重癥護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)課件第一章：重癥護(hù)理概述重癥護(hù)理定義與發(fā)展歷程重癥護(hù)理是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，專門針對(duì)生命危險(xiǎn)或器官功能衰竭的患者提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)。從20世紀(jì)50年代起步，經(jīng)歷了從簡(jiǎn)單監(jiān)護(hù)到高科技支持的發(fā)展歷程。重癥患者的特點(diǎn)與護(hù)理目標(biāo)重癥患者病情危重、變化快速，需要24小時(shí)連續(xù)監(jiān)護(hù)。護(hù)理目標(biāo)包括維持生命體征穩(wěn)定、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)，并為患者及家屬提供心理支持。重癥護(hù)理團(tuán)隊(duì)角色與職責(zé)重癥護(hù)理的歷史與現(xiàn)狀11950年代ICU的起源與發(fā)展世界第一個(gè)ICU在丹麥哥本哈根建立，專門收治脊髓灰質(zhì)炎患者。這標(biāo)志著重癥醫(yī)學(xué)的正式誕生，為現(xiàn)代重癥護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。2現(xiàn)代重癥護(hù)理的技術(shù)進(jìn)步隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，重癥護(hù)理已融入人工智能、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、精準(zhǔn)醫(yī)療等先進(jìn)技術(shù)。生命支持設(shè)備更加智能化，護(hù)理效果顯著提升。3中國(guó)重癥護(hù)理的發(fā)展趨勢(shì)與挑戰(zhàn)重癥患者分類與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)重癥患者分級(jí)01輕度重癥生命體征相對(duì)穩(wěn)定，器官功能輕度受損，需要監(jiān)護(hù)但不需要器官支持治療。如普通術(shù)后患者、輕度感染等。02中度重癥一個(gè)或多個(gè)器官功能中度受損，需要器官支持治療。如需要機(jī)械通氣、血管活性藥物支持的患者。03重度重癥多器官功能衰竭，需要復(fù)雜的器官支持治療。如嚴(yán)重膿毒癥、多發(fā)性創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇后患者。評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用APACHEII評(píng)分：評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后SOFA評(píng)分：評(píng)估器官功能衰竭程度GCS評(píng)分：評(píng)估意識(shí)狀態(tài)Braden評(píng)分：評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)生命守護(hù)的前線在這里，每一個(gè)監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)都關(guān)乎生命，每一項(xiàng)護(hù)理操作都承載希望第二章：重癥患者的基礎(chǔ)護(hù)理氣道管理與呼吸支持氣道管理是重癥護(hù)理的基礎(chǔ)，包括氣道評(píng)估、氧療、機(jī)械通氣等。確?；颊邭獾劳〞场⒀鹾铣浞质蔷S持生命的首要任務(wù)。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與維護(hù)通過(guò)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)、血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)異常。合理使用血管活性藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。營(yíng)養(yǎng)支持與液體管理重癥患者代謝需求高，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)直接影響預(yù)后。需要制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，維持液體電解質(zhì)平衡。氣道管理關(guān)鍵點(diǎn)氣道開放與保持技巧評(píng)估氣道通暢性，采用仰頭抬頦法、托頜法等開放氣道。對(duì)于昏迷患者，及時(shí)清理口咽分泌物，防止誤吸。定期評(píng)估氣道阻塞風(fēng)險(xiǎn)。氧療方式及機(jī)械通氣基礎(chǔ)根據(jù)患者需要選擇鼻導(dǎo)管、面罩、高流量氧療等方式。掌握機(jī)械通氣的基本模式：容量控制、壓力控制、SIMV等，監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置。氣管插管與氣管切開護(hù)理要點(diǎn)維護(hù)氣管插管位置，定期檢查套囊壓力（20-30cmH2O）。