2025年醫(yī)保報(bào)銷流程專項(xiàng)考試題庫及答案中級(jí)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保制度，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常由（）共同繳費(fèi)構(gòu)成。A.參保個(gè)人和參保單位B.參保個(gè)人和政府C.參保單位和政府D.參保個(gè)人、參保單位和政府2.醫(yī)保藥品目錄中，通常療效確切、臨床必需、使用廣泛、價(jià)格較低的藥品被分為（）。A.甲類B.乙類C.丙類D.丁類3.患者在二級(jí)醫(yī)院住院治療，其醫(yī)療費(fèi)用首先需要支付的是（）。A.醫(yī)保最高支付限額B.醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)保報(bào)銷比例D.醫(yī)保個(gè)人賬戶支付額4.對(duì)于已進(jìn)行門診特殊病申請(qǐng)并批準(zhǔn)的患者，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，通常按照（）進(jìn)行報(bào)銷。A.普通門診報(bào)銷比例B.住院報(bào)銷比例C.特定病種報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)D.丙類藥品自費(fèi)比例5.職工在參保地以外的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，若要享受醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)，通常需要先辦理（）手續(xù)。A.住院登記B.異地就醫(yī)備案C.醫(yī)?？せ頓.費(fèi)用預(yù)繳6.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的主要來源包括（）。A.參保單位的繳費(fèi)B.參保個(gè)人的繳費(fèi)C.政府補(bǔ)貼D.上年度結(jié)余資金7.以下哪種情況通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？（）A.因意外事故導(dǎo)致的急診醫(yī)療費(fèi)用B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的符合規(guī)定的門診慢性病費(fèi)用C.參保人員自行選擇非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用D.經(jīng)批準(zhǔn)的異地就醫(yī)住院費(fèi)用8.醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過醫(yī)保最高支付限額的部分，通常由（）承擔(dān)。A.個(gè)人賬戶余額B.醫(yī)保大病保險(xiǎn)C.醫(yī)療救助基金D.參保單位補(bǔ)充9.患者因工作需要到外地短期居住，需在居住地就醫(yī)，應(yīng)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理（）。A.常駐地就醫(yī)備案B.短期異地就醫(yī)備案C.工作地就醫(yī)登記D.健康體檢預(yù)約10.關(guān)于醫(yī)保門診統(tǒng)籌，下列說法正確的是（）。A.僅覆蓋住院期間的醫(yī)療費(fèi)用B.僅用于支付門診特殊病的費(fèi)用C.用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用D.需要全額自費(fèi)二、多項(xiàng)選擇題（每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填在括號(hào)內(nèi)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.醫(yī)保待遇通常包括哪些方面？（）A.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷B.藥品費(fèi)用報(bào)銷C.診療項(xiàng)目費(fèi)用報(bào)銷D.生育津貼E.醫(yī)療救助2.以下哪些費(fèi)用可能納入醫(yī)保門診慢性病報(bào)銷范圍？（）A.糖尿病患者的常規(guī)檢查費(fèi)用B.高血壓患者的常規(guī)藥物費(fèi)用C.慢性阻塞性肺疾病患者的穩(wěn)定期治療費(fèi)用D.腎病患者的透析費(fèi)用E.參與體育競(jìng)賽發(fā)生的運(yùn)動(dòng)損傷治療費(fèi)用3.辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算手續(xù)，通常需要準(zhǔn)備哪些材料？（）A.本地醫(yī)?？˙.有效身份證件C.就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的就醫(yī)證明D.異地就醫(yī)備案登記表E.個(gè)人銀行卡信息4.影響醫(yī)保報(bào)銷比例的因素通常包括（）。A.參保人員類別（職工或居民）B.就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）C.醫(yī)療費(fèi)用的類型（門診或住院）D.所使用藥品或診療項(xiàng)目的目錄類別（甲類、乙類、丙類）E.參保人員的年齡5.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付哪些費(fèi)用？（）A.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用中符合規(guī)定的自付部分B.在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品的費(fèi)用C.在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)療器械的費(fèi)用D.支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本檢查費(fèi)用E.繳納部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用6.以下哪些情況屬于醫(yī)保反欺詐、反濫用的行為？（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為騙取醫(yī)?；養(yǎng).使用假票據(jù)或偽造醫(yī)療文書C.將非醫(yī)保目錄項(xiàng)目作為醫(yī)保目錄項(xiàng)目申報(bào)D.將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用E.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后開具定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方三、判斷題（請(qǐng)判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”）1.所有類型的醫(yī)療保險(xiǎn)都屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。