急診護(hù)理典型案例題庫急診護(hù)理工作充滿挑戰(zhàn)與變數(shù)，要求護(hù)理人員具備快速評(píng)估、精準(zhǔn)判斷、有效干預(yù)及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的綜合能力。本案例題庫旨在通過模擬真實(shí)臨床情境，幫助急診護(hù)理人員深化對(duì)常見急癥的認(rèn)知，提升臨床思維與應(yīng)急處置能力。以下選取急診工作中具有代表性的案例進(jìn)行分析與探討。一、心搏驟?；颊叩募痹\救護(hù)病例摘要：患者男性，中年，因“突發(fā)意識(shí)喪失、倒地3分鐘”由路人送入我院急診。既往有高血壓病史，未規(guī)律服藥。查體：神志不清，呼之不應(yīng)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，呼吸微弱呈嘆息樣，口唇發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約5mm，對(duì)光反射消失。核心思考問題：1.作為接診護(hù)士，你的即刻評(píng)估要點(diǎn)是什么？應(yīng)立即啟動(dòng)哪些急救措施？2.在心肺復(fù)蘇過程中，如何確保高質(zhì)量胸外按壓？除顫儀到達(dá)后，你的操作流程是什么？3.該患者恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）后，護(hù)理重點(diǎn)有哪些？如何進(jìn)行腦保護(hù)相關(guān)護(hù)理？4.如何與家屬進(jìn)行初期溝通，特別是在病情危重且病因未明的情況下？案例分析與護(hù)理要點(diǎn)：1.即刻評(píng)估與啟動(dòng)急救：遵循ABC（現(xiàn)CAB）原則，快速判斷意識(shí)、呼吸及循環(huán)征象。確認(rèn)心搏驟停后，立即呼救并啟動(dòng)院內(nèi)急救團(tuán)隊(duì)（CodeBlue），同時(shí)開始胸外按壓。將患者置于硬板床上，解開衣領(lǐng)腰帶，清除口中異物（如有）。2.高質(zhì)量CPR與除顫：按壓部位為胸骨中下段1/3交界處，深度5-6cm，頻率____次/分，按壓通氣比30:2，盡量減少按壓中斷。除顫儀到達(dá)后，立即粘貼電極片（位置：右鎖骨下胸骨旁，左乳頭外側(cè)腋中線），開機(jī)選擇“非同步”模式，分析心律。若為可除顫心律（室顫/無脈室速），立即充電并提醒所有人離開病床，確認(rèn)安全后放電。除顫后立即恢復(fù)胸外按壓。3.ROSC后的護(hù)理：*呼吸支持：保持氣道通暢，根據(jù)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整氧療方式和濃度，維持SpO2在94%-98%。必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。*循環(huán)維護(hù)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、心律變化。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，優(yōu)化組織灌注。*腦保護(hù)：實(shí)施目標(biāo)體溫管理（TTM），根據(jù)指南將體溫控制在36℃左右并維持一定時(shí)間。密切觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)變化，警惕腦水腫、腦疝發(fā)生。*病因查找與防治：配合完善相關(guān)檢查（如心電圖、心肌酶、血?dú)夥治?、電解質(zhì)等），協(xié)助醫(yī)生明確心搏驟停原因（如急性冠脈綜合征、嚴(yán)重心律失常、電解質(zhì)紊亂等），并進(jìn)行針對(duì)性處理。*并發(fā)癥預(yù)防：預(yù)防感染、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓等。4.溝通技巧：以同理心為基礎(chǔ)，用清晰、簡潔、誠實(shí)的語言向家屬告知患者目前病情的危重性、正在進(jìn)行的搶救措施以及可能的預(yù)后。避免使用專業(yè)術(shù)語堆砌，給予家屬表達(dá)情緒的空間，并及時(shí)更新病情進(jìn)展。二、急性胸痛（疑似急性冠脈綜合征）患者的護(hù)理病例摘要：患者女性，老年，因“持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛2小時(shí)，伴出汗、惡心”入院。疼痛向左肩背部放射，含服“硝酸甘油”后癥狀無明顯緩解。既往有2型糖尿病史。查體：T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，SpO295%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。核心思考問題：1.針對(duì)該急性胸痛患者，你的快速分診和初步評(píng)估內(nèi)容有哪些？如何判斷其危險(xiǎn)程度？2.