氣管切開患者需要專業(yè)的套管護(hù)理、傷口護(hù)理，預(yù)防感染和出血。呼吸衰竭護(hù)理案例分享急性呼吸衰竭的識(shí)別與處理案例：67歲男性患者，肺炎并發(fā)急性呼吸衰竭，血氧飽和度85%，呼吸急促40次/分。護(hù)理要點(diǎn)：立即給予高濃度氧療，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲈u(píng)估呼吸做功，觀察輔助呼吸肌使用情況準(zhǔn)備氣管插管用物，協(xié)助醫(yī)生緊急處理密切監(jiān)測(cè)生命體征變化非侵入性通氣應(yīng)用BiPAP/CPAP適用于輕中度呼吸衰竭患者。護(hù)理重點(diǎn)包括面罩佩戴、參數(shù)調(diào)節(jié)、患者耐受性評(píng)估。注意預(yù)防面部壓瘡，定期評(píng)估通氣效果。警示：使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，需要密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，防止CO2潴留導(dǎo)致的意識(shí)障礙。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓、心率及心電監(jiān)護(hù)建立連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)，包括有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)方式。識(shí)別常見心律失常：房顫、室早、傳導(dǎo)阻滯等。掌握心電圖基本判讀技能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血征象。正常收縮壓：90-140mmHg心率范圍：60-100次/分平均動(dòng)脈壓維持在65mmHg以上血容量管理與血管活性藥物護(hù)理評(píng)估血容量狀態(tài)：CVP、PAWP、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)等。熟練掌握常用血管活性藥物的使用：多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等。嚴(yán)格按照醫(yī)囑配制和輸注使用微量泵精確控制滴速監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)預(yù)防深靜脈血栓形成措施評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)因子，實(shí)施分級(jí)預(yù)防措施。包括機(jī)械預(yù)防（間歇充氣裝置、彈力襪）和藥物預(yù)防（低分子肝素）。定期檢查雙下肢，觀察有無(wú)腫脹、疼痛。每2小時(shí)協(xié)助患者被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)保持下肢抬高15-20度避免在下肢靜脈穿刺營(yíng)養(yǎng)與液體管理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥：腸道功能不全適應(yīng)癥：胃腸功能可用優(yōu)點(diǎn)：可滿足全部營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：維持腸道屏障營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與方案制定重癥患者24小時(shí)內(nèi)應(yīng)開始營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)需求計(jì)算：熱量需求：25-30kcal/kg/day蛋白質(zhì)：1.2-2.0g/kg/day優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)作為補(bǔ)充液體平衡監(jiān)測(cè)精確記錄出入量，包括：輸入量：靜脈輸液、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、口服液體輸出量：尿量、胃腸減壓量、引流液不顯性失水：呼吸道、皮膚蒸發(fā)第三章：重癥患者特殊護(hù)理技術(shù)血液凈化技術(shù)簡(jiǎn)介包括血液透析、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、血漿置換等技術(shù)。主要用于急性腎衰竭、嚴(yán)重感染、藥物中毒等情況的救治。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與譫妄管理合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能減少患者痛苦，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性。但過(guò)度鎮(zhèn)靜會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估調(diào)整。體位護(hù)理與壓力性損傷預(yù)防定時(shí)翻身、使用減壓設(shè)備、保持皮膚清潔干燥是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵措施。