壓瘡治療及護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、引言壓瘡，作為臨床護(hù)理工作中常見(jiàn)的棘手問(wèn)題，不僅增加患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，更可能引發(fā)嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，直接影響醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。為規(guī)范壓瘡的預(yù)防、評(píng)估、治療及護(hù)理行為，提升整體照護(hù)水平，降低壓瘡發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，特制定本標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。本規(guī)程基于當(dāng)前最新臨床證據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，旨在為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及護(hù)理人員提供一套系統(tǒng)、科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)方案。二、適用范圍本規(guī)程適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有面臨壓瘡風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生壓瘡的患者，包括但不限于老年患者、長(zhǎng)期臥床者、脊髓損傷者、營(yíng)養(yǎng)不良者、意識(shí)障礙者及手術(shù)后制動(dòng)患者等。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理輔助人員、康復(fù)治療師及其他參與患者照護(hù)的人員均應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行。三、定義與分期壓瘡（PressureInjury）：是指皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處或與醫(yī)療或其他器械接觸處。損傷可表現(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能伴有疼痛。壓力是主要原因，也可由壓力聯(lián)合剪切力引起。分期（采用NPUAP/EPUAP/PPPIA2014分類(lèi)系統(tǒng)）：1.Ⅰ期壓瘡：皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑。通常位于骨隆突處。膚色較深區(qū)域可能見(jiàn)不到指壓變白現(xiàn)象，但其顏色可能與周?chē)つw不同。2.Ⅱ期壓瘡：部分皮層缺失，表現(xiàn)為淺表的開(kāi)放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無(wú)腐肉。也可表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破損的漿液性水皰。外觀呈透亮或干燥的淺表潰瘍，無(wú)腐肉及瘀傷（瘀傷提示可能存在深部組織損傷）。3.Ⅲ期壓瘡：全層皮膚缺失，可見(jiàn)皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露?？梢?jiàn)腐肉，但并未掩蓋組織缺失的深度?？沙霈F(xiàn)竇道和潛行。4.Ⅳ期壓瘡：全層皮膚和組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉的外露。創(chuàng)面床可能會(huì)覆蓋腐肉和/或焦痂。常常會(huì)有竇道和潛行。5.不可分期壓瘡：全層皮膚和組織缺失，創(chuàng)面床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或棕色）完全覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能確定實(shí)際的深度和分期。6.深部組織損傷（疑似）：皮膚完整或破損，局部區(qū)域呈現(xiàn)持續(xù)的非蒼白性深紅色、紫色或栗色，或表皮分離后出現(xiàn)深色創(chuàng)面床或充血性水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。該區(qū)域可能會(huì)疼痛、堅(jiān)硬、柔軟、溫暖或冰涼。此期壓瘡對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以辨別。四、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.評(píng)估時(shí)機(jī)：*患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估。*住院患者每日評(píng)估一次。*病情發(fā)生變化（如手術(shù)、昏迷、使用鎮(zhèn)靜劑、病情加重等）時(shí)應(yīng)立即復(fù)評(píng)。*轉(zhuǎn)科患者接收后2小時(shí)內(nèi)完成復(fù)評(píng)。2.評(píng)估工具：推薦使用國(guó)際通用的Braden評(píng)分量表，或結(jié)合本機(jī)構(gòu)特點(diǎn)驗(yàn)證有效的評(píng)估工具。