一、疾病介紹急性膽囊炎是臨床常見的膽道系統(tǒng)急腹癥，主要由膽囊管梗阻、細菌感染等因素引發(fā)膽囊急性炎癥反應(yīng)。（一）病因膽囊管梗阻：膽囊結(jié)石是最常見的梗阻原因，約占急性膽囊炎病因的90%-95%。結(jié)石可阻塞膽囊管或膽囊頸部，導(dǎo)致膽汁排出受阻，膽汁淤積，膽囊內(nèi)壓力升高，引發(fā)黏膜損傷和炎癥。細菌感染：膽汁淤積后，細菌易繁殖并侵襲膽囊壁，常見致病菌包括大腸桿菌、克雷伯菌、鏈球菌等，多為腸道內(nèi)的革蘭陰性桿菌。其他因素：如膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄，膽道蛔蟲，膽囊腫瘤等也可引起膽囊管梗阻，進而誘發(fā)急性膽囊炎，但相對少見。（二）臨床表現(xiàn)腹痛：為本病的主要癥狀，常表現(xiàn)為右上腹劇烈疼痛，呈持續(xù)性，可陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。常在飽餐、進食油膩食物后發(fā)作。消化道癥狀：患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛癥狀無明顯緩解。部分患者可伴有腹脹、食欲不振等。全身癥狀：多數(shù)患者有發(fā)熱，體溫一般在38℃-39℃，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，提示病情嚴重，可能合并膽管炎或膽囊穿孔。體征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性（檢查者將左手平放于患者右肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑患者緩慢深吸氣，使肝臟下移，若因拇指觸及腫大的膽囊引起疼痛而突然屏氣，稱為Murphy征陽性）。（三）治療方法非手術(shù)治療：適用于癥狀較輕的急性單純性膽囊炎、發(fā)病超過72小時或已形成炎性腫塊、有手術(shù)禁忌證等情況。主要包括禁食、胃腸減壓、靜脈補液糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、應(yīng)用抗生素控制感染、對癥治療（如止痛、解痙）等。手術(shù)治療：是治療急性膽囊炎的根本方法。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前常用的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點。對于病情嚴重，如膽囊穿孔、化膿性膽管炎等，可能需要行開腹手術(shù)。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，42歲，已婚，職業(yè)為司機，于2025年7月18日因“右上腹疼痛2天，加重6小時”入院。（二）發(fā)病情況患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性，可耐受，未予重視。6小時前疼痛突然加重，呈持續(xù)性絞痛，向右肩背部放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共嘔吐3次，量約300ml，無咖啡樣物質(zhì)及鮮血。同時伴有發(fā)熱，自測體溫38.6℃，遂來我院急診就診，急診以“急性膽囊炎”收入院。（三）既往史否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進行。（四）入院檢查體格檢查：體溫38.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，皮膚黏膜無黃染，鞏膜無黃染。腹平軟，右上腹壓痛明顯，Murphy征陽性，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，3次/分。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞百分比82%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。肝功能：總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶75U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L。淀粉酶：120U/L（正常范圍35-135U/L）。影像學檢查：腹部B超示：膽囊大小約9.5cm×4.5cm，膽囊壁增厚，約0.8cm，膽囊內(nèi)可見多個強回聲光團，較大者約1.2cm×0.8cm，后方伴聲影，可隨體位改變移動，膽囊頸部可見一強回聲光團，大小約0.9cm×0.7cm，膽囊管擴張，膽總管未見明顯擴張。腹部CT示：膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)可見結(jié)石影，膽囊周圍可見滲出。（五）診斷與治療入院診斷：急性膽囊炎、膽囊結(jié)石。治療經(jīng)過：患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于2025年7月19日在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)過程順利，歷時50分鐘，術(shù)中出血約15ml，術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護、吸氧、靜脈補液、抗感染（頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g，每12小時一次）、止痛（氟比洛芬酯50mg，必要時）等治療。三、護理評估（一）術(shù)后一般情況患者張某于術(shù)后第1天進行護理查房，神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自述傷口處有輕微疼痛，無惡心、嘔吐，未排氣、排便。（二）生命體征術(shù)后返回病房時體溫37.2℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。術(shù)后6小時體溫37.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。目前體溫37.3℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓122/78mmHg。（三）傷口情況腹腔鏡手術(shù)切口共3處，分別位于臍部（1.0cm）、劍突下（0.5cm）、右肋緣下（0.5cm）。切口敷料干燥，無滲血、滲液，周圍皮膚無紅腫、硬結(jié)，未見皮下氣腫。（四）疼痛評估采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，患者自述疼痛評分為3分，疼痛性質(zhì)為脹痛，主要集中在傷口部位，無放射痛。（五）管道情況患者術(shù)后未留置胃管、尿管，腹腔引流管一根，位于右下腹，引流液為淡紅色血性液體，量約30ml，引流管通暢，固定妥善，標識清晰。（六）飲食與營養(yǎng)術(shù)后6小時開始少量飲水，無不適。目前尚未進食，患者自述有輕微饑餓感。術(shù)前體重65kg，血清白蛋白38g/L。（七）活動與自理能力患者術(shù)后6小時可在床上翻身，目前可在床上坐起，自主活動度尚可，自理能力評分（Barthel指數(shù)）為60分，部分生活需協(xié)助。（八）心理狀態(tài)患者對手術(shù)效果表示擔憂，擔心術(shù)后恢復(fù)情況及是否會影響正常工作，存在輕度焦慮情緒。（九）睡眠情況術(shù)后夜間睡眠約4小時，易醒，自述睡眠質(zhì)量一般。（十）實驗室及輔助檢查術(shù)后復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細胞百分比70%。