冠心病患者脂肪酸攝入護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）定義冠心病全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是由于冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病。（二）病因冠心病的病因尚未完全明確，目前認(rèn)為是多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所致，這些因素稱為危險因素。主要包括以下幾個方面：年齡、性別：40歲以上中老年人多見，男性發(fā)病率高于女性，女性絕經(jīng)后發(fā)病率明顯增加。血脂異常：是冠心病最重要的危險因素?？偰懝檀?、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，均會增加患病風(fēng)險。而脂肪酸攝入不合理，如飽和脂肪酸、反式脂肪酸攝入過多，不飽和脂肪酸攝入不足，是導(dǎo)致血脂異常的重要原因之一。高血壓：血壓升高與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)，收縮壓和舒張壓升高都有重要影響。血壓升高會損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。吸煙：吸煙是冠心病的獨立危險因素。煙草中的尼古丁等有害物質(zhì)可損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血管痙攣，使血液黏稠度增加，促進(jìn)血栓形成。糖尿病和糖耐量異常：糖尿病患者冠心病的發(fā)病率較非糖尿病者高出數(shù)倍，且病變進(jìn)展迅速。糖耐量異常也會增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險。肥胖：肥胖者體內(nèi)脂肪過多，會導(dǎo)致血脂異常、高血壓、糖尿病等，進(jìn)而增加冠心病的發(fā)病幾率。缺乏體力活動：長期缺乏體力活動，會使機體代謝減慢，血脂容易沉積在血管壁上，增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險。遺傳因素：家族中有冠心病患者的人，其患病風(fēng)險較無家族史者明顯增加。其他：如A型性格者、長期精神緊張、焦慮、抑郁等，也可能與冠心病的發(fā)生有關(guān)。（三）分類根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度的不同，冠心病可分為以下幾種類型：無癥狀性心肌缺血：患者無明顯癥狀，但心電圖等檢查可發(fā)現(xiàn)心肌缺血的證據(jù)。心絞痛：是由于心肌暫時缺血缺氧引起的以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。心肌梗死：是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。缺血性心肌?。罕憩F(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常等，是長期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化的結(jié)果。猝死：因冠心病引起的突然死亡，多在急性癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)發(fā)生，主要由于嚴(yán)重心律失常所致。（四）臨床表現(xiàn)心絞痛：以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點為：（1）部位：主要在胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。（2）性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛，偶伴瀕死的恐懼感覺。有些患者僅覺胸悶不適而非胸痛。發(fā)作時，患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動，直至癥狀緩解。（3）誘因：發(fā)作常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮等）所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時，而不是在勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下重復(fù)發(fā)生，但有時同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間交感神經(jīng)興奮性增高等晝夜節(jié)律變化有關(guān)。（4）持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3-5分鐘內(nèi)漸消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。（5）緩解方式：一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解；舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。心肌梗死：臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高以及心電圖進(jìn)行性改變，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。