2025年醫(yī)保信息化平臺(tái)操作醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案實(shí)戰(zhàn)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填入括號(hào)內(nèi)）1.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)時(shí)，通常需要上傳哪些類(lèi)型的支持材料？（）A.醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)B.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單C.醫(yī)療診斷證明D.以上所有2.根據(jù)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，以下哪些藥品通常被納入乙類(lèi)藥品目錄管理？（）A.符合醫(yī)保目錄且價(jià)格較低的藥品B.治療必須且有效，但價(jià)格較高的藥品C.保健類(lèi)、營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥品D.所有非處方藥品3.參保人員因工作需要在異地就醫(yī)，通常需要先通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)或指定渠道辦理什么手續(xù)？（）A.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出B.異地就醫(yī)備案C.轉(zhuǎn)診手續(xù)D.個(gè)人賬戶異地結(jié)算申請(qǐng)4.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，個(gè)人賬戶資金主要用于支付哪些費(fèi)用？（）A.按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后的自付費(fèi)用B.住院醫(yī)療費(fèi)用C.門(mén)診慢性病用藥費(fèi)用D.門(mén)診費(fèi)用中的個(gè)人自付部分（如掛號(hào)費(fèi)、部分檢查費(fèi)等）5.在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢參保人員就醫(yī)記錄時(shí)，通常需要核對(duì)其哪些身份信息？（）A.姓名B.性別C.身份證號(hào)碼D.以上所有6.醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)的藥品目錄中，甲類(lèi)藥品和乙類(lèi)藥品的主要區(qū)別在于？（）A.甲類(lèi)報(bào)銷(xiāo)比例更高B.乙類(lèi)需要自付比例更高C.甲類(lèi)藥品是基本必需藥品，乙類(lèi)藥品是可選用藥品D.乙類(lèi)藥品屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц斗秶?.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，若發(fā)現(xiàn)一筆費(fèi)用申報(bào)失敗，首先應(yīng)檢查什么？（）A.申報(bào)人的登錄狀態(tài)B.費(fèi)用信息錄入是否完整、準(zhǔn)確C.系統(tǒng)是否處于維護(hù)狀態(tài)D.以上都是8.醫(yī)保政策規(guī)定，部分特殊門(mén)診（如腎透析、器官移植抗排異治療）可能需要單獨(dú)申請(qǐng)備案，這通常在醫(yī)保信息化平臺(tái)的哪個(gè)功能模塊進(jìn)行操作？（）A.參保登記管理B.醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)C.特殊門(mén)診備案管理D.基金支付管理9.對(duì)于通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理的異地就醫(yī)備案，其有效期限通常是多久？（）A.半年B.一年C.兩年D.永久有效，直至取消10.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，關(guān)于“零星報(bào)銷(xiāo)”和“住院結(jié)算”的區(qū)別，以下說(shuō)法正確的是？（）A.零星報(bào)銷(xiāo)僅限門(mén)診費(fèi)用，住院結(jié)算是針對(duì)住院費(fèi)用B.零星報(bào)銷(xiāo)需要先備案，住院結(jié)算不需要C.零星報(bào)銷(xiāo)通常手續(xù)更簡(jiǎn)單，審核更快D.兩者在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作流程上完全一致二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填入括號(hào)內(nèi)）1.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作必須由具備相應(yīng)權(quán)限的工作人員進(jìn)行，普通參保人員無(wú)法登錄。（）2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，只要符合報(bào)銷(xiāo)范圍，均可通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)直接結(jié)算，無(wú)需現(xiàn)金支付。（）3.任何情況下，參保人員都可以使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金支付其配偶、子女的醫(yī)療費(fèi)用。（）4.醫(yī)保信息化平臺(tái)會(huì)自動(dòng)根據(jù)參保人員的就醫(yī)記錄和目錄規(guī)定，計(jì)算可報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用金額。