2025年醫(yī)保信息化建設考試題庫：醫(yī)保系統(tǒng)應用與操作解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共30分）1.下列哪項不屬于基本醫(yī)療保險的保障范圍？A.規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用B.規(guī)定范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用C.日常體檢費用D.按規(guī)定享受的生育醫(yī)療費用2.醫(yī)保信息系統(tǒng)通常采用的網(wǎng)絡架構模式是？A.星型拓撲B.環(huán)型拓撲C.總線型拓撲D.樹型拓撲3.在醫(yī)保系統(tǒng)中，用于標識參保人員唯一身份的是？A.醫(yī)?？ㄌ柎aB.社會保障號碼C.身份證號碼D.統(tǒng)一社會信用代碼4.定點醫(yī)藥機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構進行結算時，通常使用的醫(yī)保結算方式是？A.實時結算B.批量結算C.預付結算D.分期結算5.以下哪項操作不屬于參保人員信息管理范疇？A.參保狀態(tài)變更登記B.參保人員注銷C.醫(yī)保待遇資格核定D.定點醫(yī)藥機構信息維護6.醫(yī)保系統(tǒng)中，用于存儲藥品名稱、規(guī)格、單位、價格等信息的數(shù)據(jù)庫表通常是？A.參保人員表B.醫(yī)療費用明細表C.藥品目錄表D.定點醫(yī)藥機構表7.以下哪項是醫(yī)保費用支付前進行審核校驗的關鍵環(huán)節(jié)？A.款項到賬處理B.醫(yī)療服務信息校驗C.統(tǒng)籌基金支付D.個人賬戶扣款8.醫(yī)保系統(tǒng)產(chǎn)生的操作日志主要用于？A.記錄醫(yī)療費用數(shù)據(jù)B.分析參保人員就醫(yī)行為C.審計系統(tǒng)操作行為D.預測醫(yī)?；鹬С?.電子憑證在醫(yī)保結算中的主要作用是？A.作為參保憑證B.作為就醫(yī)登記依據(jù)C.作為支付指令載體D.作為數(shù)據(jù)交換接口10.醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）之間的數(shù)據(jù)交互主要是為了實現(xiàn)？A.存儲患者病史B.實現(xiàn)醫(yī)保費用實時結算C.管理醫(yī)院人力資源D.發(fā)布醫(yī)療健康信息11.以下哪項屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要手段？A.定期發(fā)布醫(yī)保政策B.對定點醫(yī)藥機構進行飛行檢查C.建立醫(yī)保信息系統(tǒng)D.開展醫(yī)保知識宣傳12.醫(yī)保系統(tǒng)中，關于“支付方式”的描述，錯誤的是？A.包括個人賬戶支付B.包括統(tǒng)籌基金支付C.包括定點醫(yī)藥機構墊付D.包括財政補貼支付13.當參保人員在定點醫(yī)院門診就醫(yī)時，醫(yī)保系統(tǒng)通常會進行以下哪項操作？A.確認其生育津貼領取資格B.判斷其是否符合住院條件C.實現(xiàn)個人賬戶與統(tǒng)籌基金的同步扣除D.生成該次就診的電子發(fā)票14.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，負責對醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進行匯總統(tǒng)計，生成各類分析報表的模塊是？A.基金監(jiān)管模塊B.業(yè)務管理模塊C.數(shù)據(jù)分析模塊D.系統(tǒng)管理模塊15.為了保障醫(yī)保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行，通常會采取的措施包括？A.定期進行數(shù)據(jù)備份B.為操作人員設置復雜密碼C.限制系統(tǒng)訪問IP地址D.以上都是二、判斷題（每題2分，共20分）1.所有進入醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療服務項目都必須在醫(yī)保目錄內(nèi)。（）2.醫(yī)保信息系統(tǒng)可以實現(xiàn)參保人員在不同統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)費用的直接結算。（）3.