其他類型：無癥狀性心肌缺血患者可無明顯癥狀；缺血性心肌病主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常的癥狀；猝死則表現(xiàn)為突然死亡。二、病史簡介患者張某，男性，65歲，退休教師，因“反復(fù)心前區(qū)疼痛2個月，加重3天”于2025年7月15日入院。（一）基本信息身高172cm，體重82kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）27.8kg/m2，屬于超重范圍。有吸煙史25年，每日吸煙15支，已戒煙8年。偶爾飲酒，平均每月1-2次，每次飲用啤酒約500ml。（二）既往病史患者有高血壓病史12年，最高血壓達(dá)165/105mmHg，長期規(guī)律口服纈沙坦膠囊（80mg，每日1次），血壓控制在130-140/80-90mmHg。有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次），血糖控制尚可，空腹血糖多在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖多在8.5-10.0mmol/L。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。（三）現(xiàn)病史患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈壓榨樣，每次發(fā)作持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解，未引起重視，未行特殊治療。3天前，患者在散步時再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，程度較前加重，持續(xù)時間延長至10-15分鐘，休息后緩解不明顯，伴出汗、乏力，遂來我院就診。門診行心電圖檢查示：竇性心律，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.15mV，T波倒置。為進(jìn)一步診治，門診以“冠心病、心絞痛”收入院。入院查體：體溫36.4℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓135/88mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞62%，淋巴細(xì)胞35%，紅細(xì)胞4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板230×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L?？偰懝檀?.5mmol/L（正常范圍2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.8mmol/L（正常范圍0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇4.3mmol/L（正常范圍2.1-3.1mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇0.9mmol/L（正常范圍1.1-1.7mmol/L）?？崭寡?.2mmol/L，餐后2小時血糖9.8mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）130U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）16U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.04ng/ml，均在正常范圍內(nèi)。心電圖：竇性心律，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.15mV，T波倒置。心臟超聲：左心室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)58%。冠狀動脈CTA：左前降支近段狹窄約50%，回旋支中段狹窄約40%，右冠狀動脈遠(yuǎn)段狹窄約30%。入院后給予抗血小板、調(diào)脂、降壓、降糖等對癥治療，患者心前區(qū)疼痛癥狀較前緩解。三、護(hù)理評估（一）生理評估疼痛：患者入院前3天心前區(qū)疼痛加重，持續(xù)時間10-15分鐘，休息后緩解不明顯，入院后經(jīng)治療，疼痛發(fā)作頻率減少，程度減輕，目前偶有輕微胸悶不適。疼痛評分（VAS）在入院時為6分，目前為2分。心血管功能：血壓135/88mmHg，心率82次/分，律齊，未聞及病理性雜音。心臟超聲示左心室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)58%。目前血壓、心率控制尚可，但仍需密切監(jiān)測。呼吸功能：呼吸19次/分，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，呼吸功能正常。營養(yǎng)狀況：患者身高172cm，體重82kg，BMI27.8kg/m2，超重。血清白蛋白38g/L，在正常范圍內(nèi)。結(jié)合血脂檢查結(jié)果，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，存在血脂異常，與脂肪酸攝入不合理密切相關(guān)。