評(píng)估內(nèi)容包括感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力等方面。3.風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：根據(jù)評(píng)分結(jié)果確定患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（低危、中危、高危、極高危），并在護(hù)理記錄中明確標(biāo)識(shí)。4.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：對(duì)中高危及以上患者，應(yīng)建立重點(diǎn)關(guān)注檔案，密切監(jiān)測(cè)皮膚狀況變化。五、壓瘡預(yù)防措施預(yù)防是壓瘡管理中最具成本效益的環(huán)節(jié)，應(yīng)貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程。1.全身管理：*營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行會(huì)診，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案。保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)攝入。必要時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。*維持體液平衡：鼓勵(lì)患者多飲水，維持足夠的循環(huán)血量，避免脫水。*積極治療原發(fā)?。嚎刂蒲?、糾正貧血、改善心功能等，以提高皮膚組織的抵抗力。2.局部減壓：*體位變換：是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵措施。對(duì)于臥床患者，一般每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每1小時(shí)翻身一次。翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚與床面摩擦。記錄翻身時(shí)間、體位及皮膚情況。*體位擺放：協(xié)助患者取舒適體位，避免骨隆突處持續(xù)受壓。側(cè)臥時(shí)可在背部、膝部、踝部放置軟枕或海綿墊，使身體重量分散。采用30°側(cè)臥或仰臥位（頭部抬高不超過(guò)30°，以減少骶尾部剪切力）。*使用減壓設(shè)備：根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇合適的減壓床墊（如氣墊床、泡沫床墊、水床等）和減壓坐墊。對(duì)足跟、肘部等易受壓部位，可使用柔軟的保護(hù)墊懸空保護(hù)。3.皮膚護(hù)理：*保持清潔干燥：每日用溫水清潔皮膚，尤其注意皮膚皺褶處、肛周、會(huì)陰部。避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑。排尿/排便失禁患者應(yīng)及時(shí)清潔并涂抹皮膚保護(hù)劑。*皮膚保濕：對(duì)于干燥的皮膚，可使用無(wú)刺激性的保濕霜或乳液，保持皮膚彈性和完整性。*避免不良刺激：穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免使用過(guò)緊的約束帶或醫(yī)療器械。及時(shí)更換潮濕、污染的床單、衣物。4.患者及家屬教育：向患者及家屬講解壓瘡發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素、預(yù)防方法及重要性，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)自我觀察皮膚狀況，積極參與壓瘡預(yù)防。六、壓瘡治療原則與流程壓瘡治療應(yīng)遵循個(gè)體化、綜合化原則，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作。1.全面評(píng)估：對(duì)已發(fā)生的壓瘡，需全面評(píng)估其大小、深度、潛行、竇道、滲出液量及性質(zhì)、創(chuàng)面組織類(lèi)型、有無(wú)感染、周?chē)つw情況、患者全身狀況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。2.治療目標(biāo)：控制感染、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、加速創(chuàng)面愈合、減輕患者痛苦、預(yù)防并發(fā)癥。3.基礎(chǔ)治療：*解除局部壓迫：這是治療的首要措施。根據(jù)壓瘡情況和患者耐受度，調(diào)整減壓方案，必要時(shí)使用高級(jí)減壓床墊。*改善全身狀況：積極糾正貧血、低蛋白血癥，控制血糖，維持水電解質(zhì)平衡，提供充足營(yíng)養(yǎng)支持。4.創(chuàng)面處理流程：*清創(chuàng)：對(duì)于存在壞死組織、腐肉或焦痂的創(chuàng)面（Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期壓瘡），應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)。清創(chuàng)方法包括外科清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)（如濕性-干性敷料交換）、自溶清創(chuàng)（使用水膠體等濕性愈合敷料）、酶學(xué)清創(chuàng)等。選擇何種清創(chuàng)方式需根據(jù)患者整體情況、創(chuàng)面特點(diǎn)及醫(yī)療條件決定。