特殊體位如俯臥位通氣需要專業(yè)技術(shù)支持。血液凈化護(hù)理要點(diǎn)治療前準(zhǔn)備檢查設(shè)備完整性，準(zhǔn)備血管通路，評(píng)估患者凝血功能，制定個(gè)體化治療方案。確保各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置正確。治療中監(jiān)測(cè)密切觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，監(jiān)測(cè)跨膜壓、濾過(guò)率等參數(shù)。注意電解質(zhì)平衡，預(yù)防低血壓、心律失常等并發(fā)癥。治療后評(píng)估評(píng)估治療效果，檢查血管通路狀況，記錄液體清除量。觀察患者一般情況，為下次治療做準(zhǔn)備。并發(fā)癥處理識(shí)別并處理常見并發(fā)癥：出血、感染、血栓形成、電解質(zhì)紊亂。建立應(yīng)急處理流程，確?；颊甙踩?。鎮(zhèn)靜與譫妄管理常用鎮(zhèn)靜藥物及副作用藥物特點(diǎn)主要副作用丙泊酚起效快，半衰期短低血壓，呼吸抑制咪達(dá)唑侖有遺忘作用蓄積，呼吸抑制右美托咪定對(duì)呼吸影響小心動(dòng)過(guò)緩，低血壓鎮(zhèn)靜深度評(píng)估使用RASS評(píng)分（Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表）：+4至+1：躁動(dòng)不安0：清醒鎮(zhèn)靜-1至-3：輕度至中度鎮(zhèn)靜-4至-5：深度鎮(zhèn)靜譫妄識(shí)別與干預(yù)使用CAM-ICU量表評(píng)估譫妄：急性起病或病程波動(dòng)注意力缺陷思維混亂意識(shí)水平改變非藥物干預(yù)措施：改善睡眠質(zhì)量，減少不必要的刺激，早期活動(dòng)，維持晝夜節(jié)律。體位護(hù)理與壓瘡預(yù)防體位變換的頻率與方法每2小時(shí)翻身一次，30度側(cè)臥位最佳。使用翻身枕、軟墊等輔助用具。特殊情況如脊柱損傷需要多人協(xié)作軸線翻身。壓瘡分期與護(hù)理措施I期：紅斑不消退；II期：淺層破損；III期：全層皮膚缺失；IV期：深達(dá)肌肉骨骼。不同分期采用不同敷料和治療方法。設(shè)備輔助體位護(hù)理使用氣墊床、翻身床等專業(yè)設(shè)備。定期檢查設(shè)備功能，確保減壓效果。結(jié)合人工翻身和設(shè)備減壓，提高護(hù)理效果。細(xì)節(jié)決定生命質(zhì)量每一次精心的體位調(diào)整，每一個(gè)細(xì)致的護(hù)理動(dòng)作，都關(guān)乎患者的舒適與康復(fù)第四章：重癥患者感染控制導(dǎo)管相關(guān)感染中心靜脈導(dǎo)管、尿管、氣管插管相關(guān)感染是ICU常見問(wèn)題醫(yī)院獲得性肺炎機(jī)械通氣患者肺炎發(fā)生率高，需要綜合預(yù)防措施血流感染多與血管內(nèi)裝置相關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膿毒癥手術(shù)部位感染術(shù)后患者需要特殊的傷口護(hù)理和感染監(jiān)測(cè)多重耐藥菌MRSA、VRE等耐藥菌感染需要特殊隔離措施ICU感染防控策略1手衛(wèi)生與個(gè)人防護(hù)裝備使用手衛(wèi)生是預(yù)防感染的最重要措施。正確使用手套、口罩、防護(hù)服等個(gè)人防護(hù)裝備。遵循接觸前后、清潔無(wú)菌操作前、接觸體液后、接觸患者環(huán)境后的五個(gè)時(shí)機(jī)進(jìn)行手衛(wèi)生。2中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防嚴(yán)格無(wú)菌操作插管，使用最大無(wú)菌屏障技術(shù)。選擇合適的插管部位（鎖骨下靜脈優(yōu)于頸靜脈）。每日評(píng)估導(dǎo)管必要性，及時(shí)拔除不必要的導(dǎo)管。3呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理要點(diǎn)實(shí)施VAP預(yù)防集束化措施：床頭抬高30-45度，每日鎮(zhèn)靜中斷評(píng)估，口腔護(hù)理，胃潰瘍預(yù)防，深靜脈血栓預(yù)防。定期吸痰，保持呼吸道通暢?？股睾侠硎褂每股剡x擇與療程管理01病原學(xué)診斷及時(shí)采集標(biāo)本送檢，明確病原菌和藥敏結(jié)果02經(jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)感染部位和常見病原菌選擇抗生素03目標(biāo)性治療根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素方案04療效評(píng)估定期評(píng)估治療效果，適時(shí)停藥護(hù)理監(jiān)測(cè)要點(diǎn)觀察體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化監(jiān)測(cè)肝腎功能指標(biāo)注意藥物不良反應(yīng)記錄用藥依從性警示：避免不合理使用抗生素，防止耐藥菌株產(chǎn)生。