飲食情況：患者平時飲食口味較重，喜歡吃油炸食品，如油條、炸雞等，每周食用3-4次；經(jīng)常食用動物內(nèi)臟，如豬肝、豬腰等，每周2-3次；肉類攝入較多，以豬肉、牛肉為主，每日約150g；蔬菜、水果攝入較少，每日蔬菜攝入量約200g，水果約100g；每日食用油攝入量約30g，以豬油、棕櫚油為主。較少食用魚類、堅果等富含不飽和脂肪酸的食物。睡眠情況：患者入院后因環(huán)境改變，前2天睡眠質(zhì)量較差，入睡困難，每晚睡眠時間約5小時。經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，目前睡眠質(zhì)量有所改善，每晚睡眠時間約6-7小時?；顒幽芰Γ夯颊呷朐呵耙蛐那皡^(qū)疼痛，活動耐力下降，平地行走約200米即出現(xiàn)不適。入院后隨著疼痛緩解，活動耐力逐漸恢復(fù)，目前可在病房內(nèi)緩慢步行300米左右，無明顯不適。排泄功能：患者大小便正常，每日排便1次，無便秘、腹瀉等情況。（二）心理評估患者因反復(fù)心前區(qū)疼痛，擔(dān)心病情加重，存在焦慮情緒。入院后對治療和預(yù)后有一定的擔(dān)憂，表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言。通過與患者溝通交流，了解到其焦慮主要源于對疾病的不了解和對治療效果的不確定。焦慮評分（SAS）為55分，屬于輕度焦慮。（三）社會評估家庭支持：患者與老伴同住，子女均在本地工作，每周可前來探望1-2次，家庭關(guān)系和睦，家人對其病情較為關(guān)心，能給予較好的照顧和支持。社會支持：患者退休前為教師，有一定的社會交往圈子，同事、朋友偶爾會前來探望。享有基本醫(yī)療保險，醫(yī)療費用有一定保障。文化程度：患者為高中文化，能夠理解基本的健康知識，但對冠心病與脂肪酸攝入的關(guān)系了解較少，需要加強健康宣教。（四）治療依從性評估患者有高血壓、糖尿病病史多年，能規(guī)律服用降壓、降糖藥物，但在血脂管理方面，曾因自覺無不適癥狀而未重視調(diào)脂治療。對飲食控制的重要性認(rèn)識不足，未能堅持健康的飲食習(xí)慣。總體治療依從性一般，需要進(jìn)一步提高。四、護(hù)理問題（一）疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)患者入院前存在明顯的心前區(qū)疼痛，目前偶有輕微胸悶不適，疼痛評分2分，仍需關(guān)注疼痛的變化，及時采取措施緩解疼痛。（二）營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量，與脂肪酸攝入不合理、飲食結(jié)構(gòu)不當(dāng)有關(guān)患者超重，血脂檢查顯示總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，且飲食習(xí)慣中存在過多攝入油炸食品、動物內(nèi)臟等富含飽和脂肪酸和反式脂肪酸食物的情況，不飽和脂肪酸攝入不足。（三）活動無耐力：與心肌缺血、心功能減退有關(guān)患者因心前區(qū)疼痛導(dǎo)致活動耐力下降，目前雖有改善，但仍不能進(jìn)行較劇烈的活動，活動后可能出現(xiàn)不適。（四）焦慮：與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果有關(guān)患者存在輕度焦慮，SAS評分55分，焦慮情緒可能影響治療依從性和康復(fù)。（五）知識缺乏：與對冠心病的認(rèn)知不足、不了解脂肪酸攝入與疾病的關(guān)系有關(guān)患者對冠心病的病因、危險因素、預(yù)防和自我護(hù)理知識了解較少，尤其對脂肪酸攝入與冠心病的關(guān)系認(rèn)識不足，導(dǎo)致飲食控制不佳。（六）潛在并發(fā)癥：心肌梗死、心律失常、心力衰竭等冠心病患者存在發(fā)生心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥的風(fēng)險，需密切觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解方式，每4小時評估一次疼痛情況，記錄疼痛評分。指導(dǎo)患者避免誘發(fā)疼痛的因素，如過度勞累、情緒激動、飽食、寒冷等。發(fā)作時立即停止活動，臥床休息，給予吸氧（流量2-4L/min），遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油片0.5mg，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。保持病房安靜、舒適，減少不良刺激，保證患者充足的休息。對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕其緊張、焦慮情緒，有助于緩解疼痛。（二）營養(yǎng)支持與飲食護(hù)理飲食指導(dǎo)：（1）控制總熱量攝入：根據(jù)患者的身高、體重、活動量等，計算每日所需總熱量，約為1800-2000kcal，合理分配三餐，避免熱量攝入過多導(dǎo)致體重增加。（2）調(diào)整脂肪酸攝入比例：①減少飽和脂肪酸攝入：建議飽和脂肪酸攝入量不超過總熱量的7%。指導(dǎo)患者減少食用油炸食品、動物內(nèi)臟、肥肉、黃油、奶油等富含飽和脂肪酸的食物，每周食用動物內(nèi)臟不超過1次，避免食用油炸食品。②限制反式脂肪酸攝入：反式脂肪酸攝入量應(yīng)盡可能少，最好不超過總熱量的1%。告知患者少吃含人造奶油、植脂末的食品，如蛋糕、餅干、薯片等。③增加不飽和脂肪酸攝入：a.適量攝入單不飽和脂肪酸：占總熱量的10%-15%。鼓勵患者食用橄欖油、茶籽油等富含單不飽和脂肪酸的植物油，每日食用油攝入量控制在25-30g。b.保證多不飽和脂肪酸攝入：占總熱量的8%-10%。