老年譫妄環(huán)境調(diào)整護(hù)理查房記錄一、疾病介紹老年譫妄是一種急性腦綜合征，主要表現(xiàn)為意識障礙、注意力不集中、認(rèn)知功能改變等，常伴有精神運(yùn)動行為異常。該病起病急，病情波動明顯，多在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)展，常見于老年患者，尤其是患有基礎(chǔ)疾病、手術(shù)后、感染、藥物不良反應(yīng)等情況下更易發(fā)生。及時(shí)識別和干預(yù)，調(diào)整適宜的環(huán)境，對患者的康復(fù)至關(guān)重要。二、病史簡介患者張某，男性，78歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識模糊1天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，伴咳嗽，咳少量白色黏痰，自行服用“感冒藥”后癥狀無明顯緩解。1天前家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)意識模糊，對時(shí)間、地點(diǎn)定向力差，有時(shí)煩躁不安，胡言亂語，夜間尤為明顯，遂送至我院就診。入院查體：體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓140/85mmHg。神志模糊，呼之能應(yīng)，但回答不切題，注意力不集中。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%；胸部CT示雙肺紋理增多、紊亂，可見散在斑片狀陰影。血生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，肌酐110μmol/L，電解質(zhì)正常?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達(dá)160/95mmHg，長期服用“硝苯地平緩釋片”控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍”治療，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)10.0-12.0mmol/L。無精神疾病病史，無藥物過敏史。三、護(hù)理評估意識狀態(tài)：患者目前處于意識模糊狀態(tài)，對周圍環(huán)境的感知能力下降，定向力障礙，分不清白天黑夜，對親人的識別有時(shí)也出現(xiàn)錯誤。在與患者交流時(shí)，其注意力難以集中，回答問題緩慢且不連貫。精神狀態(tài)：患者情緒波動較大，時(shí)而煩躁不安、躁動，試圖拔除輸液管；時(shí)而嗜睡，呼之反應(yīng)遲鈍。夜間癥狀加重，出現(xiàn)胡言亂語，說看到房間里有陌生人，表現(xiàn)出恐懼和焦慮。生理功能：體溫：入院后給予物理降溫及抗感染治療，目前體溫波動在37.5-38.0℃之間。呼吸：呼吸頻率20-23次/分，呼吸尚平穩(wěn)，但有時(shí)因煩躁而出現(xiàn)呼吸急促。飲食：食欲差，進(jìn)食量少，需家屬協(xié)助喂食，每日進(jìn)食約300-400ml流質(zhì)食物。睡眠：睡眠晝夜顛倒，白天嗜睡，夜間興奮、躁動，睡眠總時(shí)長約3-4小時(shí)，且睡眠質(zhì)量差，易驚醒。排泄：目前大小便尚可自控，但因意識模糊，有時(shí)會出現(xiàn)尿失禁的情況，每日尿量約800-1000ml。環(huán)境適應(yīng)：患者對病房環(huán)境不熟悉，對各種醫(yī)療設(shè)備的聲音和光線較為敏感，易受外界刺激而出現(xiàn)躁動。病房內(nèi)同屋患者夜間有打鼾聲，影響其休息。安全風(fēng)險(xiǎn)：由于患者躁動、意識不清，存在墜床、跌倒、拔除管路的風(fēng)險(xiǎn)。目前已使用床檔保護(hù)，但患者仍有試圖翻越床檔的行為。四、護(hù)理問題急性意識障礙：與感染、腦缺氧等因素導(dǎo)致的腦部功能紊亂有關(guān)。有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與患者意識模糊、躁動不安、定向力障礙有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂：與譫妄導(dǎo)致的晝夜節(jié)律失調(diào)、環(huán)境刺激有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與食欲差、進(jìn)食量少有關(guān)。焦慮與恐懼：與意識障礙、對環(huán)境不熟悉、出現(xiàn)幻覺有關(guān)。五、護(hù)理措施環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜、整潔，光線柔和，避免強(qiáng)光刺激。白天拉開窗簾，讓自然光進(jìn)入，幫助患者區(qū)分晝夜；夜間使用夜燈，避免黑暗引起患者恐懼，同時(shí)不影響患者休息。減少病房內(nèi)的噪音，告知同屋患者及家屬保持安靜，醫(yī)療操作盡量集中進(jìn)行，避免在患者休息時(shí)進(jìn)行不必要的操作。在病房內(nèi)放置患者熟悉的物品，如家人的照片、常用的生活用品等，增加患者的安全感和熟悉感。保持病房溫度適宜，約22-24℃，濕度50%-60%，為患者創(chuàng)造舒適的環(huán)境。安全護(hù)理：加強(qiáng)巡視，每15-30分鐘巡視一次患者，密切觀察患者的意識狀態(tài)和行為變化。確保床檔處于升起狀態(tài)，并固定牢固，必要時(shí)使用約束帶（需征得家屬同意），防止患者墜床或自行拔除管路。約束帶松緊適宜，避免影響血液循環(huán)，并定時(shí)松解，觀察局部皮膚情況。清除病房內(nèi)的危險(xiǎn)物品，如熱水瓶、銳器等，防止患者受傷。協(xié)助患者在床上活動，避免患者自行下床，必要時(shí)由家屬陪伴在旁。意識與精神狀態(tài)護(hù)理：與患者進(jìn)行簡單、清晰的交流，使用溫和的語氣，每次說話只說一件事，避免信息過多讓患者困惑。定時(shí)告知患者時(shí)間、地點(diǎn)、周圍人物，幫助患者恢復(fù)定向力。當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁、躁動時(shí)，給予安撫和陪伴，輕輕握住患者的手，輕聲安慰，轉(zhuǎn)移其注意力，避免強(qiáng)行約束，以防加重患者的躁動。記錄患者精神癥狀的發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、表現(xiàn)形式等，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。睡眠護(hù)理：幫助患者建立規(guī)律的作息時(shí)間，白天盡量喚醒患者，與其進(jìn)行簡單的互動，如聊天、聽輕柔的音樂等，減少白天睡眠時(shí)間。夜間營造安靜的睡眠環(huán)境，關(guān)閉不必要的燈光和設(shè)備，減少干擾。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，幫助患者入睡。營養(yǎng)支持：給予患者高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、粥、蛋羹等。根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和喜好，調(diào)整飲食種類，提高患者的食欲。協(xié)助患者進(jìn)食，耐心喂食，避免嗆咳和誤吸。如果患者進(jìn)食量過少，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。病情觀察與護(hù)理：密切監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每4小時(shí)測量一次，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察患者的咳嗽、咳痰情況，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑給予抗感染、降溫、降糖、降壓等治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患者張某因感染引發(fā)老年譫妄，目前存在意識障礙、躁動、睡眠紊亂、營養(yǎng)不足等問題。通過實(shí)施環(huán)境調(diào)整、安全護(hù)理、意識與精神狀態(tài)護(hù)理、睡眠護(hù)理、營養(yǎng)支持及病情觀察等一系列護(hù)理措施，患者的體溫有所下降，躁動癥狀較前略有緩解，但意識狀態(tài)仍未完全恢復(fù)，睡眠和飲食情況仍需進(jìn)一步改善。醫(yī)囑繼續(xù)目前的抗感染治療，根據(jù)患者的病情變化和檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗生素的使用。密切監(jiān)測患者的血糖、血壓變化，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整降糖、降壓藥物的劑量，維持血糖、血壓在合理范圍內(nèi)。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，鼓勵患者進(jìn)食，如