2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度與法規(guī)解析試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下哪項行為不屬于欺詐騙保行為？（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目B.違規(guī)使用醫(yī)?；鹬Ц斗轻t(yī)療費用C.為參保人員提供目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)D.通過偽造醫(yī)療文書套取醫(yī)保基金2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，因服務(wù)范圍調(diào)整需要變更協(xié)議內(nèi)容，通常應(yīng)遵循的程序是？（）A.定點醫(yī)療機構(gòu)單方面通知經(jīng)辦機構(gòu)即可B.經(jīng)辦機構(gòu)自行決定調(diào)整協(xié)議內(nèi)容C.雙方協(xié)商一致后簽訂補充協(xié)議D.先向監(jiān)管部門報告，經(jīng)批準后再協(xié)商3.以下關(guān)于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)處方管理的表述，哪項是錯誤的？（）A.處方必須由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師開具B.處方應(yīng)包含患者身份信息、診斷、藥品或診療項目信息、費用等C.醫(yī)師可以為自己或近親屬開具處方D.處方應(yīng)按規(guī)定保存一定年限4.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)使用的藥品和醫(yī)用耗材應(yīng)遵循的原則是？（）A.只能使用醫(yī)保目錄內(nèi)的品種B.在滿足臨床需要的前提下，優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)的品種C.只能使用價格最低的醫(yī)保目錄內(nèi)品種D.可以根據(jù)患者需求隨意選擇國內(nèi)外品牌藥品5.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對其信息系統(tǒng)進行維護，確保其能夠正確、及時地傳輸哪些數(shù)據(jù)？（）A.醫(yī)療服務(wù)信息、費用信息B.患者身份信息、診斷信息C.醫(yī)師處方信息、藥品庫存信息D.醫(yī)療廣告信息、健康宣教信息二、多選題6.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，可能面臨的處理措施包括？（）A.警告B.罰款C.暫停部分醫(yī)保結(jié)算D.取消定點醫(yī)藥機構(gòu)資格E.免除所有責任7.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立哪些方面的內(nèi)部管理制度以規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為？（）A.醫(yī)保政策學習培訓制度B.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范制度C.醫(yī)保費用審核制度D.違規(guī)行為報告和處理制度E.醫(yī)保管理人員考核制度8.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定的醫(yī)療保障行政部門職責包括？（）A.組織開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查B.處理醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督舉報C.對違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的定點醫(yī)藥機構(gòu)依法予以處罰D.制定醫(yī)療保障基金使用管理相關(guān)標準和規(guī)范E.直接參與定點醫(yī)療機構(gòu)的日常醫(yī)療服務(wù)管理9.定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材價格時，應(yīng)遵循的原則有？（）A.遵循市場調(diào)節(jié)價原則B.遵循政府指導價或政府定價原則C.不得在政府指導價或定價基礎(chǔ)上加價D.可以根據(jù)成本變化自行調(diào)整價格E.應(yīng)進行價格公示10.以下哪些情形可能導致醫(yī)保費用被認定為無效或不合理？（）A.醫(yī)療服務(wù)項目不屬于醫(yī)保目錄范圍B.醫(yī)療服務(wù)項目與患者診斷不符C.處方開具不規(guī)范，如未按規(guī)定使用藥品名稱D.醫(yī)療費用超出正常診療需要E.患者本人或家屬主動要求進行的非必要檢查三、判斷題11.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)自主決定是否將符合條件的醫(yī)療服務(wù)項目納入其提供的服務(wù)范圍。（）12.醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，必須使用該機構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進行費用結(jié)算。（）13.定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂么嬖谄墼p騙保風險的，可以直接向醫(yī)療保障行政部門舉報。（）14.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)用耗材，定點醫(yī)療機構(gòu)必須全部配備并提供給參保人員使用。（）15.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員發(fā)生費用結(jié)算爭議時，可以自行協(xié)商解決，無需上報。（）四、簡答題16.簡述醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容。17.請列舉至少三種醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)常見的違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。18.定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時，應(yīng)如何保障參保人員的合法權(quán)益？五、論述題19.結(jié)合實際，論述定點醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理的重要性及其主要措施。試卷答案一、單選題1.C2.C3.C4.B5.A二、多選題6.A,B,C,D7.A,B,C,D,E8.A,B,C,D9.B,C10.A,B,C,D,E三、判斷題11.√12.√13.√14.×15.×四、簡答題16.答：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理主要包括：協(xié)議的申請與審核、協(xié)議內(nèi)容（服務(wù)范圍、收費規(guī)范、費用審核、信息系統(tǒng)對接、監(jiān)督檢查、違約處理等）、協(xié)議的履行與監(jiān)督、協(xié)議的變更與終止等環(huán)節(jié)。它是規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為、保障醫(yī)保基金安全、維護參保人員權(quán)益的重要機制。17.答：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)常見的違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨榘ǎ禾摌?gòu)醫(yī)療服務(wù)或費用、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、將非醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付、超標準收費或自定項目收費、串換藥品或診療項目、分解住院、掛床住院、過度診療等。18.答：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保障參保人員合法權(quán)益，包括：確保參保人員享受應(yīng)有的醫(yī)保待遇，按規(guī)定提供醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目，尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，妥善處理費用結(jié)算爭議，開展醫(yī)保政策宣傳和咨詢等。五、論述題19.答：加強醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理對定點醫(yī)療機構(gòu)至關(guān)重要。首先，這是保障醫(yī)?；鸢踩⒎乐够鹆魇У谋匾胧?，確保有限的醫(yī)保資源能夠公平、有效地服務(wù)于參保人員。其次，這是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)在要求，促使醫(yī)療機構(gòu)回歸公益性，提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。再次，這是維護參保人員合法權(quán)益的基礎(chǔ)，確保參保人員能夠獲得合規(guī)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。最后，這是促進醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過有效監(jiān)管，可以控制醫(yī)療費用不合理增長，維護制度平衡。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取的主要