肝功能：總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.0μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L。四、護理問題（一）急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，表現(xiàn)為傷口部位脹痛，NRS評分3分。（二）有感染的風險與手術(shù)切口、腹腔引流管放置有關(guān)，可能出現(xiàn)切口感染、腹腔感染等?；颊咝g(shù)后白細胞計數(shù)雖較術(shù)前下降，但仍處于正常偏高范圍，存在感染潛在風險。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與術(shù)后禁食、胃腸功能未完全恢復(fù)有關(guān)，患者目前未進食，術(shù)前血清白蛋白處于正常下限。（四）活動無耐力與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛有關(guān)，患者自理能力下降，部分生活需協(xié)助。（五）焦慮與擔心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及工作影響有關(guān)，患者表現(xiàn)出對病情的擔憂。（六）睡眠形態(tài)紊亂與疼痛、環(huán)境改變有關(guān)，患者術(shù)后睡眠時長不足，質(zhì)量欠佳。（七）知識缺乏缺乏術(shù)后康復(fù)、飲食、活動等相關(guān)知識，患者未主動詢問術(shù)后注意事項。（八）潛在并發(fā)癥：出血、膽漏與手術(shù)操作有關(guān)，可能因術(shù)中止血不徹底或膽管損傷導(dǎo)致。五、護理措施（一）緩解疼痛密切觀察患者疼痛變化，每4小時評估一次疼痛程度，記錄疼痛評分、性質(zhì)、部位。協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，可減輕腹壁張力，緩解疼痛。指導(dǎo)患者進行深呼吸、放松訓(xùn)練等非藥物止痛方法，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。若患者疼痛評分≥4分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg靜脈滴注，并觀察用藥后效果及不良反應(yīng)。（二）預(yù)防感染保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，每日觀察切口有無滲血、滲液，周圍皮膚有無紅腫，如有異常及時通知醫(yī)生處理。嚴格執(zhí)行無菌操作，更換腹腔引流管敷料時，消毒范圍直徑不少于5cm，妥善固定引流管，避免受壓、扭曲、脫落。觀察腹腔引流液的顏色、性質(zhì)、量，每8小時記錄一次，如引流液顏色加深、量增多或出現(xiàn)膿性液體，及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，確保按時、足量用藥。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持口腔清潔，勤洗手，預(yù)防交叉感染。（三）改善營養(yǎng)狀況術(shù)后待胃腸功能恢復(fù)（肛門排氣后），指導(dǎo)患者循序漸進進食，先從流質(zhì)飲食（如米湯、菜湯）開始，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、面條）、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物。監(jiān)測患者血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，根據(jù)情況遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等。鼓勵患者少量多餐，避免暴飲暴食，以減輕胃腸道負擔。（四）提高活動耐力術(shù)后6小時協(xié)助患者在床上翻身，每2小時一次，預(yù)防壓瘡及深靜脈血栓形成。根據(jù)患者耐受情況，指導(dǎo)并協(xié)助其早期下床活動，術(shù)后第1天可在床邊坐起，逐漸站立、緩慢行走，活動量由小到大，時間由短到長，以患者不感到疲勞為宜?；顒舆^程中密切觀察患者有無頭暈、心慌、胸悶等不適，如有異常立即停止活動，臥床休息并通知醫(yī)生。協(xié)助患者完成日常生活護理，如洗漱、穿衣等，逐漸提高患者自理能力。（五）緩解焦慮情緒主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，了解焦慮原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)。向患者介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點、術(shù)后恢復(fù)過程及成功案例，增強其對疾病康復(fù)的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，營造溫馨的氛圍，減輕患者的孤獨感和焦慮感。提供安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激，保證患者充足的休息。（六）改善睡眠質(zhì)量創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。減少夜間不必要的操作和干擾，如治療、護理盡量集中進行，動作輕柔，避免大聲喧嘩。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，可溫水泡腳、聽輕柔音樂，促進睡眠。如患者因疼痛影響睡眠，及時給予止痛處理；如焦慮明顯，可遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。（七）健康指導(dǎo)向患者及家屬講解術(shù)后康復(fù)知識，包括飲食、活動、傷口護理、用藥等注意事項，發(fā)放健康宣教資料，確保其理解并掌握。指導(dǎo)患者正確進行腹部按摩，促進胃腸蠕動，預(yù)防腹脹、便秘。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)腹痛加劇、發(fā)熱、黃疸、切口紅腫熱痛等，及時就醫(yī)。強調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知患者出院后1個月、3個月到醫(yī)院復(fù)查肝功能、腹部B超等。（八）預(yù)防并發(fā)癥密切觀察患者生命體征變化，每小時測量一次血壓、脈搏、呼吸，如有血壓下降、脈搏加快、面色蒼白等出血征象，立即報告醫(yī)生，并做好搶救準備。觀察患者有無腹痛、腹脹、腹肌緊張等腹膜炎體征，監(jiān)測體溫變化，如出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，提示可能存在膽漏或腹腔感染，及時通知醫(yī)生處理。保持腹腔引流管通暢，準確記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)，如引流液突然增多，顏色變?yōu)辄S綠色膽汁樣，提示可能發(fā)生膽漏，立即報告醫(yī)生。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，42歲，因急性膽囊炎、膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后第1天，生命體征平穩(wěn)，傷口敷料干燥，無滲血、滲液，腹腔引流液量少，呈淡紅色血性液體。患者存在輕度疼痛、焦慮，尚未進食，活動耐力稍差。經(jīng)過積極的護理措施，患者疼痛得到一定緩解，未出現(xiàn)明顯感染及并發(fā)癥。（二）醫(yī)囑飲食：待肛門排氣后，先進食流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食及普通飲食，飲食宜清淡、易消化，忌辛辣、油膩食