醫(yī)保個人賬戶資金可以用于支付本人在定點零售藥店的藥品費用。（）4.定點醫(yī)藥機構必須使用醫(yī)保系統(tǒng)進行費用申報，否則將無法獲得醫(yī)保結算款。（）5.醫(yī)保系統(tǒng)操作日志記錄了所有用戶的登錄信息，但通常不記錄其具體操作內(nèi)容。（）6.電子憑證的推廣使用，標志著醫(yī)保支付方式從傳統(tǒng)模式向數(shù)字化模式轉型。（）7.醫(yī)?；鸬氖褂米裱按髷?shù)法則”，即通過大量參保人的保費匯集來分散風險。（）8.任何人員都可以在醫(yī)保系統(tǒng)中查詢他人的醫(yī)療費用明細信息。（）9.醫(yī)保信息系統(tǒng)的升級改造需要經(jīng)過嚴格的測試和評審流程。（）10.人工智能技術在醫(yī)保領域的應用主要體現(xiàn)在智能審核和反欺詐方面。（）三、填空題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保制度的基本原則是_______、公平互助、大數(shù)法則和_______。2.醫(yī)保系統(tǒng)通常采用_______和_______兩級管理架構。3.參保人員就醫(yī)時，定點醫(yī)藥機構需要為其進行_______，這是醫(yī)保結算的前提。4.藥品目錄分為_______目錄和_______目錄兩大類。5.醫(yī)保費用結算方式主要包括_______結算、按項目付費和按_______付費。6.醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護措施包括物理安全、網(wǎng)絡安全、_______安全和_______安全。7.“健康中國”戰(zhàn)略對醫(yī)保信息化建設提出了更高的要求，強調(diào)要實現(xiàn)_______化、智能化和_______化。8.醫(yī)保經(jīng)辦機構通過_______對定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療服務行為和費用支出進行監(jiān)管。9.移動支付方式的應用，簡化了醫(yī)保_______的流程。10.醫(yī)保數(shù)據(jù)分析是進行_______預測、_______評估和優(yōu)化資源配置的重要基礎。四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述醫(yī)保系統(tǒng)實現(xiàn)參保人員就醫(yī)信息實時共享的主要流程。2.簡述定點醫(yī)藥機構在醫(yī)保結算過程中需要履行的主要職責。3.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)在防范欺詐騙保行為方面發(fā)揮的作用。4.簡述醫(yī)保電子憑證相比傳統(tǒng)醫(yī)?？ǖ膬?yōu)勢。五、案例分析題（10分）某參保人員張三，在A市某定點醫(yī)院住院治療，產(chǎn)生醫(yī)療費用2萬元。其個人賬戶余額為3000元，當?shù)匾?guī)定住院起付線為1000元，報銷比例為80%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元。張三的醫(yī)保待遇分為個人賬戶支付和統(tǒng)籌基金支付兩部分。請根據(jù)上述案例，回答以下問題：（1）張三個人賬戶需要支付多少費用？（2）統(tǒng)籌基金需要支付多少費用？（3）如果張三在該醫(yī)院發(fā)生的住院費用總額為5萬元，統(tǒng)籌基金實際需要支付多少費用？（假設其他條件不變）試卷答案一、選擇題1.C解析：基本醫(yī)療保險主要保障因疾病或非因工傷發(fā)生的醫(yī)療費用，日常體檢費用通常不屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍，可能由商業(yè)健康險或個人承擔。2.A解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)通常需要連接多個節(jié)點，星型拓撲結構便于連接和管理，中心節(jié)點（如區(qū)域經(jīng)辦機構服務器）負責數(shù)據(jù)交換和處理，符合醫(yī)保系統(tǒng)層級化、中心化的特點。3.B解析：社會保障號碼是公民身份的唯一標識碼，由國家和地方社保機構統(tǒng)一管理，被廣泛應用于包括醫(yī)保在內(nèi)的各項社會保障事務，是醫(yī)保系統(tǒng)標識參保人員的標準。