*控制感染：*局部感染：表現(xiàn)為創(chuàng)面紅腫熱痛加劇，滲出液增多、有臭味，創(chuàng)面組織灰暗?？删植渴褂每咕罅希ㄈ玢y離子敷料、含碘敷料等）或遵醫(yī)囑使用外用抗菌藥物。*全身感染（如蜂窩織炎、骨髓炎、敗血癥）：需遵醫(yī)囑全身應(yīng)用抗生素，并進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥處理。*選擇合適敷料：根據(jù)創(chuàng)面的類(lèi)型、滲出量、深度等選擇適宜的敷料。*滲液少或干性創(chuàng)面：可選用水膠體敷料、透明貼等，促進(jìn)自溶清創(chuàng)和保持濕潤(rùn)環(huán)境。*滲液中等創(chuàng)面：可選用泡沫敷料、藻酸鹽敷料。*滲液多創(chuàng)面：可選用藻酸鹽敷料、高吸收性泡沫敷料，必要時(shí)使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）。*有潛行或竇道的創(chuàng)面：可選用填充型敷料（如藻酸鹽條、紗布條）配合外層敷料。*感染創(chuàng)面：可選用含銀或抗菌成分的敷料。*促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)與上皮爬行：在控制感染、充分引流的基礎(chǔ)上，可選用促進(jìn)創(chuàng)面愈合的生物制劑、生長(zhǎng)因子類(lèi)藥物或敷料。保持創(chuàng)面適宜的溫度和濕度。*傷口填充與覆蓋：確保敷料與創(chuàng)面充分接觸，無(wú)死腔，能有效吸收滲液，保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。5.特殊情況處理：*疑似深部組織損傷：關(guān)鍵在于早期識(shí)別和立即減壓。避免受壓，避免按摩或用力擦拭。可使用透明貼或水膠體敷料保護(hù)，密切觀察變化。如演變?yōu)殚_(kāi)放性創(chuàng)面，則按相應(yīng)分期處理。*黑痂處理：對(duì)于干燥、無(wú)感染、與周?chē)M織無(wú)分離的焦痂（尤其在足跟等血運(yùn)較差部位），有時(shí)可作為自然屏障暫時(shí)保留，密切觀察。若需清創(chuàng)，應(yīng)在確保血運(yùn)改善的前提下進(jìn)行。6.手術(shù)治療：對(duì)于長(zhǎng)期不愈合、創(chuàng)面較大較深、組織缺損嚴(yán)重或伴有骨外露、骨髓炎等情況，經(jīng)保守治療效果不佳者，可考慮手術(shù)治療，如皮瓣移植、肌皮瓣移植等。七、壓瘡護(hù)理要點(diǎn)1.病情觀察：密切觀察壓瘡創(chuàng)面的大小、深度、滲出液、顏色、氣味及周?chē)つw情況，定期測(cè)量創(chuàng)面面積并記錄。觀察患者體溫、疼痛程度、精神狀態(tài)等，警惕感染發(fā)生。2.疼痛管理：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑合理使用止痛藥物，或通過(guò)調(diào)整體位、放松療法等非藥物措施減輕疼痛。3.換藥護(hù)理：*嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免交叉感染。*根據(jù)敷料特性及滲出量決定換藥頻率。一般情況下，濕性愈合敷料可3-7天更換一次，若敷料被滲液浸透則需及時(shí)更換。*換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷新生肉芽組織。*詳細(xì)記錄換藥過(guò)程及創(chuàng)面變化。4.心理護(hù)理：壓瘡患者常伴有焦慮、抑郁等情緒，護(hù)理人員應(yīng)給予關(guān)心、安慰和鼓勵(lì)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。5.環(huán)境管理：保持病室安靜、整潔、空氣流通，溫濕度適宜，為患者創(chuàng)造舒適的healing環(huán)境。八、健康教育1.對(duì)象：包括患者本人、家屬、照護(hù)者。2.內(nèi)容：*壓瘡的基本知識(shí)：病因、危險(xiǎn)因素、好發(fā)部位。*自我觀察皮膚的方法：每日檢查骨隆突處及受壓部位皮膚。*體位變換和正確翻身技巧的指導(dǎo)。*營(yíng)養(yǎng)飲食的重要性及具體建議。*皮膚清潔與保濕方法。*減壓設(shè)備的正確使用和維護(hù)。*創(chuàng)面護(hù)理的配合要點(diǎn)（如家庭換藥指導(dǎo)，若適用）。*出現(xiàn)何種情況需及時(shí)就醫(yī)（如創(chuàng)面惡化、發(fā)熱、疼痛加劇等）。3.方法：采用口頭講解、示范操作、圖文資料、視頻等多種形式，確保教育內(nèi)容被理解和掌握，并鼓勵(lì)提問(wèn)與反饋。九、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.建立壓瘡上報(bào)制度：對(duì)院內(nèi)發(fā)生的壓瘡（尤其是Ⅱ期及以上）及帶入壓瘡進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)，建立壓瘡管理登記本。2.定期督查與反饋：護(hù)理管理部門(mén)定期對(duì)壓瘡預(yù)防及護(hù)理措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、反饋，并提出改進(jìn)措施。3.數(shù)據(jù)分析與改進(jìn)：定期對(duì)壓瘡發(fā)生率、治愈率、好轉(zhuǎn)率等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估