（）2.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，一律不能報(bào)銷。（）3.門診特殊病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)在全國(guó)范圍內(nèi)是完全統(tǒng)一的，沒有地域差異。（）4.異地就醫(yī)備案通常只需要在參保地辦理一次，即可在全國(guó)范圍內(nèi)享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。（）5.醫(yī)保起付線是指參保人員需要自付的最低費(fèi)用限額。（）6.醫(yī)保報(bào)銷比例越高，意味著參保人員需要自付的費(fèi)用比例越低。（）7.醫(yī)?；饘儆诠藏?cái)政資金，任何單位和個(gè)人都不得挪作他用。（）8.慢性病患者的門診用藥費(fèi)用通?？梢园凑兆≡嘿M(fèi)用的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。（）9.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的余額可以全部用于支付住院費(fèi)用，超出部分不予處理。（）10.醫(yī)保政策是固定不變的，一旦確定就不會(huì)發(fā)生任何調(diào)整。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，參保個(gè)人和參保單位各自需要承擔(dān)的繳費(fèi)責(zé)任。2.簡(jiǎn)述醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷的基本流程，包括患者就醫(yī)時(shí)通常需要履行的關(guān)鍵步驟。3.什么是異地就醫(yī)直接結(jié)算？辦理此項(xiàng)服務(wù)主要需要哪些前期準(zhǔn)備？4.解釋什么是醫(yī)保目錄中的“乙類”藥品或診療項(xiàng)目，以及患者使用此類項(xiàng)目時(shí)通常需要承擔(dān)的費(fèi)用責(zé)任。五、案例分析題某參保職工張先生，因急性闌尾炎在市內(nèi)一家三級(jí)定點(diǎn)綜合醫(yī)院住院治療10天。治療期間使用了一些甲類藥品和乙類藥品，并產(chǎn)生了檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。已知該市職工醫(yī)保政策規(guī)定：三級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)厣夏甓热司≡嘿M(fèi)用的8%，報(bào)銷比例為75%；甲類藥品按70%報(bào)銷，乙類藥品需要先自付一定比例（假設(shè)為10%）后再按60%報(bào)銷。張先生個(gè)人賬戶有1000元余額。請(qǐng)根據(jù)以上信息，分析計(jì)算：1.如果張先生住院總費(fèi)用為50000元（其中甲類藥品費(fèi)用15000元，乙類藥品費(fèi)用10000元，檢查費(fèi)5000元，手術(shù)費(fèi)20000元），他需要自行支付多少費(fèi)用？2.假設(shè)張先生個(gè)人賬戶余額不足支付其需要自付的部分，超出部分是否會(huì)影響其后續(xù)的醫(yī)保報(bào)銷額度（即是否會(huì)影響年度最高支付限額）？請(qǐng)說明理由。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.A2.A3.B4.C5.B6.B7.C8.B9.B10.C二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D2.A,B,C3.A,B,C,D,E4.A,B,C,D5.A,B,C,D6.A,B,C,D,E三、判斷題1.×2.×3.×4.√5.√6.√7.√8.√9.×10.×四、簡(jiǎn)答題1.參保個(gè)人需要按本人工資收人的一定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，通常由單位代扣代繳。參保單位需要按照規(guī)定比例為其職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人和單位的繳費(fèi)比例根據(jù)當(dāng)?shù)卣叽_定。2.醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷流程通常包括：選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、就醫(yī)登記、產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)算（現(xiàn)金或刷卡/直接結(jié)算）、收集報(bào)銷所需材料、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交材料申請(qǐng)報(bào)銷、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、報(bào)銷款項(xiàng)支付（部分可能直接結(jié)算）。關(guān)鍵步驟包括定點(diǎn)就醫(yī)、費(fèi)用結(jié)算和報(bào)銷申請(qǐng)。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員到參保地以外就醫(yī)時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)由醫(yī)保基金支付的部分，參保人員只需支付個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用。辦理前通常需要先向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)異地就醫(yī)備案，提供有效身份證件、就醫(yī)原因說明等材料，備案成功后才能在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接結(jié)算服務(wù)。4.乙類藥品或診療項(xiàng)目是指臨床治療必需、使用廣泛、療效確切，但價(jià)格相對(duì)較高的藥品或診療項(xiàng)目。患者使用乙類項(xiàng)目時(shí)，需要先自付一定比例（如10%）的費(fèi)用，剩余部分再按醫(yī)保規(guī)定的比例（如60%）進(jìn)行報(bào)銷。這意味著患者需要承擔(dān)比甲類藥品更高的自付比例。五、案例分析題1.計(jì)算起付線費(fèi)用：50000元×8%=4000元。計(jì)算報(bào)銷范圍內(nèi)的總費(fèi)用：50000元-4000元=46000元。計(jì)算甲類藥品報(bào)銷額：15000元×70%=10500元。計(jì)算乙類藥品自付額：10000元×10%=1000元；計(jì)算乙類藥品報(bào)銷額：(10000元-1000元)×60%=5400元。計(jì)算檢查費(fèi)和手術(shù)費(fèi)報(bào)銷額：(5000元+20000元)×75%=18750元。計(jì)算總報(bào)銷額：10500元+5400元+18750元=34650元。計(jì)算患者需要自付的總費(fèi)用：50000元-34650元=15350元。扣除個(gè)人賬戶余額：15350元-1000元=14350元。因此，張先