2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（報銷流程專項）實戰(zhàn)演練題庫解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題1.根據(jù)基本醫(yī)療保險制度規(guī)定，下列哪種醫(yī)療費用通常不由統(tǒng)籌基金支付？（）A.患者因意外事故住院治療產(chǎn)生的床位費B.患者因高血壓在門診購買處方藥品的費用C.患者因癌癥需要使用的基本醫(yī)保目錄內(nèi)的特效藥D.患者因工傷事故進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費用2.個人醫(yī)療賬戶資金的主要來源是？（）A.統(tǒng)籌基金劃撥B.地方政府財政補(bǔ)貼C.參保人員工資收人的一定比例D.醫(yī)保基金投資收益3.參保人員發(fā)生住院費用，需要到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并完成相關(guān)診療過程后，才能進(jìn)行的操作是？（）A.立即申請統(tǒng)籌基金支付B.辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)C.準(zhǔn)備住院所需的所有報銷材料D.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交住院費用清單4.以下哪項不屬于職工基本醫(yī)療保險個人賬戶可以支付的范圍？（）A.在定點零售藥店購買非處方藥品B.在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院期間的床位費C.在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付門診慢性病治療費用D.個人因健康體檢產(chǎn)生的費用5.患者因工作需要出差期間不幸生病住院，如需使用統(tǒng)籌基金結(jié)算住院費用，通常需要滿足的條件是？（）A.病情必須非常危重B.提前在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)C.只需在就醫(yī)地醫(yī)院說明是出差生病即可D.只能選擇異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)6.關(guān)于醫(yī)療保險費用結(jié)算方式，以下描述正確的是？（）A.所有醫(yī)療費用都必須由個人全額墊付后，再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷B.住院費用通常實行定額支付，超出部分全部由個人承擔(dān)C.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，部分按服務(wù)項目收費，部分按病種付費D.使用個人賬戶資金支付的費用不需要任何記錄7.參保人員因門診特殊病種需要在定點醫(yī)院就診，通常需要？（）A.每次就診都重新辦理門診就醫(yī)登記B.持特殊病種認(rèn)定證明，并按規(guī)定選擇定點醫(yī)院C.只需在個人賬戶余額足夠的情況下即可隨意選擇醫(yī)院D.提前到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理特殊病種就醫(yī)備案8.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員因病需要轉(zhuǎn)診，通常的流程是？（）A.直接到上級醫(yī)院就診，無需任何轉(zhuǎn)診手續(xù)B.由首診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明，到指定的上級醫(yī)院就診C.先到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請轉(zhuǎn)診許可，再選擇符合條件的醫(yī)院D.只需在原就診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)即可9.對于基本醫(yī)保目錄外的藥品或診療項目，以下說法正確的是？（）A.統(tǒng)籌基金不予支付任何費用B.個人賬戶資金可以支付其中的一部分C.如確有醫(yī)療需要，經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后，統(tǒng)籌基金可以支付部分費用D.參保人員可以選擇使用，費用全部自付10.醫(yī)保報銷流程中，提交報銷申請和醫(yī)療費用相關(guān)材料后，接下來的主要環(huán)節(jié)是？（）A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接將費用支付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費用審核，并將審核結(jié)果反饋給參保人員C.參保人員自行到指定銀行領(lǐng)取報銷款D.需要等待上級醫(yī)保部門審批數(shù)月二、判斷題1.參保人員只要購買了商業(yè)健康保險，就可以免除基本醫(yī)療保險的個人繳費義務(wù)。（）2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)，無論是門診還是住院，都全部由統(tǒng)籌基金按比例支付。（）3.住院費用報銷一般有起付線（起付標(biāo)準(zhǔn)）和最高支付限額的規(guī)定。（）4.個人賬戶資金不足支付時，超出的部分將自動由統(tǒng)籌基金支付。（）5.參保人員在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，原則上不能享受基本醫(yī)療保險待遇，但急診費用可以按規(guī)定報銷一部分。（）6.對于門診慢性病患者，其門診治療費用通常也設(shè)有起付線和最高支付限額，且報銷比例可能低于住院費用。（）7.異地就醫(yī)備案手續(xù)通常只能通過線上途徑辦理。（）8.