在等待心電圖和心肌酶學(xué)結(jié)果期間，應(yīng)采取哪些即刻護(hù)理措施？3.若該患者確診為ST段抬高型心肌梗死（STEMI），其急診護(hù)理流程和重點(diǎn)是什么？4.如何對(duì)該患者進(jìn)行早期活動(dòng)和出院前的健康指導(dǎo)？案例分析與護(hù)理要點(diǎn)：1.快速分診與評(píng)估：*“胸痛中心”流程啟動(dòng)：立即啟動(dòng)胸痛患者快速診療通道。*病史采集：重點(diǎn)詢問疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解方式、放射痛特點(diǎn)及伴隨癥狀。*生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸、SpO2。*早期心電圖：力爭(zhēng)10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，并由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員解讀。*危險(xiǎn)分層：根據(jù)疼痛特點(diǎn)、生命體征、心電圖表現(xiàn)、既往史等，判斷為高危胸痛患者，需優(yōu)先處理。2.即刻護(hù)理措施：*休息與吸氧：絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜。給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持SpO2≥90%。*建立靜脈通路：選擇大口徑靜脈留置針，通常在上肢建立至少一條通路。*止痛與抗缺血治療：遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛（注意呼吸抑制），硝酸酯類藥物（舌下含服、噴霧或靜脈滴注，注意血壓變化），阿司匹林嚼服（無禁忌證時(shí)）。*心理護(hù)理：安慰患者，緩解其緊張焦慮情緒。3.STEMI患者的急診護(hù)理流程與重點(diǎn)：*再灌注治療配合：明確STEMI診斷后，目標(biāo)是盡快實(shí)現(xiàn)心肌再灌注。根據(jù)醫(yī)院條件和患者情況，選擇急診PCI或靜脈溶栓治療。*PCI術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助完善術(shù)前檢查（如血常規(guī)、凝血功能），備皮，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用抗血小板藥物（如氯吡格雷/替格瑞洛負(fù)荷劑量）、肝素等。*溶栓治療護(hù)理：嚴(yán)格掌握溶栓適應(yīng)證和禁忌證，準(zhǔn)確配制和輸注溶栓藥物，密切觀察有無出血傾向（皮膚黏膜、牙齦、嘔血、黑便、血尿等）及再灌注心律失常。*病情監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察胸痛緩解情況、心電圖動(dòng)態(tài)演變、心肌酶學(xué)變化。監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、尿量及意識(shí)狀態(tài)。*并發(fā)癥防治護(hù)理：警惕心力衰竭、心源性休克、心律失常、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，做好應(yīng)急準(zhǔn)備。4.健康指導(dǎo)：*早期活動(dòng)：根據(jù)患者病情和PCI/溶栓情況，遵醫(yī)囑指導(dǎo)其進(jìn)行早期床上活動(dòng)、床邊站立、室內(nèi)步行等，逐步增加活動(dòng)量，避免過度勞累。*用藥指導(dǎo)：詳細(xì)講解抗血小板、調(diào)脂、降糖、降壓等藥物的作用、用法、劑量、常見副作用及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性。*飲食與生活方式干預(yù)：指導(dǎo)患者低鹽低脂糖尿病飲食，戒煙限酒，保持大便通暢，控制體重，保持情緒穩(wěn)定。*識(shí)別預(yù)警信號(hào)：告知患者如再次出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難、心悸等不適時(shí)，應(yīng)立即停止活動(dòng)并就醫(yī)。三、多發(fā)傷患者的急診救護(hù)病例摘要：患者男性，青年，因“車禍致全身多處疼痛、出血1小時(shí)”入院。查體：T36.5℃，P120次/分，R26次/分，BP85/50mmHg，SpO290%（面罩吸氧5L/min）。神志尚清，煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷。頭部可見頭皮裂傷，滲血明顯。左側(cè)胸部壓痛，可觸及骨擦感，左肺呼吸音減弱。腹部膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽性。左下肢畸形，活動(dòng)受限，可見反常活動(dòng)。核心思考問題：1.對(duì)于該多發(fā)傷患者，如何進(jìn)行快速、有序的初步評(píng)估（初級(jí)評(píng)估）以識(shí)別危及生命的損傷？