（）5.對(duì)于異地就醫(yī)備案，若參保人員未按規(guī)定辦理，其在異地發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金將不予支付。（）6.醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目和服務(wù)，無(wú)論在哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生，醫(yī)?；鹁挥柚Ц丁＃ǎ?.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作過(guò)程中，若對(duì)某項(xiàng)業(yè)務(wù)的辦理結(jié)果有異議，可以通過(guò)平臺(tái)內(nèi)置的申訴或反饋渠道進(jìn)行溝通。（）8.住院費(fèi)用結(jié)算通常比零星報(bào)銷(xiāo)更復(fù)雜，需要在出院時(shí)由醫(yī)院與醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行兩次結(jié)算（醫(yī)院墊付與最終結(jié)算）。（）9.醫(yī)保信息化平臺(tái)會(huì)定期（如每月）自動(dòng)將個(gè)人賬戶資金劃入?yún)⒈Ｈ藛T的醫(yī)?？ɑ蛑付ㄙ~戶。（）10.醫(yī)保政策規(guī)定，所有慢性病門(mén)診用藥均納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，且報(bào)銷(xiāo)比例不低于80%。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)為參保人員辦理門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)的基本流程。2.請(qǐng)簡(jiǎn)述異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要條件和流程。3.解釋醫(yī)保信息化平臺(tái)中“甲類(lèi)藥品”、“乙類(lèi)藥品”和“丙類(lèi)藥品”（或“自費(fèi)藥品”）的概念及其區(qū)別。4.參保人員在就醫(yī)過(guò)程中，如何通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢自己的醫(yī)保賬戶余額及使用明細(xì)？四、操作模擬題假設(shè)您是醫(yī)保經(jīng)辦窗口的一名工作人員，現(xiàn)在收到一位參保人員反映，他在定點(diǎn)醫(yī)院住院產(chǎn)生了費(fèi)用，出院時(shí)部分費(fèi)用未能使用醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算，而是需要全額墊付，且系統(tǒng)提示“異地就醫(yī)未備案”。請(qǐng)根據(jù)此情況，在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，您需要執(zhí)行哪些操作步驟來(lái)初步核實(shí)該參保人員的備案狀態(tài)，并判斷系統(tǒng)提示是否準(zhǔn)確？請(qǐng)簡(jiǎn)要描述操作步驟。試卷答案一、選擇題1.D解析：醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用申報(bào)通常需要醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)作為總費(fèi)用依據(jù)，醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單用于展示具體項(xiàng)目，醫(yī)療診斷證明用于證明病情。三者都是支持材料。2.B解析：乙類(lèi)藥品是指臨床治療必需、效果確切、但價(jià)格相對(duì)較高的藥品。使用時(shí)需要個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例費(fèi)用。甲類(lèi)是療效好、價(jià)格低的藥品。丙類(lèi)（或自費(fèi)）則完全由個(gè)人支付。3.B解析：異地就醫(yī)備案是參保人員到參保地以外就醫(yī)前，必須通過(guò)指定渠道（如醫(yī)保官方網(wǎng)站、APP、服務(wù)窗口或合作銀行自助終端等）辦理的手續(xù)，告知醫(yī)保部門(mén)其就醫(yī)計(jì)劃，是享受異地就醫(yī)直接結(jié)算或回參保地報(bào)銷(xiāo)的前提。4.D解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要用于支付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，如門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、藥品費(fèi)（符合乙類(lèi)或丙類(lèi)規(guī)定的）、檢查檢驗(yàn)費(fèi)等。5.D解析：為確保信息準(zhǔn)確，查詢參保人員就醫(yī)記錄時(shí)必須核對(duì)姓名、性別、身份證號(hào)碼這三個(gè)關(guān)鍵身份信息。6.C解析：甲類(lèi)藥品是臨床必需、使用廣泛、療效好、價(jià)格合理的藥品，醫(yī)保按規(guī)定比例支付；乙類(lèi)藥品是可供臨床治療選擇使用的藥品，價(jià)格相對(duì)甲類(lèi)較高，使用時(shí)個(gè)人需負(fù)擔(dān)一定比例費(fèi)用。目錄內(nèi)的藥品分為這兩類(lèi)是基本分類(lèi)方式。7.D解析：申報(bào)失敗原因多樣，應(yīng)首先檢查基本前提是否滿足（登錄狀態(tài)）、錄入信息是否規(guī)范完整，以及是否是系統(tǒng)臨時(shí)故障或維護(hù)。