4.B解析：定點醫(yī)藥機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構通常在每月或定期（如季度）進行費用結算，將上月或上周期發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進行匯總，批量提交申請結算，醫(yī)保經(jīng)辦機構審核后進行批量支付。5.D解析：參保人員信息管理主要指參保登記、狀態(tài)變更、信息查詢、待遇資格核定等與參保人員本身相關的操作；定點醫(yī)藥機構信息維護屬于定點管理范疇，不屬于參保人員信息管理。6.C解析：藥品目錄表是醫(yī)保系統(tǒng)中的核心基礎數(shù)據(jù)之一，專門存儲藥品相關的各種信息，如名稱（通用名、商品名）、規(guī)格、單位、價格、支付標準、目錄分類等，供費用計算和審核使用。7.B解析：醫(yī)療服務信息校驗是在費用申報提交前或提交初期，系統(tǒng)根據(jù)預設規(guī)則對醫(yī)療服務項目、藥品、診療行為是否符合醫(yī)保政策規(guī)定（如目錄內(nèi)、適應癥、次數(shù)限制等）進行自動審核和校驗。8.C解析：操作日志詳細記錄了系統(tǒng)中每個用戶的登錄時間、IP地址、操作對象、操作類型、操作結果等信息，是進行事后審計、追蹤問題根源、分析違規(guī)操作行為的重要依據(jù)。9.C解析：電子憑證作為醫(yī)保結算的電子化憑證，替代了實體醫(yī)保卡或社?？?，其主要作用是在就醫(yī)或購藥時，作為身份識別和支付指令的載體，供定點醫(yī)藥機構在線提交給醫(yī)保系統(tǒng)進行費用核定和支付。10.B解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對接的主要目的是實現(xiàn)醫(yī)療費用的信息交互，確保患者就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用能夠準確、及時地傳遞到醫(yī)保系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保費用的實時或準實時結算，減輕患者墊付壓力。11.B解析：醫(yī)保基金監(jiān)管是確保醫(yī)?；鸢踩⒂行褂玫年P鍵環(huán)節(jié)，對定點醫(yī)藥機構進行飛行檢查是一種重要的、突擊性的現(xiàn)場監(jiān)管手段，旨在發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用基金的行為。12.D解析：醫(yī)保支付方式主要是指醫(yī)?；饘︶t(yī)療費用的支付形式，包括個人賬戶支付和統(tǒng)籌基金支付；定點醫(yī)藥機構墊付是費用發(fā)生時的支付環(huán)節(jié)；財政補貼是政府為保障醫(yī)?；疬\行或支持特定人群參保而提供的資金支持，不屬于個人或機構的費用支付方式。13.B解析：在定點醫(yī)院門診就醫(yī)時，醫(yī)保系統(tǒng)首先會判斷參保人員是否符合門診就診條件，并進行身份識別和資格校驗；C選項描述的是住院或門診慢性病等情況可能涉及的個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付；D選項是費用結算后的結果。14.C解析：數(shù)據(jù)分析模塊是醫(yī)保信息系統(tǒng)的核心功能模塊之一，專門負責對海量的醫(yī)保運行數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析、挖掘，生成各類管理報表（如基金收支報表、就醫(yī)分析報表、費用審核報表等），為決策提供支持。15.D解析：保障醫(yī)保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行需要綜合多種措施，包括物理環(huán)境安全（機房）、網(wǎng)絡安全（防火墻、入侵檢測）、數(shù)據(jù)安全（加密、備份、訪問控制）、應用安全（代碼審計、漏洞修復）以及管理制度（權限管理、操作規(guī)范）等，以上措施都是必要的。二、判斷題1.√解析：醫(yī)保目錄是參保人員享受醫(yī)保待遇的基礎，所有納入報銷范圍的醫(yī)療服務項目、藥品、診療項目等都必須在相應的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，目錄之外的項目原則上不納入基本醫(yī)保報銷。2.