。對(duì)于嚴(yán)重低鉀血癥（血鉀<3.3mmol/L）的患者，應(yīng)優(yōu)先補(bǔ)鉀，待血鉀升至安全范圍后再啟動(dòng)胰島素治療，以防發(fā)生心律失常或呼吸肌麻痹。糾正酸堿失衡方面，目前不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉溶液。因?yàn)殡S著液體復(fù)蘇和胰島素治療的有效實(shí)施，酮體生成被抑制，酸性代謝產(chǎn)物逐漸被代謝清除，酸中毒多可自行糾正。過度使用碳酸氫鈉可能導(dǎo)致組織缺氧加重、腦水腫、低血鉀等不良反應(yīng)。僅在嚴(yán)重酸中毒（pH<7.0或碳酸氫根<5mmol/L）且伴有嚴(yán)重高鉀血癥、心律失?；蚝粑种骑L(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可考慮小劑量、緩慢靜脈輸注碳酸氫鈉溶液，并需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?。去除誘因和治療并發(fā)癥同樣至關(guān)重要。感染是最常見的誘因，應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和檢查結(jié)果早期、足量、合理使用抗生素。對(duì)于其他誘因如急性心肌梗死、腦卒中、創(chuàng)傷等，也應(yīng)給予相應(yīng)的積極治療。三、病情監(jiān)測(cè)與調(diào)整：動(dòng)態(tài)評(píng)估下的精細(xì)化管理酮癥酸中毒患者在治療過程中病情變化迅速，因此持續(xù)、細(xì)致的病情監(jiān)測(cè)是確保治療安全有效的前提。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征（每1-4小時(shí)一次，視病情嚴(yán)重程度而定）、意識(shí)狀態(tài)、尿量（留置導(dǎo)尿管以準(zhǔn)確記錄）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)頻率：血糖每1-2小時(shí)一次；血鉀每2-4小時(shí)一次，直至穩(wěn)定；血酮體、血?dú)夥治?、陰離子間隙等指標(biāo)應(yīng)根據(jù)治療反應(yīng)和病情變化定期復(fù)查，直至酸中毒糾正。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案。例如，若血糖下降緩慢或不下降，應(yīng)檢查補(bǔ)液是否充分、有無胰島素抵抗因素（如感染未控制），必要時(shí)適當(dāng)增加胰島素劑量。若出現(xiàn)低血糖，應(yīng)立即減少胰島素用量或暫停胰島素，并調(diào)整補(bǔ)液中的葡萄糖濃度。對(duì)于血鉀異常，應(yīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀策略。四、并發(fā)癥防治與轉(zhuǎn)出：關(guān)注治療全程的風(fēng)險(xiǎn)控制在酮癥酸中毒的治療過程中，可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如低血糖、低鉀血癥、高氯性酸中毒、腦水腫、肺水腫、感染擴(kuò)散、血栓栓塞等。其中，腦水腫多見于兒童，但成人也可發(fā)生，尤其是在治療初期血糖下降過快或補(bǔ)液過多時(shí)，表現(xiàn)為頭痛、煩躁、意識(shí)障礙加重、抽搐、瞳孔改變等，一旦懷疑，應(yīng)立即減慢補(bǔ)液速度，停用低滲液，必要時(shí)給予甘露醇等脫水治療。當(dāng)患者的酮癥酸中毒得到糾正（臨床癥狀改善，血糖穩(wěn)定，血酮體、pH、碳酸氫根及陰離子間隙恢復(fù)正常），且誘因得到有效控制，可將胰島素治療逐漸過渡為皮下注射，并根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素方案。病情穩(wěn)定后，即可轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)出前應(yīng)與接收科室詳細(xì)交班，包括急診救治經(jīng)過、目前治療方案、病情變化及注意事項(xiàng)。五、總結(jié)與展望急診科酮癥酸中毒的臨床管理是一項(xiàng)系統(tǒng)性、挑戰(zhàn)性的工作，需要醫(yī)療團(tuán)隊(duì)具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、快速的反應(yīng)能力和精細(xì)化的操作技能。從早期識(shí)別與準(zhǔn)確評(píng)估，到液體復(fù)蘇、胰島素應(yīng)用、電解質(zhì)糾正等綜合治療措施的實(shí)施，再到全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥防治，每一環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。未來，隨著對(duì)酮癥酸中毒病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入以及新型監(jiān)測(cè)技術(shù)和治療藥物的研發(fā)，其管理策略將更加優(yōu)化。例如，床旁即時(shí)檢測(cè)（POCT）技術(shù)的普及可進(jìn)一步縮短診斷時(shí)間；新型胰島素類似物的應(yīng)用可能為胰島素