指導(dǎo)患者每周食用2-3次魚類，尤其是深海魚類，如三文魚、金槍魚等，富含二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）；適量食用堅果，如核桃、杏仁等，每日約20g；增加富含亞油酸的食物，如葵花籽油、玉米油等的攝入。（3）控制膽固醇攝入：每日膽固醇攝入量不超過300mg。避免食用動物腦、蛋黃（每周不超過3個）等膽固醇含量高的食物。（4）增加膳食纖維攝入：每日膳食纖維攝入量為25-30g。鼓勵患者多吃新鮮蔬菜，每日攝入量不少于500g，如芹菜、菠菜、西蘭花等；適量食用水果，每日200-350g，如蘋果、香蕉、橙子等；多吃全谷物，如燕麥、糙米、玉米等。（5）低鹽飲食：每日食鹽攝入量不超過5g。指導(dǎo)患者減少食用咸菜、腌制品等含鹽量高的食物，烹飪時少放鹽、醬油等調(diào)味品。（6）戒煙限酒：患者已戒煙8年，繼續(xù)鼓勵其堅持戒煙；限制飲酒，最好不飲酒，若飲酒則少量飲用低度酒，如啤酒不超過300ml/次，且每周不超過1次。飲食監(jiān)測：定期為患者測量體重，每周1次；監(jiān)測血脂變化，遵醫(yī)囑復(fù)查血脂指標(biāo)。記錄患者每日飲食情況，評估其是否遵循飲食指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整。家屬配合：向家屬講解合理飲食的重要性，鼓勵家屬參與患者的飲食管理，為患者準(zhǔn)備健康的食物，監(jiān)督患者的飲食行為。（三）活動與休息指導(dǎo)根據(jù)患者的病情和體力狀況，制定個性化的活動計劃。目前患者可進(jìn)行低強度的活動，如散步，從每次10-15分鐘開始，逐漸增加至每次30分鐘，每日2次，以不引起不適為宜。指導(dǎo)患者選擇合適的活動方式，如散步、太極拳、氣功等，避免劇烈運動、舉重、快速奔跑等?；顒舆^程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸、呼吸困難等不適，應(yīng)立即停止活動，休息并告知醫(yī)護(hù)人員。保證患者充足的休息和睡眠，每日睡眠時間不少于7-8小時，養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，避免熬夜。（四）心理護(hù)理主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，給予理解和安慰。向患者介紹冠心病的相關(guān)知識、治療方法和預(yù)后情況，用成功的案例鼓勵患者，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者運用放松技巧，如深呼吸、冥想、聽舒緩的音樂等，緩解焦慮情緒。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，營造溫馨、和諧的氛圍。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。（五）健康宣教疾病知識宣教：向患者講解冠心病的定義、病因、危險因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等，使其了解疾病的基本知識，認(rèn)識到積極治療和自我護(hù)理的重要性。脂肪酸與冠心病關(guān)系的宣教：用通俗易懂的語言向患者解釋飽和脂肪酸、反式脂肪酸、不飽和脂肪酸對血脂和冠心病的影響，強調(diào)合理攝入脂肪酸的重要性。用藥指導(dǎo)：向患者介紹所服用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時、按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。如告知患者服用他汀類藥物可能出現(xiàn)肌肉疼痛、肝功能異常等，如有不適及時告知醫(yī)護(hù)人員。自我監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會監(jiān)測血壓、心率的方法，每日測量并記錄。教會患者識別心絞痛發(fā)作的癥狀，如出現(xiàn)胸痛、胸悶等，應(yīng)立即停止活動，休息并舌下含服硝酸甘油，若癥狀不緩解或加重，及時就醫(yī)。定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，遵醫(yī)囑復(fù)查心電圖、血脂、血糖、肝腎功能等指標(biāo)，以便及時調(diào)整治療方案。一般建議出院后1個月、3個月、6個月各復(fù)查一次。（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理密切觀察患者的病情變化，監(jiān)測生命體征、心電圖、心肌酶譜等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥的早期跡象。指導(dǎo)患者保持大便通暢，避免用力排便，以防加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)并發(fā)癥。必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。避免各種誘發(fā)因素，如情緒激動、過度勞累、飽食、寒冷等。做好急救準(zhǔn)備，病房內(nèi)備好搶救藥品和器械，如硝酸甘油、除顫儀等，一旦發(fā)生并發(fā)癥，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，65歲，因“反復(fù)心前區(qū)疼痛2個月，加重3天”入院，診斷為冠心病、心絞痛，同時患有高血壓、2型糖尿病。入院時存在明顯的心前區(qū)疼痛，血脂異常，超重，且有不良的飲食習(xí)慣，存在焦慮情緒，對疾病知識了解不足。