√解析：異地就醫(yī)直接結算是國家深化醫(yī)保改革的重要舉措，通過建設全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)參保人員跨省、跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)時，其醫(yī)療費用能夠由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構直接結算到參保地醫(yī)?；鹳~戶。3.√解析：根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，個人賬戶資金可以在指定范圍內(nèi)使用，通常包括支付本人或家庭成員在定點零售藥店購藥的藥品費用、支付門診醫(yī)療費用等。4.√解析：定點醫(yī)藥機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構的結算通常依賴于醫(yī)保系統(tǒng)，機構需要按照規(guī)定將符合報銷條件的醫(yī)療費用明細通過系統(tǒng)提交申報，醫(yī)保經(jīng)辦機構審核通過后，系統(tǒng)才會進行相應的結算支付操作。5.×解析：醫(yī)保系統(tǒng)操作日志詳細記錄了用戶的登錄信息以及后續(xù)執(zhí)行的具體操作，如查詢了哪些數(shù)據(jù)、修改了什么信息、執(zhí)行了什么業(yè)務操作等，是重要的審計追蹤依據(jù)。6.√解析：電子憑證是醫(yī)保電子化的關鍵載體，其推廣使用旨在替代實體卡，實現(xiàn)無卡就醫(yī)、移動支付等便捷服務，這是醫(yī)保服務模式從線下、物理介質(zhì)向線上、數(shù)字化、移動化轉型的重要標志。7.√解析：醫(yī)?；鸨举|(zhì)上是參加醫(yī)保的全體成員共同出資形成的，通過風險共濟的原則，將個體面臨的醫(yī)療費用風險分散到整個參保群體，發(fā)揮大數(shù)法則的優(yōu)勢，保障參保人員的醫(yī)療保障需求。8.×解析：醫(yī)保系統(tǒng)對個人信息和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)有嚴格的隱私保護規(guī)定，只有經(jīng)過授權的管理人員才能在特定權限范圍內(nèi)查詢，普通人員或未授權人員無法查詢他人的敏感醫(yī)療信息。9.√解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)是重要的基礎支撐平臺，其升級改造直接關系到醫(yī)保服務的質(zhì)量和效率，必須經(jīng)過充分的測試（功能、性能、安全等）和嚴格的評審（專家評審、合規(guī)性審查）流程，確保系統(tǒng)質(zhì)量和穩(wěn)定性。10.√解析：人工智能技術在醫(yī)保領域的應用潛力巨大，特別是在智能審核方面，可以利用機器學習算法自動識別異常費用、重復申報、欺詐騙保行為；在反欺詐方面，可以分析海量數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)潛在風險模式。三、填空題1.大數(shù)法則，互助共濟解析：醫(yī)保制度建立在大數(shù)法則基礎上，通過大量參保人共同繳費，分散個體醫(yī)療風險；同時具有互助共濟的性質(zhì)，即大家共同幫助需要醫(yī)療幫助的人。2.國家級，地方級（或省級）解析：我國醫(yī)保管理實行中央和地方兩級管理體制，國家層面制定宏觀政策和統(tǒng)一標準，地方層面（省、市等）負責具體實施和管理。3.就醫(yī)登記（或身份識別）解析：參保人員就醫(yī)時，定點醫(yī)藥機構需要首先確認其身份，并進行醫(yī)保就醫(yī)登記，系統(tǒng)據(jù)此判斷其參保狀態(tài)和待遇資格，是后續(xù)所有操作的基礎。4.醫(yī)療服務，藥品解析：藥品目錄和醫(yī)療服務目錄是醫(yī)保支付范圍的核心組成部分，分別列出醫(yī)保范圍內(nèi)可報銷的診療項目和藥品。5.按病種付費，按人頭付費解析：按病種付費（DRG/DIP）是按診療項目組合付費的一種方式；按人頭付費主要應用于按期付費的長期服務（如門診慢性病、家庭醫(yī)生簽約服務等）；按項目付費是傳統(tǒng)的按醫(yī)療服務單元付費方式。6.應用，管理解析：醫(yī)保系統(tǒng)的安全防護是一個多層次的概念，除了物理、網(wǎng)絡層面，應用層面的程序安全、接口安全以及管理層面的權限控制、流程規(guī)范同樣重要。7.公平，高效解析：在“健康中國”背景下，醫(yī)保信息化建設的目標是更公平地保障人民群眾的基本醫(yī)療需求，并通過技術手段提高醫(yī)?；鹗褂眯屎徒?jīng)辦服務效能。8.基金監(jiān)管解析：醫(yī)保