2.在急診搶救室，針對(duì)該患者的低血容量性休克，應(yīng)采取哪些緊急護(hù)理措施？3.該患者存在多處損傷，護(hù)理過程中如何合理安排護(hù)理順序和資源，確保重點(diǎn)突出、忙而不亂？4.多發(fā)傷患者常存在“隱匿性損傷”，護(hù)理觀察中應(yīng)注意哪些方面以避免漏診？案例分析與護(hù)理要點(diǎn)：1.初級(jí)評(píng)估（ABCDE法則）：*A(Airwaywithcervicalspineprotection)-氣道與頸椎保護(hù)：檢查氣道是否通暢，有無異物、舌后墜。由于存在頭部外傷和車禍?zhǔn)罚璩Ｒ?guī)進(jìn)行頸椎固定（使用頸托），避免頸椎二次損傷。*B(Breathing)-呼吸：觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無發(fā)紺。檢查胸部有無傷口、畸形、反常呼吸運(yùn)動(dòng)。聽診呼吸音，該患者左肺呼吸音減弱，提示可能存在氣胸、血胸或肺挫傷。*C(Circulation)-循環(huán)：評(píng)估血壓、脈搏、皮膚顏色、溫度、濕度。該患者血壓低、心率快、面色蒼白、四肢濕冷，提示失血性休克，需立即尋找出血源（外出血如頭皮裂傷，內(nèi)出血如胸腔、腹腔、骨折端）。*D(Disability)-神經(jīng)功能障礙：評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、瞳孔大小及對(duì)光反射。該患者煩躁不安，需警惕腦損傷或休克導(dǎo)致的意識(shí)改變。*E(Exposure/Environment)-暴露與環(huán)境控制：充分暴露患者身體各部位，檢查有無其他損傷，但注意保暖，避免低體溫。完成初級(jí)評(píng)估后，立即處理危及生命的情況，如控制活動(dòng)性出血、氣道管理、呼吸支持、循環(huán)復(fù)蘇。2.低血容量性休克的緊急護(hù)理措施：*立即止血：對(duì)頭皮裂傷進(jìn)行加壓包扎止血。*快速液體復(fù)蘇：建立2-3條大口徑靜脈通路，遵醫(yī)囑快速輸注晶體液（如林格液）和膠體液，必要時(shí)輸血。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液。*氧療與呼吸支持：維持高流量吸氧，必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管和機(jī)械通氣，改善氧合，糾正組織缺氧。*監(jiān)測(cè)生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每5-15分鐘測(cè)量并記錄血壓、心率、呼吸、SpO2、尿量，動(dòng)態(tài)評(píng)估休克糾正情況。*保暖：使用加溫毯、加溫輸液器等措施防止低體溫，因?yàn)榈腕w溫會(huì)加重凝血功能障礙和酸中毒。3.護(hù)理順序與資源安排：*優(yōu)先處理危及生命的傷情：如氣道梗阻、張力性氣胸、大出血等。*團(tuán)隊(duì)協(xié)作：明確分工，如一名護(hù)士負(fù)責(zé)氣道管理和呼吸支持，一名護(hù)士負(fù)責(zé)循環(huán)復(fù)蘇和用藥，一名護(hù)士負(fù)責(zé)病情監(jiān)測(cè)和記錄。*動(dòng)態(tài)評(píng)估與調(diào)整：在處理當(dāng)前問題的同時(shí)，持續(xù)進(jìn)行次級(jí)評(píng)估（從頭到腳詳細(xì)檢查），發(fā)現(xiàn)新的問題及時(shí)處理。例如，在抗休克的同時(shí)，準(zhǔn)備胸腔閉式引流（如考慮血?dú)庑兀?、做好術(shù)前準(zhǔn)備（如剖腹探查、骨科手術(shù)）。*信息溝通：及時(shí)與醫(yī)生、手術(shù)室、ICU等相關(guān)科室溝通患者病情，確保信息傳遞準(zhǔn)確、及時(shí)。4.警惕“隱匿性損傷”：*詳細(xì)的次級(jí)評(píng)估：完成初級(jí)評(píng)估和復(fù)蘇后，進(jìn)行全面細(xì)致的體格檢查，包括所有體腔、骨骼、軟組織。*動(dòng)態(tài)觀察：密切觀察患者神志、生命體征、尿量、引流液顏色和量、腹部體征、肢體血運(yùn)感覺運(yùn)動(dòng)等變化。*重視輔助檢查：配合醫(yī)生完成床旁超聲（FAST）、X線、CT等檢查，早期發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、顱內(nèi)損傷、脊柱損傷等。*關(guān)注特殊人群特點(diǎn)：對(duì)于意識(shí)障礙、醉酒、合并基礎(chǔ)疾病的患者，其傷情可能被掩蓋，需更加警惕。四、急性腦卒中（疑似缺血性）患者的急診護(hù)理病例摘要：患者男性，中年，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力、言語不清1.5小時(shí)”入院?