演講人：日期:腦梗護理查房全過程CATALOGUE目錄01查房前準備02病情評估階段03?？谱o理操作04用藥護理重點05護患溝通與指導06查房后處理01查房前準備患者病歷資料核查病史完整性核對確保患者既往病史、用藥記錄、過敏史、手術史等關鍵信息完整且更新至最新狀態(tài)，重點關注神經系統(tǒng)檢查結果和影像學報告。生命體征數據整理匯總近期血壓、心率、血氧飽和度、體溫等監(jiān)測數據，分析是否存在異常波動或潛在風險指標。醫(yī)囑執(zhí)行情況審查核對當前治療方案（如溶栓藥物、抗凝劑使用）的執(zhí)行進度，確認護理措施（如體位管理、康復訓練）是否按計劃落實。神經功能評估量表準備洼田飲水試驗所需器材，評估患者是否存在吞咽障礙風險，預防吸入性肺炎。吞咽功能篩查設備壓瘡風險評估表采用Braden量表對患者皮膚狀況進行系統(tǒng)評估，尤其關注長期臥床患者的骨突部位。備妥NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）、GCS（格拉斯哥昏迷評分）等工具，用于量化患者意識狀態(tài)、肢體活動及語言功能。護理評估工具準備03病房環(huán)境安全檢查02氧氣及急救設備狀態(tài)確認檢查吸氧裝置、吸引器、心電監(jiān)護儀等設備功能正常，備用電池和應急藥品處于有效期內。感染控制措施落實核查手消毒液配備、醫(yī)療廢物分類處置情況，監(jiān)督探視人員防護措施執(zhí)行。01防跌倒設施檢查確保病床護欄穩(wěn)固、地面干燥無障礙物，必要時配置防滑墊和緊急呼叫裝置。02病情評估階段通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）系統(tǒng)量化患者意識狀態(tài)，包括睜眼反應、語言反應和運動反應，記錄是否存在嗜睡、昏睡或昏迷等異常表現。神經功能狀態(tài)觀察意識水平評估采用肌力分級標準（0-5級）評估四肢肌力，觀察是否存在偏癱、肌張力增高或共濟失調等運動功能障礙。肢體肌力與協調性檢查重點檢查面神經（如口角歪斜）、舌下神經（如伸舌偏斜）及視神經（如視野缺損）是否受損，判斷腦梗病灶可能累及的區(qū)域。顱神經功能篩查123生命體征動態(tài)監(jiān)測血壓與心率監(jiān)測每2小時記錄血壓變化，警惕過高或過低血壓對腦灌注的影響，同時觀察心率是否伴隨心律失常（如房顫）等危險因素。呼吸模式與血氧飽和度監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及血氧值，識別中樞性呼吸抑制或肺部感染導致的低氧血癥，必要時給予氧療支持。體溫波動分析持續(xù)監(jiān)測體溫變化，發(fā)熱可能提示感染或中樞性高熱，需結合血常規(guī)與降鈣素原（PCT）結果綜合判斷感染風險。跌倒危險因素分析使用Braden量表從感覺、潮濕、活動力、營養(yǎng)等多維度評分，對長期臥床患者定時翻身（每2小時一次）并使用減壓敷料保護骨突部位。壓瘡風險分級環(huán)境安全干預檢查病床高度、地面防滑措施及輔助器具（如拐杖）適配性，消除病房內障礙物并確保呼叫鈴處于可及位置。采用Morse跌倒評估量表，評估患者平衡能力、步態(tài)穩(wěn)定性及既往跌倒史，對高風險患者實施床欄防護及專人陪護。跌倒/壓瘡風險評估03?？谱o理操作體位管理與肢體擺放良肢位擺放原則保持患側肢體功能位，避免關節(jié)攣縮和肌肉萎縮，上肢應外展、外旋，下肢保持中立位，必要時使用軟枕支撐。翻身頻率與技巧每2小時協助患者翻身一次，采用軸線翻身法避免拖拽患肢，翻身后檢查皮膚受壓情況并按摩骨突部位。床旁被動訓練每日進行關節(jié)活動度訓練，包括肩關節(jié)環(huán)轉、肘腕關節(jié)屈伸及踝泵運動，防止深靜脈血栓形成。管路固定與清潔采用高舉平臺法固定鼻飼管，每日更換固定膠布并清潔鼻腔，觀察鼻黏膜有無壓瘡或出血。鼻飼/管路護理要點灌注操作規(guī)范注食前確認管路位置（聽診氣過水聲或檢測pH值），灌注速度不超過200ml/次，溫度維持38-40℃，注食后30分鐘內保持半臥位。并發(fā)癥監(jiān)測記錄胃潴留量（＞150ml暫停灌注），觀察有無反流、誤吸癥狀，定期更換鼻飼管避免材質老化。并發(fā)癥預防措施執(zhí)行肺部感染防控床頭抬高30-45°，每4小時進行翻身拍背，痰液粘稠者予霧化吸入，監(jiān)測血氧飽和度及呼吸音變化。