骨科開放性中醫(yī)病歷書寫范文患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[具體日期]住院號：[號碼]一、主訴右下肢開放性骨折伴疼痛、流血[X]小時(shí)。二、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]因意外事故致右下肢受傷，當(dāng)即感右下肢劇烈疼痛，傷口處流血不止，無法站立及行走。傷后無昏迷、惡心、嘔吐，無心慌、胸悶等不適。急由家屬送往我院急診就診，急診以“右下肢開放性骨折”收入我科。自受傷以來，患者精神緊張，未進(jìn)食，未解大小便。三、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨社會進(jìn)行。四、個(gè)人史出生并生長于本地，生活規(guī)律，無煙酒等不良嗜好。無疫水接觸史，無放射性物質(zhì)及毒物接觸史。五、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。六、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查1.生命體征-體溫：36.5℃-脈搏：88次/分-呼吸：20次/分-血壓：120/80mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神緊張，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻，雙側(cè)語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱無畸形，生理彎曲存在。3.專科檢查右下肢小腿中下段可見一長約[X]cm的開放性傷口，邊緣不整齊，可見骨折斷端外露，傷口內(nèi)有活動(dòng)性出血，周圍皮膚有擦傷。右下肢腫脹明顯，壓痛劇烈，可觸及骨擦感及異常活動(dòng)，右下肢縱向叩擊痛陽性。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，右下肢皮膚感覺正常，足趾活動(dòng)可。八、輔助檢查1.X線檢查：右小腿正側(cè)位片顯示右脛腓骨中下段骨折，骨折斷端移位明顯。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80%，血紅蛋白120g/L。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。4.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。九、中醫(yī)診斷1.疾病診斷：骨折病（氣滯血瘀證）2.證候診斷：患者因外力致右下肢受傷，骨折筋傷，氣血瘀滯，不通則痛，故見右下肢疼痛劇烈；氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻絡(luò)，故見傷口流血、腫脹；舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦澀均為氣滯血瘀之象。十、西醫(yī)診斷1.右脛腓骨中下段開放性骨折2.右下肢軟組織損傷十一、辨證分析患者因意外事故致右下肢受傷，骨折筋傷，氣血受損，氣機(jī)不暢，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)?！峨s病源流犀燭·跌仆閃挫源流》云：“跌仆閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病也。”氣血瘀滯，不通則痛，故見右下肢疼痛劇烈；瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)，溢于脈外，則傷口流血；氣血運(yùn)行不暢，水液代謝失常，聚于局部，則肢體腫脹。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦澀均為氣滯血瘀之象。十二、治療方案（一）中醫(yī)治療1.中藥內(nèi)服治法：活血化瘀，消腫止痛。方劑：桃紅四物湯加減。藥物組成：桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸12g，川芎10g，赤芍12g，生地黃15g，乳香6g，沒藥6g，牛膝12g，土鱉蟲10g，甘草6g。用法：每日1劑，水煎分2次服。方解：方中桃仁、紅花活血化瘀，為君藥；當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血，生地黃涼血滋陰，防止活血傷陰，共為臣藥；乳香、沒藥活血止痛，消腫生肌，牛膝引血下行，土鱉蟲破血逐瘀，續(xù)筋接骨，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏活血化瘀，消腫止痛之功。2.中藥外敷選用金黃膏外敷右下肢腫脹處，每日1次。金黃膏具有清熱解毒，消腫止痛的作用，可促進(jìn)局部瘀血消散，減輕腫脹疼痛。3.針灸治療選穴：足三里、陽陵泉、解溪、昆侖等穴位。針法：采用平補(bǔ)平瀉法，留針30分鐘，每日1次。針灸可調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，緩解疼痛。4.推拿按摩在骨折部位周圍進(jìn)行輕柔的推拿按摩，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕腫脹。但在骨折初期，應(yīng)避免過度用力，以免加重?fù)p傷。（二）西醫(yī)治療1.