；颊哂谌朐呵?.5小時(shí)安靜狀態(tài)下突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，持物掉落，行走時(shí)向右側(cè)偏斜，同時(shí)伴有言語表達(dá)困難，吐字不清，但能理解他人講話。既往有高血壓、高脂血癥病史。查體：神志清楚，精神略萎靡，言語欠流利。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏。右側(cè)上肢肌力2級(jí)，右側(cè)下肢肌力3級(jí)，右側(cè)巴氏征陽性。NIHSS評(píng)分10分。核心思考問題：1.對(duì)于疑似急性腦卒中患者，急診護(hù)理的“時(shí)間就是大腦”體現(xiàn)在哪些方面？如何快速啟動(dòng)腦卒中綠色通道？2.該患者到達(dá)急診后，護(hù)士應(yīng)協(xié)助完成哪些關(guān)鍵評(píng)估和檢查項(xiàng)目，以明確診斷并判斷是否適合溶栓/取栓治療？3.若患者符合靜脈溶栓指征，在溶栓治療前、中、后應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些護(hù)理內(nèi)容？4.腦卒中患者常見的并發(fā)癥有哪些？如何進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理？案例分析與護(hù)理要點(diǎn)：1.“時(shí)間就是大腦”與綠色通道啟動(dòng)：*意義：缺血性腦卒中發(fā)生后，腦組織缺血缺氧，每一分鐘約有190萬個(gè)神經(jīng)元死亡。盡早恢復(fù)血流（溶栓、取栓）可顯著改善預(yù)后。*快速識(shí)別：采用FAST原則（Face面部下垂、Arm肢體無力、Speech言語障礙、Time時(shí)間，立即撥打急救電話）進(jìn)行快速識(shí)別。*綠色通道啟動(dòng)：患者到達(dá)急診后，分診護(hù)士應(yīng)立即識(shí)別并啟動(dòng)腦卒中綠色通道，通知卒中團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生、護(hù)士、技師等），優(yōu)先安排檢查和治療。目標(biāo)是DNT（Door-to-NeedleTime，入院到溶栓給藥時(shí)間）＜60分鐘，DNTT（Door-to-ThrombectomyTime，入院到取栓時(shí)間）＜90分鐘。2.關(guān)鍵評(píng)估與檢查：*病史采集：重點(diǎn)詢問癥狀出現(xiàn)時(shí)間（精確到分鐘）、癥狀特點(diǎn)、既往病史（高血壓、糖尿病、房顫、卒中史等）、近期用藥史（尤其是抗凝藥、抗血小板藥）、有無溶栓禁忌癥。*神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：使用NIHSS評(píng)分量化神經(jīng)功能缺損程度。*生命體征監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、血糖。高血壓在卒中急性期需謹(jǐn)慎處理，除非血壓極高（如＞220/120mmHg）或準(zhǔn)備溶栓，否則暫不積極降壓。高血糖需控制。*急診頭顱CT：是排除腦出血的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在患者到達(dá)后盡快完成（＜25分鐘）。*實(shí)驗(yàn)室檢查：急查血常規(guī)、凝血功能（PT、INR、APTT）、血糖、電解質(zhì)等，為溶栓做準(zhǔn)備。3.靜脈溶栓治療的護(hù)理：*溶栓前護(hù)理：*再次核對(duì)溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥，確認(rèn)癥狀出現(xiàn)時(shí)間。*建立靜脈通路（通常選擇前臂，避免下肢），抽血送檢。*向患者及家屬解釋溶栓治療的目的、獲益和潛在風(fēng)險(xiǎn)（如出血），簽署知情同意書。*控制血壓在目標(biāo)范圍內(nèi)（如＜185/110mmHg）。*溶栓中護(hù)理：*遵醫(yī)囑準(zhǔn)確配制和輸注溶栓藥物（如rt-PA），嚴(yán)格控制輸注速度和時(shí)間。*持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、神志、瞳孔、肌力變化，注意有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加重等出血征象。*盡量減少不必要的穿刺和搬動(dòng)。*溶栓后護(hù)理：*絕對(duì)臥床休息24小時(shí)，避免情緒激動(dòng)和劇烈活動(dòng)。*密切觀察有無出血并發(fā)癥：顱內(nèi)出血（最嚴(yán)重，如突發(fā)頭痛、嘔吐、血壓升高、意識(shí)障礙、抽搐等）、皮膚黏膜出血、消化道出血、泌尿系出血等。*24小時(shí)內(nèi)避免留置胃管、導(dǎo)尿管等侵入性操作，必須操作時(shí)動(dòng)作輕柔，注意觀察有無出血。*24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT，根據(jù)醫(yī)囑決定是否開始