2025年電子病歷書寫規(guī)范測試題（附答案）單選題1.入院記錄應在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C2.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般患者，至少多長時間記錄一次病程記錄？A.1天B.2天C.3天D.4天答案：C3.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后多長時間內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時答案：C4.首次病程記錄的時間要精確到：A.年B.月C.日D.時、分答案：D5.下列關于病歷書寫的表述，錯誤的是：A.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文B.病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確C.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名D.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任，修改時可以刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡答案：D6.患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等一般情況屬于：A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.一般項目答案：D7.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。一般不超過多少個字？A.10個字B.20個字C.30個字D.40個字答案：B8.現(xiàn)病史不包括以下哪項內(nèi)容？A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.家族遺傳病史D.病情的發(fā)展與演變答案：C9.死亡記錄應在患者死亡后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C10.手術記錄應當在術后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C11.以下哪種情況不屬于會診記錄的內(nèi)容？A.科間會診B.急診會診C.院外會診D.患者自行邀請專家會診答案：D12.病程記錄中，新入院患者的上級醫(yī)師查房記錄應當于患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時答案：B13.出院記錄應在患者出院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C14.下列關于病歷保存期限的說法，正確的是：A.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于10年B.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于15年C.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年D.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年答案：D15.有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后多長時間內(nèi)書寫？A.即時B.1小時C.2小時D.6小時答案：A16.下列不屬于醫(yī)囑內(nèi)容的是：A.護理級別B.飲食C.藥物名稱D.患者家屬聯(lián)系方式答案：D17.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或者其近親屬說明輸血的相關情況，并由患者或其近親屬簽字的文書。以下不屬于說明內(nèi)容的是：A.輸血的適應證B.輸血可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良后果C.輸血的費用D.輸血的必要性答案：C18.手術同意書的內(nèi)容不包括：A.術前診斷B.手術名稱C.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D.手術醫(yī)生的個人履歷答案：D19.醫(yī)療機構收治的傳染病患者或者疑似傳染病患者產(chǎn)生的生活垃圾屬于什么廢物？A.病理性廢物B.感染性廢物C.損傷性廢物D.化學性廢物答案：B20.以下關于病歷復印的說法，錯誤的是：A.患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等B.醫(yī)療機構應當提供復印或者復制服務并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記C.復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場D.醫(yī)療機構可以按照規(guī)定收取復印或者復制病歷資料的工本費，但不得收取其他費用答案：D多選題1.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整答案：ABCDE2.下列屬于病歷的有：A.門診病歷B.住院病歷C.急診病歷D.健康體檢記錄E.手術記錄答案：ABCE3.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括：A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變E.伴隨癥狀答案：ABCDE4.既往史包括：A.既往一般健康狀況B.疾病史C.傳染病史D.預防接種史E.手術外傷史答案：ABCDE5.個人史的內(nèi)容包括：A.社會經(jīng)歷B.職業(yè)及工作條件C.習慣與嗜好D.冶游史E.月經(jīng)史答案：ABCD6.家族史的內(nèi)容包括：A.父母、兄弟、姐妹的健康情況B.家族中有無傳染病C.家族中有無遺傳性疾病D.家族中有無類似疾病E.配偶的健康情況答案：ABCD7.首次病程記錄的內(nèi)容包括：A.病例特點B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見E.患者家屬的意見答案：ABC8.日常病程記錄的內(nèi)容包括：A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE9.下列關于會診記錄的說法，正確的有：A.會診記錄應另頁書寫B(tài).會診意見應明確C.會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成會診D.急會診時，會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場E.會診結束后，會診醫(yī)師應將會診記錄交給申請會診科室歸檔答案：ABDE10.手術同意書的內(nèi)容包括：A.術前診斷B.手術名稱C.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名答案：ABCDE11.輸血治療知情同意書的內(nèi)容包括：A.患者姓名、性別、年齡、科別、病案號B.診斷C.輸血指征D.擬輸血成份E.輸血前有關檢查結果答案：ABCDE12.下列屬于醫(yī)囑內(nèi)容的有：A.護理級別B.飲食C.藥物名稱、劑量、用法D.各種檢查、治療E.醫(yī)師簽名答案：ABCDE13.下列關于病歷保管的說法，正確的有：A.門（急）診病歷原則上由患者負責保管B.醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管C.住院病歷由醫(yī)療機構負責保管D.醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷E.患者有權復印或者復制其病歷資料答案：ABCDE14.下列關于病歷書寫中日期和時間的表述，正確的有：A.日期和時間應采用阿拉伯數(shù)字書寫B(tài).年、月、日的格式為“XXXXXXXX”C.時間的格式為“XX:XX”D.記錄時間應精確到分鐘E.搶救記錄的時間應精確到秒答案：ABCD15.下列哪些情況需要進行疑難病例討論：A.入院三日內(nèi)未明確診斷的病例B.病情復雜，涉及多學科問題的病例C.治療效果不佳，病情進展與預期不符的病例D.可能涉及醫(yī)療糾紛的病例E.特殊罕見病例答案：ABCDE填空題1.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍色或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求，打印的病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。3.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。原則上，主訴要簡明扼要，一般不超過20個字。4.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況等。5.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。6.個人史是指患者個人的生活經(jīng)歷，包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習慣與嗜好、冶游史等。7.家族史是指患者家族中有關成員的健康狀況。內(nèi)容包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者類似的疾病，有無家族遺傳傾向的疾病等。8.首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。9.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般患者每周至少記錄23次病程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少3天記錄一次病程記錄；病情危重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。10.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。簡答題1.簡述病歷書寫的基本要求。答：病歷書寫的基本要求包括客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。要使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確；病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名；上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任，但不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。答：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括：①起病情況與患病的時間；②主要癥狀的特點，包括癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素等；③病因與誘因；④病情的發(fā)展與演變，包括病情是持續(xù)性還是間歇性，是進行性加重還是逐漸緩解等；⑤伴隨癥狀，即與主要癥狀同時出現(xiàn)或隨后出現(xiàn)的其他癥狀；⑥診治經(jīng)過，記錄患者在本次就診前已經(jīng)接受過的診斷和治療情況；⑦病程中的一般情況，如飲食、睡眠、大小便、體重等情況。3.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。答：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。其內(nèi)容包括：①病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。②擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。③診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。4.簡述日常病程記錄的內(nèi)容和要求。答：日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。要求一般患者每周至少記錄23次病程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少3天記錄一次病程記錄；病情危重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。5.簡述會診記錄的書寫要求。答：會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成會診（急會診時，會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場），并將會診記錄交給申請會診科室歸檔。會診意見應明確。6.簡述手術同意書的主要內(nèi)容。答：手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。7.簡述輸血治療知情同意書的主要內(nèi)容。答：輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或者其近親屬說明輸血的相關情況，并由患者或其近親屬簽字的文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、可能出現(xiàn)的輸血不良反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性、患者或者其近親屬簽名、醫(yī)師簽名等。8.簡述病歷保管的相關規(guī)定。答：門（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。醫(yī)療