第五章：重癥患者心理護(hù)理與溝通患者心理狀態(tài)評(píng)估重癥患者面臨生命威脅，常出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等心理問(wèn)題。需要使用標(biāo)準(zhǔn)化量表如PHQ-9、GAD-7等進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別高?；颊卟⒓皶r(shí)干預(yù)。家屬溝通技巧與支持家屬承受巨大心理壓力，需要專業(yè)的溝通技巧。建立信任關(guān)系，及時(shí)、準(zhǔn)確、同理心地傳遞信息。提供心理支持和實(shí)際幫助，緩解家屬焦慮。臨終關(guān)懷與緩和醫(yī)療理念當(dāng)治療無(wú)法逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展時(shí)，轉(zhuǎn)向舒適護(hù)理。控制疼痛和其他癥狀，維護(hù)患者尊嚴(yán)，為患者和家屬提供心理社會(huì)支持。心理護(hù)理實(shí)務(wù)焦慮、抑郁及應(yīng)激障礙識(shí)別常見表現(xiàn)包括：睡眠障礙、食欲改變、情緒低落、注意力不集中。使用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，如HADS量表、PTSD篩查清單等進(jìn)行評(píng)估。輕度：提供心理支持和健康教育中度：心理干預(yù)聯(lián)合必要時(shí)藥物治療重度：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作治療心理干預(yù)方法與護(hù)理措施采用支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、放松訓(xùn)練等方法。創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減少不必要的刺激。鼓勵(lì)患者表達(dá)情感，提供傾聽和理解。建立治療性護(hù)患關(guān)系提供信息支持和情感支持教授應(yīng)對(duì)技能和放松技巧家屬溝通與支持傾聽積極傾聽家屬的疑慮與需求理解同理回應(yīng)，確認(rèn)情緒與觀點(diǎn)信息傳遞準(zhǔn)確、適時(shí)且個(gè)性化說(shuō)明病情情感支持提供安慰與心理支持渠道決策協(xié)助解釋選擇并提供專業(yè)建議信息傳遞的原則與技巧真實(shí)性：提供準(zhǔn)確、客觀的醫(yī)療信息適時(shí)性：選擇合適的時(shí)間和地點(diǎn)個(gè)性化：根據(jù)家屬接受能力調(diào)整溝通方式連續(xù)性：保持信息的一致性和連貫性"溝通不是告訴家屬什么，而是了解他們需要什么。"成功溝通案例案例：78歲患者多器官功能衰竭，家屬對(duì)預(yù)后存在分歧。處理方式：召開家庭會(huì)議，讓所有家屬參與詳細(xì)解釋病情和治療方案傾聽各方意見和擔(dān)憂提供決策支持，尊重家屬選擇結(jié)果：家屬達(dá)成一致意見，患者得到合適的治療。臨終關(guān)懷護(hù)理1WHO緩和醫(yī)療定義與目標(biāo)緩和醫(yī)療是改善面臨生命威脅疾病的患者和家屬生活質(zhì)量的方法，通過(guò)早期識(shí)別、正確評(píng)估、控制疼痛和其他身心社會(huì)問(wèn)題來(lái)實(shí)現(xiàn)。2ICU臨終關(guān)懷的實(shí)施流程包括病情評(píng)估、家庭會(huì)議、制定舒適護(hù)理計(jì)劃、癥狀管理、心理支持、精神關(guān)懷等步驟。強(qiáng)調(diào)維護(hù)患者尊嚴(yán)，減少痛苦。3護(hù)理人員的情緒調(diào)適與支持面對(duì)患者死亡，護(hù)理人員也需要心理支持。建立同伴支持系統(tǒng)，定期進(jìn)行心理減壓，參與專業(yè)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)技能。第六章：重癥護(hù)理常見并發(fā)癥管理呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥包括VAP、ARDS、氣胸、肺不張等，是ICU最常見的并發(fā)癥類型循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥休克、心律失常、血栓栓塞，直接威脅患者生命安全神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能缺陷，影響預(yù)后質(zhì)量腎臟系統(tǒng)并發(fā)癥急性腎損傷、電解質(zhì)紊亂，需要及時(shí)識(shí)別和處理感染性并發(fā)癥院內(nèi)感染、膿毒癥，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥47%VAP發(fā)生率機(jī)械通氣患者中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，通過(guò)預(yù)防集束措施可顯著降低35%ARDS病死率急性呼吸窘迫綜合征的病死率，早期識(shí)別和肺保護(hù)性通氣策略是關(guān)鍵15%氣胸發(fā)生率機(jī)械通氣患者中氣胸的發(fā)生率，需要密切監(jiān)測(cè)和及時(shí)處理VAP預(yù)防措施床頭抬高30-45度每日鎮(zhèn)靜中斷和拔管評(píng)估口腔護(hù)理（氯己定含漱液）胃潰瘍和DVT預(yù)防呼吸機(jī)管路管理ARDS護(hù)理要點(diǎn)肺保護(hù)性通氣策略合理PEEP設(shè)置俯臥位通氣液體管理策略營(yíng)養(yǎng)支持循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥休克的早期識(shí)別與護(hù)理休克分為失血性、感染性、心源性、過(guò)敏性等類型。