壓瘡風險評估使用Braden量表動態(tài)評分，骶尾部及足跟部貼敷減壓敷料，保持床單位平整干燥，營養(yǎng)支持改善血漿蛋白水平。下肢深靜脈血栓預防穿戴梯度壓力襪，每日測量腿圍差值，指導家屬進行腓腸肌擠壓訓練，禁忌癥患者使用間歇充氣加壓裝置。04用藥護理重點溶栓藥物使用觀察需在患者確診后立即啟動溶栓治療流程，密切監(jiān)測給藥前后生命體征變化，確保藥物在最佳時效內發(fā)揮效果。嚴格把握給藥時間窗重點觀察患者意識狀態(tài)、肢體活動能力及語言功能改善情況，每小時記錄NIHSS評分變化，及時反饋給醫(yī)療團隊。神經系統(tǒng)癥狀監(jiān)測定期檢查穿刺部位、牙齦、結膜等易出血區(qū)域，監(jiān)測凝血功能指標（如PT、APTT），發(fā)現皮下瘀斑或血尿立即停藥并處理。出血傾向篩查抗凝藥物效果評估實驗室指標動態(tài)跟蹤每日監(jiān)測INR值（華法林）或抗Xa因子活性（低分子肝素），根據結果調整劑量，確保抗凝強度維持在治療范圍內。藥物相互作用管理特別注意與抗生素、NSAIDs類藥物的聯用風險，調整抗凝劑量時需綜合評估患者肝功能及合并用藥情況。血栓形成風險評估通過下肢靜脈超聲、D-二聚體檢測等手段評估新發(fā)血栓風險，結合患者臥床時間制定階梯式抗凝方案。建立出血分級標準（如ISTH標準），對輕微出血采取局部壓迫，嚴重出血需靜脈注射維生素K或凝血因子復合物。出血事件分級處理每周檢測ALT、Cr等指標，發(fā)現肝酶升高或肌酐清除率下降時及時調整經腎排泄的抗凝藥物劑量。肝腎功能保護性監(jiān)測備齊腎上腺素、地塞米松等急救藥品，對出現皮疹、喉頭水腫等超敏反應者立即啟動過敏救治流程。過敏反應應急預案不良反應監(jiān)測記錄05護患溝通與指導急性期管理重點強調臥床休息與體位擺放規(guī)范，講解預防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的護理措施，指導患者避免情緒激動或劇烈活動?；謴推谏罘绞秸{整詳細說明低鹽低脂飲食原則，分析吸煙飲酒對血管的損害機制，提供個性化運動建議如散步或太極拳等低強度活動。長期用藥依從性教育列舉抗凝藥物、降壓藥的正確服用方法及劑量調整標準，警示擅自停藥的腦梗復發(fā)風險，建立用藥記錄跟蹤表。疾病階段健康宣教家屬配合事項說明居家環(huán)境改造清單提出防滑地板安裝、衛(wèi)生間扶手加裝等具體改造建議，指導家屬清除家中尖銳物品及障礙物以降低跌倒風險。情緒支持技巧培訓明確突發(fā)嘔吐、意識障礙等危急癥狀的應對流程，包括側臥位保持氣道通暢、立即撥打急救電話等關鍵步驟。教授家屬識別患者抑郁焦慮癥狀的方法，提供非語言溝通技巧如肢體接觸、眼神交流等情感支持策略。緊急情況處置預案康復訓練要點指導肢體功能訓練方案分階段演示被動關節(jié)活動、助力訓練及抗阻訓練操作方法，強調每日訓練時長與強度漸進原則。言語吞咽康復策略針對構音障礙設計舌肌操、吹氣訓練等口腔運動，提供稠流質食物選擇建議以降低誤吸風險。認知功能重建計劃推薦記憶卡片訓練、數字排序游戲等認知干預工具，指導家屬記錄患者定向力及計算力改善情況。06查房后處理護理問題匯總反饋01匯總患者生命體征波動、肢體活動障礙程度變化等關鍵指標，結合神經系統(tǒng)評估結果，形成結構化報告提交醫(yī)療團隊。需特別標注意識狀態(tài)改變、吞咽困難加重等高風險癥狀。癥狀監(jiān)測與異常反饋02整理壓瘡風險評分、深靜脈血栓預防措施執(zhí)行情況及肺部感染征兆等并發(fā)癥數據，通過電子系統(tǒng)推送至責任護士并標注處理優(yōu)先級。并發(fā)癥預警清單03記錄家屬對康復進度的疑問、心理支持需求及居家護理知識盲區(qū)，制定標準化解答模板供后續(xù)溝通參考。家屬溝通要點歸檔采用主觀癥狀（S）、客觀體征（O）、評估分析（A）、護理計劃（P）框架記錄，如描述患者主訴"右上肢麻木加重"時，需同步記錄肌力測試結果及康復師會診意見。護理記錄規(guī)范書寫SOAP格式應用使用趨勢圖呈現血壓、血糖波動范圍，在備注欄標注與用藥、活動的相關性分析。肢體康復進度采用Lovett肌力分級標準進行周對比。量化指標可視化所有記錄需由執(zhí)行護士與責任組長雙人核對，重點條目（如跌倒風險評估變更）要求24小時內完成上級護士長電子簽批。電子簽名與審核次日重點事項交接交接患者次