清創(chuàng)縫合在急診手術(shù)室，對右下肢開放性傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除傷口內(nèi)的異物、壞死組織，用生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗傷口，然后用絲線逐層縫合傷口。2.骨折復(fù)位固定在腰麻下行右脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，采用鋼板螺釘固定骨折斷端，術(shù)中見骨折斷端對位對線良好，固定可靠。術(shù)后用石膏托外固定右下肢于功能位。3.抗感染治療術(shù)后給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，預(yù)防傷口感染。4.對癥支持治療給予止痛、消腫等對癥治療，密切觀察患者生命體征及傷口情況，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)。十三、護(hù)理計(jì)劃1.一般護(hù)理-安置患者于安靜、舒適的病房，保持病房空氣新鮮，溫度、濕度適宜。-囑患者臥床休息，抬高右下肢，高于心臟水平20～30cm，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。-給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)骨折愈合。2.傷口護(hù)理-保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無滲血、滲液及紅腫熱痛等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-遵醫(yī)囑定期更換傷口敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，防止傷口感染。3.石膏護(hù)理-觀察石膏固定的松緊度，如有過緊或過松應(yīng)及時(shí)調(diào)整。-注意觀察右下肢血液循環(huán)情況，包括皮膚顏色、溫度、感覺及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等，如有皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木、疼痛加劇等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-指導(dǎo)患者進(jìn)行石膏固定部位的肌肉收縮鍛煉，如股四頭肌等長收縮、足趾屈伸活動(dòng)等，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。4.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理-密切觀察患者生命體征、神志、尿量等變化，警惕創(chuàng)傷性休克的發(fā)生。-觀察右下肢有無腫脹加劇、疼痛劇烈、皮膚張力增高等骨筋膜室綜合征的表現(xiàn)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，定時(shí)翻身拍背，防止肺部感染。-指導(dǎo)患者多飲水，保持會陰部清潔，防止泌尿系統(tǒng)感染。十四、病程記錄（一）入院第1天患者因右下肢開放性骨折伴疼痛、流血[X]小時(shí)入院。入院后完善相關(guān)檢查，急診在腰麻下行右下肢開放性傷口清創(chuàng)縫合術(shù)及右脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)，右下肢傷口敷料包扎固定良好，有少量滲血，右下肢石膏托外固定，肢端血運(yùn)、感覺及活動(dòng)可。給予頭孢呋辛鈉抗感染、止痛、消腫等對癥支持治療，同時(shí)給予中藥內(nèi)服、外敷及針灸治療。向患者及家屬交代病情及注意事項(xiàng)，囑患者臥床休息，抬高右下肢。（二）入院第2天患者訴右下肢傷口疼痛較前減輕，仍感腫脹。生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，傷口敷料有少量滲血，右下肢肢端血運(yùn)、感覺及活動(dòng)可。繼續(xù)給予抗感染、止痛、消腫等對癥支持治療，中藥內(nèi)服、外敷及針灸治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行右下肢肌肉收縮鍛煉。（三）入院第3天患者右下肢傷口疼痛明顯減輕，腫脹有所消退。體溫正常，傷口敷料干燥，無滲血。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，鼓勵(lì)患者多飲水。（四）入院第7天患者右下肢傷口愈合良好，已拆除縫線。右下肢腫脹明顯減輕，疼痛基本消失。復(fù)查X線片示骨折斷端對位對線良好，內(nèi)固定物位置正常。停抗生素治療，繼續(xù)給予中藥內(nèi)服、外敷及針灸治療，指導(dǎo)患者逐漸增加右下肢活動(dòng)量。（五）入院第14天患者一般情況良好，右下肢無明顯疼痛及腫脹，傷口愈合甲級?；颊咭蟪鲈海蚧颊呒凹覍俳淮鲈鹤⒁馐马?xiàng)，囑患者繼續(xù)臥床休息，避免右下肢負(fù)重，加強(qiáng)營養(yǎng)，繼續(xù)服用中藥，定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定下一步治療方案。十五、出院醫(yī)囑1.繼續(xù)臥床休息，右