是排查問(wèn)題的基本順序。8.C解析：特殊門(mén)診備案是針對(duì)需要長(zhǎng)期、定期在門(mén)診治療的疾病，需要單獨(dú)申請(qǐng)確認(rèn)其就醫(yī)資格，此操作應(yīng)在平臺(tái)的“特殊門(mén)診備案管理”模塊進(jìn)行。9.B解析：根據(jù)當(dāng)前普遍的醫(yī)保政策，異地就醫(yī)備案通常有效期為一年，每年需要重新核對(duì)或辦理續(xù)備案手續(xù)。10.A解析：零星報(bào)銷(xiāo)主要指門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，通常無(wú)需住院；住院結(jié)算則針對(duì)住院期間的費(fèi)用。兩者適用的場(chǎng)景、報(bào)銷(xiāo)范圍、操作流程均有區(qū)別。零星報(bào)銷(xiāo)手續(xù)相對(duì)住院結(jié)算可能更簡(jiǎn)單。二、判斷題1.正確解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)涉及敏感數(shù)據(jù)和操作，通常只有經(jīng)過(guò)授權(quán)培訓(xùn)并獲得相應(yīng)權(quán)限的工作人員才能登錄和操作，普通參保人員主要使用APP或網(wǎng)站查詢信息、辦理部分線上業(yè)務(wù)。2.錯(cuò)誤解析：即使符合報(bào)銷(xiāo)范圍，部分費(fèi)用（如起付線以下、報(bào)銷(xiāo)比例內(nèi)的自付部分、目錄外費(fèi)用等）仍需個(gè)人現(xiàn)金支付，并非全部直接結(jié)算。3.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金原則上只能用于支付本人生病的醫(yī)療費(fèi)用。部分統(tǒng)籌地區(qū)可能有家庭共濟(jì)試點(diǎn)，允許用于支付配偶、父母、子女等近親屬的部分費(fèi)用，但需符合當(dāng)?shù)鼐唧w規(guī)定，并非無(wú)條件、普遍適用。4.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)提供計(jì)算框架和政策依據(jù)，但具體費(fèi)用的審核、報(bào)銷(xiāo)比例的確定、個(gè)人自付部分的計(jì)算等，仍需人工根據(jù)實(shí)際情況（如診斷、用藥、檢查等）進(jìn)行判斷和確認(rèn)，系統(tǒng)不能完全替代人工審核。5.正確解析：異地就醫(yī)備案是享受相關(guān)醫(yī)保待遇的前提。未備案人員在異地發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，通常無(wú)法直接結(jié)算，回參保地報(bào)銷(xiāo)時(shí)也可能不予受理或按未參保人員政策處理。6.正確解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目是醫(yī)?；鹬Ц兜姆秶?。目錄外的項(xiàng)目，無(wú)論在哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都屬于個(gè)人自費(fèi)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?.正確解析：多數(shù)醫(yī)保信息化平臺(tái)都設(shè)有意見(jiàn)反饋、投訴建議或在線客服等渠道，供參保人員或經(jīng)辦人員就操作問(wèn)題、政策疑問(wèn)或服務(wù)不滿進(jìn)行溝通。8.正確解析：住院結(jié)算流程通常涉及醫(yī)院先行墊付符合規(guī)定的費(fèi)用（預(yù)結(jié)算），待患者出院后，個(gè)人支付應(yīng)承擔(dān)部分，醫(yī)院再與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行最終結(jié)算。9.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的劃撥通常發(fā)生在每月指定日期（如發(fā)薪日后續(xù)劃撥），并非每日或平臺(tái)操作時(shí)即時(shí)劃入。劃入金額基于當(dāng)月個(gè)人繳費(fèi)和單位劃撥比例。10.錯(cuò)誤解析：并非所有慢性病門(mén)診用藥都按相同比例報(bào)銷(xiāo)，且報(bào)銷(xiāo)比例通常在50%-70%左右，具體取決于藥品類(lèi)別、所在統(tǒng)籌地區(qū)政策等，且存在起付線和封頂線限制。三、簡(jiǎn)答題1.在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)的基本流程：a.登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)（通常使用個(gè)人社保號(hào)或醫(yī)保號(hào)及密碼/驗(yàn)證碼）。b.選擇“醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)”或“零星報(bào)銷(xiāo)”相關(guān)功能模塊。c.讀取或錄入醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)信息，包括醫(yī)院名稱、收費(fèi)日期、總金額等。d.上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（如有要求）及必要的病歷資料（如診斷證明、病歷本復(fù)印件等）。e.核對(duì)申報(bào)信息，確認(rèn)費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷(xiāo)比例、個(gè)人自付金額等是否準(zhǔn)確。f.提交報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，并記錄申請(qǐng)編號(hào)。g.