早期識(shí)別指標(biāo)：血壓下降、心率增快、尿量減少、皮膚濕冷、意識(shí)改變。護(hù)理重點(diǎn)是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。心律失常的監(jiān)測(cè)與處理連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，識(shí)別致命性心律失常。常見類型：室性心律失常、房顫、傳導(dǎo)阻滯。掌握基本的心肺復(fù)蘇技能，熟悉除顫儀和起搏器的使用。血栓栓塞預(yù)防措施評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施分層預(yù)防。機(jī)械預(yù)防：間歇?dú)鈮褐委?、彈力襪。藥物預(yù)防：低分子肝素、華法林。早期活動(dòng)，定期評(píng)估預(yù)防效果。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高的護(hù)理監(jiān)測(cè)ICP變化，正常值5-15mmHg。護(hù)理措施包括：頭部抬高15-30度，避免頸部受壓，控制體溫，維持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜水平，減少不必要的刺激。意識(shí)障礙患者的護(hù)理要點(diǎn)使用GCS評(píng)分評(píng)估意識(shí)水平，定期神經(jīng)系統(tǒng)查體。保持氣道通暢，預(yù)防誤吸。維護(hù)皮膚完整性，預(yù)防壓瘡。提供感官刺激，促進(jìn)蘇醒。預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)損傷控制血壓、血糖、體溫在合理范圍。維持腦灌注壓>60mmHg。避免低氧血癥和高碳酸血癥。合理使用鎮(zhèn)靜藥物，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜。GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)4分自發(fā)睜眼定向正確遵命動(dòng)作3分呼喚睜眼對(duì)答混亂定位疼痛2分疼痛睜眼詞語(yǔ)錯(cuò)亂屈曲逃避1分無(wú)睜眼無(wú)言語(yǔ)無(wú)運(yùn)動(dòng)第七章：重癥護(hù)理質(zhì)量管理與安全1護(hù)理安全文化2質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)3持續(xù)改進(jìn)機(jī)制4護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化5多學(xué)科協(xié)作基礎(chǔ)質(zhì)量管理是重癥護(hù)理的核心，需要建立完善的質(zhì)量管理體系，包括標(biāo)準(zhǔn)化流程、質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)、持續(xù)改進(jìn)機(jī)制和安全文化建設(shè)。這些要素相互支撐，共同保障患者安全和護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理流程與規(guī)范ICU護(hù)理路徑與操作規(guī)程建立標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑，包括入科評(píng)估、日常護(hù)理、出科準(zhǔn)備等各個(gè)環(huán)節(jié)。制定詳細(xì)的操作規(guī)程，確保護(hù)理行為的規(guī)范性和一致性。定期更新和完善護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理文書與信息化管理規(guī)范護(hù)理記錄，確保客觀、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。推行電子病歷系統(tǒng)，提高工作效率。建立護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)，支持質(zhì)量分析和持續(xù)改進(jìn)。多學(xué)科協(xié)作與溝通機(jī)制建立多學(xué)科查房制度，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。規(guī)范交接班流程，確保信息傳遞準(zhǔn)確。建立溝通平臺(tái)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患之間的有效溝通。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)導(dǎo)管相關(guān)感染率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率壓瘡發(fā)生率非計(jì)劃性拔