醫(yī)保報銷需要提供的主要材料一般包括醫(yī)療費用發(fā)票、診斷證明、費用明細(xì)清單等。（）9.參保人員死亡的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系自動終止，個人賬戶余額可依法繼承。（）10.醫(yī)保政策對處方外配（到定點零售藥店購藥）有嚴(yán)格限制，大部分情況下不允許使用統(tǒng)籌基金支付。（）三、簡答題1.請簡述基本醫(yī)療保險報銷流程中，個人通常需要準(zhǔn)備的主要報銷材料有哪些？2.與住院費用相比，門診醫(yī)療費用（特別是普通門診）的報銷在起付線、報銷比例和最高支付限額方面通常有哪些主要區(qū)別？3.請說明什么是異地就醫(yī)備案？為什么需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)？四、案例分析題張先生是某市職工基本醫(yī)療保險參保人員。近日他因急性闌尾炎在市內(nèi)一家定點綜合醫(yī)院住院治療了5天，產(chǎn)生住院費用總計2萬元。其中，個人賬戶支付了500元，剩余費用在結(jié)算時，醫(yī)院提示統(tǒng)籌基金支付了1.2萬元，張先生個人還需支付2800元。出院后，張先生整理材料準(zhǔn)備報銷剩余費用。請根據(jù)上述情況，回答以下問題：（1）張先生此次住院費用中，個人賬戶支付的部分是如何確定的？（提示：可涉及起付線、報銷比例等概念）（2）如果張先生是在外地出差期間因同樣的闌尾炎癥狀，在當(dāng)?shù)氐亩c醫(yī)院急診住院治療，費用總計1.5萬元，且他已提前辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)。那么，他在結(jié)算時可能面臨怎樣的費用支付情況？（假設(shè)當(dāng)?shù)卣吲c張先生參保地基本一致）（3）在準(zhǔn)備報銷材料時，除了發(fā)票和費用清單，張先生還需要提供哪些關(guān)鍵的證明材料？試卷答案一、單項選擇題1.D2.C3.C4.D5.B6.C7.B8.B9.D10.B二、判斷題1.×2.×3.√4.×5.√6.√7.×8.√9.√10.×三、簡答題1.答：個人通常需要準(zhǔn)備的主要報銷材料包括：醫(yī)療費用原始發(fā)票、門（急）診病歷、住院病歷（如住院）、醫(yī)療費用總費用清單、疾病診斷證明、符合規(guī)定的檢查檢驗報告單、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費用結(jié)算單、社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┑?。特殊病種、異地就醫(yī)等情況可能需要額外的備案證明、轉(zhuǎn)診證明等。2.答：區(qū)別通常體現(xiàn)在：①起付線（起付標(biāo)準(zhǔn)）：門診費用一般比住院費用的起付標(biāo)準(zhǔn)高。②報銷比例：門診費用的報銷比例通常低于住院費用。③最高支付限額（封頂線）：門診費用一般沒有住院費用那么高的最高支付限額，或者限額較低。④報銷范圍：門診費用中，非醫(yī)保目錄費用的比例通常比住院費用高。3.答：異地就醫(yī)備案是指參保人員因工作、學(xué)習(xí)、探親、旅游等原因需長期（通常指一個月以上）在參保地以外就醫(yī)時，應(yīng)提前向其基本醫(yī)療保險參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理的相關(guān)手續(xù)。需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的原因在于：①醫(yī)?；鹁哂械赜蛐裕枰獏⒈５嘏c就醫(yī)地協(xié)商確定費用分擔(dān)機(jī)制。②便于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核管理，防止濫用醫(yī)?；稹＂巯硎墚惖鼐歪t(yī)結(jié)算待遇通常需要提供備案證明。四、案例分析題（1）答：個人賬戶支付部分并非直接按比例支付住院費用的剩余部分。通常情況下，個人賬戶會支付符合規(guī)定范圍的門診小額費用和住院費用的部分費用，但這部分支付有額度限制，并且與起付線、報銷比例等計算方式有關(guān)。在本案例中，個人賬戶支付了500元，這500元可能是張先生住院期間符合規(guī)定的、由個人賬戶按一定規(guī)則（如按比例或按定額）劃扣支付的部分，或者是他之前累計的賬戶余額支付。結(jié)算時統(tǒng)籌基金支付了1.2萬元，個人支付2800元，說明扣除個人賬戶支付后的剩余費用（1.2萬+0.28萬=1.48萬）中，統(tǒng)籌基金支付了1.2萬元，個人自付了0.28萬元。這0.28萬元可能包含了起付線以下的部分、起付線以上但報銷比例內(nèi)應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，以及可能存在的自費項目費用。因此，個人賬戶支付的500元是整個結(jié)算過程中的一個單獨的劃扣或支付環(huán)節(jié)，而非剩余費用的直接比例支付。（2）答：由于張先生已提前辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)，并且當(dāng)?shù)卣吲c參保地基本一致，他在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院結(jié)算時，理論上可以享受與在參保地相似的醫(yī)保待遇。具體來說，醫(yī)院可能會先扣除個人賬戶能夠支付的部分（如果當(dāng)?shù)卣咴试S且費用在賬戶支付范圍內(nèi)），然后計算起付線、報銷比例和最高支付限額，最終確定統(tǒng)籌基金支付金額和個人自付金額。因此，他可能需要個人支付的費用會低于1.5萬元，具體數(shù)額取決于當(dāng)?shù)氐木唧w政策（如起付線標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、最高支付限額以及個人賬戶在異地就醫(yī)中的支付規(guī)則等）。如果當(dāng)?shù)卣吒茫麄€人自付的可能even