等待醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。平臺(tái)通常會(huì)顯示審核狀態(tài)。h.審核通過(guò)后，報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)會(huì)劃入申請(qǐng)人指定的銀行賬戶或原醫(yī)保卡個(gè)人賬戶（根據(jù)當(dāng)?shù)卣撸?.異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要條件和流程：a.主要條件：i.參保人員需已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)（除非所在統(tǒng)籌地區(qū)或就醫(yī)地支持免備案直接結(jié)算）。ii.就醫(yī)地應(yīng)為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。iii.參保人員需使用本人有效醫(yī)?？ɑ蛲ㄟ^(guò)其他認(rèn)證方式（如APP掃碼）進(jìn)行就醫(yī)結(jié)算。iv.就醫(yī)費(fèi)用必須屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)的支付范圍。b.主要流程：i.參保人員通過(guò)線上或線下渠道完成異地就醫(yī)備案。ii.持醫(yī)保卡或相關(guān)憑證到備案的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。iii.在辦理入院、就診或結(jié)賬時(shí)，告知醫(yī)護(hù)人員需要使用醫(yī)保結(jié)算。iv.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參保人員的就醫(yī)信息和費(fèi)用信息傳輸至異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。v.結(jié)賬時(shí)，醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)或批量處理費(fèi)用，個(gè)人只需支付按規(guī)定需要自付的部分，符合報(bào)銷(xiāo)條件的費(fèi)用由醫(yī)?；鹋c醫(yī)院結(jié)算。3.醫(yī)保信息化平臺(tái)中藥品類(lèi)別的概念及區(qū)別：a.甲類(lèi)藥品：臨床必需、使用廣泛、療效好、價(jià)格合理的藥品。在醫(yī)保目錄中定位為基礎(chǔ)保障，使用時(shí)個(gè)人僅需支付部分自付費(fèi)用（比例通常較低），醫(yī)?；鹬Ц侗壤^高。b.乙類(lèi)藥品：可供臨床治療選擇使用的藥品，可能比甲類(lèi)藥品價(jià)格稍高。使用時(shí)，個(gè)人需先自付一定比例費(fèi)用（起付標(biāo)準(zhǔn)以上、報(bào)銷(xiāo)比例以下的部分），剩余部分再由醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。屬于補(bǔ)充保障范疇。c.丙類(lèi)藥品（或自費(fèi)藥品）：不屬于醫(yī)保目錄管理的藥品或服務(wù)。所有費(fèi)用均由個(gè)人全額承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。區(qū)別核心在于醫(yī)保基金的支付程度：甲類(lèi)支付比例最高，乙類(lèi)有一定支付，丙類(lèi)完全自付。4.通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢個(gè)人醫(yī)保賬戶余額及使用明細(xì)：a.登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)個(gè)人服務(wù)模塊。b.在個(gè)人中心或相關(guān)查詢區(qū)找到“醫(yī)保賬戶查詢”、“個(gè)人賬戶查詢”或類(lèi)似入口。c.選擇查詢“賬戶余額”或“當(dāng)前余額”，系統(tǒng)通常會(huì)顯示本賬戶剩余的資金數(shù)額。d.選擇查詢“消費(fèi)記錄”、“使用明細(xì)”、“交易流水”或類(lèi)似入口，可以按時(shí)間段（如月度、年度）查詢賬戶資金的各項(xiàng)支出記錄。e.查詢結(jié)果可能包含支付日期、支付醫(yī)院/藥店名稱、支付項(xiàng)目（門(mén)診/住院、藥品/檢查/診療等）、支付金額、支付方式（個(gè)人賬戶支付/統(tǒng)籌基金支付）、個(gè)人自付金額等信息?？砂礂l件（如時(shí)間、支付類(lèi)型）進(jìn)行篩選查看。四、操作模擬題在醫(yī)保信息化平臺(tái)核實(shí)參保人員異地就醫(yī)備案狀態(tài)及處理系統(tǒng)提示的步驟：a.登錄醫(yī)保經(jīng)辦管理子系統(tǒng)或相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)平臺(tái)。b.在業(yè)務(wù)辦理菜單中找到“異地就醫(yī)備案管理”或類(lèi)似模塊，并選擇“備案信息查詢”功能。c.輸入?yún)⒈Ｈ藛T的社會(huì)保障號(hào)碼（或醫(yī)保號(hào)碼），進(jìn)行身份識(shí)別。d.系統(tǒng)將調(diào)出該參保人員的備案記錄列表，重點(diǎn)查找其當(dāng)前是否有效、備案的就醫(yī)地、備案類(lèi)型（如轉(zhuǎn)診、普通異地就醫(yī)）、有效期等信息。e.核對(duì)系統(tǒng)顯示的備案狀態(tài)與參保人員反映的情況是否一致。如果系統(tǒng)顯示“未備案”或“備案無(wú)效/過(guò)期”，則系統(tǒng)提示基本準(zhǔn)確。f.若備案狀態(tài)正常，但系統(tǒng)仍提示“異地就醫(yī)未備案”，需進(jìn)一步核查：i.確認(rèn)該備案是否為“直接結(jié)算備案”。部分備案僅代表可在異地就醫(yī)，但不一定