乙肝后肝硬化護(hù)理查房記錄一、疾病介紹乙肝后肝硬化是由乙型肝炎病毒持續(xù)感染引起的慢性肝臟疾病，隨著病情進(jìn)展，肝臟逐漸出現(xiàn)彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成，導(dǎo)致肝功能減退和門靜脈高壓。該疾病起病隱匿，病程緩慢，晚期可出現(xiàn)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合征等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，52歲，因“反復(fù)乏力、腹脹2年，加重伴雙下肢水腫1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、腹脹，當(dāng)時(shí)未予重視，未進(jìn)行系統(tǒng)治療。1周前上述癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢水腫，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“乙肝后肝硬化”收入院?；颊呒韧幸腋尾∈?5年，未規(guī)律服用抗病毒藥物，也未定期復(fù)查肝功能和乙肝病毒載量。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，無藥物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，面色晦暗，皮膚、鞏膜輕度黃染，可見肝掌和蜘蛛痣。腹部膨隆，腹圍85cm，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音正常。雙下肢凹陷性水腫，程度為++。輔助檢查：肝功能檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）72U/L，總膽紅素（TBIL）45μmol/L，直接膽紅素（DBIL）25μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，球蛋白（GLB）35g/L。乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）定量為5.6×10?copies/ml。腹部超聲檢查示肝臟體積縮小，形態(tài)不規(guī)則，包膜不光滑，實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻，可見多個(gè)再生結(jié)節(jié)，門靜脈內(nèi)徑1.4cm，腹腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)，深度約8cm。胃鏡檢查示食管下段及胃底靜脈曲張，程度為中度。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估全身狀況：患者精神狀態(tài)欠佳，乏力明顯，活動(dòng)耐力下降，日常生活部分自理。皮膚黏膜：皮膚、鞏膜輕度黃染，有肝掌和蜘蛛痣，雙下肢皮膚完整，無破損和感染。消化系統(tǒng)：腹脹明顯，腹圍85cm，移動(dòng)性濁音陽性，食欲減退，近1周進(jìn)食量較前減少約1/3，無惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。循環(huán)系統(tǒng)：脈搏、血壓在正常范圍內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)異常。泌尿系統(tǒng)：尿量略減少，每日約800ml，尿色深黃。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者因病情反復(fù)且出現(xiàn)多種癥狀，擔(dān)心疾病預(yù)后，存在焦慮、抑郁情緒。對(duì)治療和護(hù)理缺乏信心，表現(xiàn)出情緒低落、沉默寡言。家屬對(duì)患者的病情較為關(guān)心，但對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，存在一定的護(hù)理壓力?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，擔(dān)心治療費(fèi)用過高。（三）治療依從性評(píng)估患者既往未規(guī)律服用抗病毒藥物，未定期復(fù)查，治療依從性較差。入院后經(jīng)醫(yī)護(hù)人員講解疾病相關(guān)知識(shí)和治療的重要性，患者表示愿意配合治療和護(hù)理，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育，提高其依從性。四、護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與肝功能減退、食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)。體液過多：與門靜脈高壓、低蛋白血癥導(dǎo)致的腹腔積液、雙下肢水腫有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與乏力、營養(yǎng)不良有關(guān)。焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏：與對(duì)乙肝后肝硬化的疾病知識(shí)、治療護(hù)理要點(diǎn)了解不足有關(guān)。潛在并發(fā)癥：食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹腔感染等。五、護(hù)理措施（一）營養(yǎng)支持護(hù)理給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物。蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等，每日攝入量為1.0-1.5g/kg。監(jiān)測(cè)患者的營養(yǎng)狀況，定期測(cè)量體重、血清白蛋白等指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食方案。對(duì)于食欲減退的患者，可采用少量多餐的方式，創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，促進(jìn)患者進(jìn)食。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、葡萄糖、氨基酸等。（二）體液管理護(hù)理限制水和鈉的攝入，每日進(jìn)水量控制在1000ml左右，鈉的攝入量控制在500-800mg/d。指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)采取半臥位，以減輕腹脹和呼吸困難。定期測(cè)量腹圍和體重，記錄24小時(shí)出入量，觀察腹水和下肢水腫的變化情況。遵醫(yī)囑使用利尿劑，如螺內(nèi)酯、呋塞米等，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如有無電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等。（三）活動(dòng)與休息護(hù)理根據(jù)患者的病情和體力狀況，制定合理的活動(dòng)計(jì)劃。在患者病情穩(wěn)定、體力允許的情況下，鼓勵(lì)其適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)或下床散步，以增強(qiáng)體質(zhì)，但要避免過度勞累。保證患者充足的睡眠，創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少不必要的干擾。（四）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。向患者介紹乙肝后肝硬化的治療進(jìn)展和成功案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持，減輕其心理負(fù)擔(dān)。（五）健康教育向患者和家屬講解乙肝后肝硬化的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，尤其是抗病毒藥物，不可自行停藥或增減劑量，告知藥物的作用和常見的不良反應(yīng)。強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知患者復(fù)查的項(xiàng)目和時(shí)間，如肝功能、乙肝病毒載量、腹部超聲等。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，避免勞累，保持心情舒暢。告知患者出現(xiàn)嘔血、黑便、意識(shí)障礙、腹脹加重等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血：指導(dǎo)患者避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作。密切觀察患者的嘔吐物和大便顏色，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。預(yù)防肝性腦病：限制蛋白質(zhì)的攝入，尤其是在肝性腦病前驅(qū)期和昏迷期。保持大便通暢，避免便秘，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用乳果糖等藥物。密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、行為舉止等，如有異常及時(shí)處理。預(yù)防腹腔感染：保持患者皮膚清潔干燥，定期翻身，預(yù)防壓瘡。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免腹腔穿刺等操作引起感染。觀察患者的體溫、腹痛等癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因乙肝后肝硬化入院，目前存在營養(yǎng)失調(diào)、體液過多、活動(dòng)無耐力、焦慮、知識(shí)缺乏等護(hù)理問題，且有發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。通過實(shí)施營養(yǎng)支持、體液管理、活動(dòng)與休息指導(dǎo)、心理護(hù)理、健康教育及并發(fā)癥預(yù)防等護(hù)理措施，患者的病情得到一定控制，癥狀有所改善，焦慮情緒減輕，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療依從性有所提高。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的治療方案，遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗病毒、保肝、利尿等藥物治療。飲食仍以高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽低脂為主，少量多餐，避免粗糙、堅(jiān)硬食物。注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行輕度活動(dòng)