急性心肌梗塞護(hù)理查房病例介紹患者男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院。患者于2小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐，疼痛向左肩部放射，自服“硝酸甘油”無緩解，遂急診入院。既往有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制尚可；有糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍”控制血糖，血糖控制一般。入院時體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓160/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。心電圖示：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，T波倒置。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）2.5ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）80U/L（正常參考值0-25U/L）。初步診斷為“急性廣泛前壁心肌梗塞”。護(hù)理評估1.健康史：詳細(xì)詢問患者此次發(fā)病的誘因、癥狀特點、持續(xù)時間、緩解因素等。了解患者既往的健康狀況，包括高血壓、糖尿病等慢性疾病的患病時間、治療情況及控制水平。詢問患者家族中是否有心血管疾病病史。2.身體狀況-生命體征：密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。患者入院時血壓偏高，心率較快，需警惕病情進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥。-癥狀評估：評估患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及緩解情況。觀察患者是否有呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀，以判斷是否合并心力衰竭。注意患者有無頭暈、黑矇、暈厥等癥狀，警惕心律失常的發(fā)生。-心血管系統(tǒng)評估：聽診心臟雜音、心率、心律的變化。觀察患者有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性等右心衰竭的表現(xiàn)。-其他系統(tǒng)評估：檢查患者腹部有無壓痛、反跳痛，腸鳴音是否正常。評估患者雙下肢有無水腫，以了解有無體循環(huán)淤血的情況。3.心理-社會狀況：患者突發(fā)急性心肌梗塞，病情危急，往往會產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等不良情緒。評估患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度、心理承受能力及經(jīng)濟狀況等，了解他們對治療和護(hù)理的期望。護(hù)理診斷1.疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧壞死有關(guān)-患者心肌梗塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧壞死，刺激神經(jīng)末梢引起胸痛。表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛，疼痛劇烈，難以忍受，可向左肩部放射。2.活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)-心肌梗塞后心肌收縮力下降，心輸出量減少，導(dǎo)致機體各組織器官灌注不足，患者活動后容易出現(xiàn)乏力、頭暈、氣短等癥狀，從而影響活動耐力。3.有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)-患者由于臥床休息，活動量減少，胃腸蠕動減慢，且進(jìn)食量相對較少，同時患者可能不習(xí)慣在床上排便，這些因素都增加了便秘的發(fā)生風(fēng)險。4.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克-急性心肌梗塞可導(dǎo)致心肌電活動不穩(wěn)定，容易發(fā)生心律失常，如室性早搏、室性心動過速、心室顫動等。心肌梗塞后心肌收縮力嚴(yán)重受損，可導(dǎo)致心力衰竭。大面積心肌梗塞還可引起心輸出量急劇減少，導(dǎo)致心源性休克。5.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)-患者對急性心肌梗塞的嚴(yán)重性缺乏了解，擔(dān)心疾病治療效果及預(yù)后，容易產(chǎn)生焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、食欲不振等。護(hù)理目標(biāo)1.患者胸痛癥狀緩解，疼痛程度減輕。2.患者活動耐力逐漸增加，能夠進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒印?.患者未發(fā)生便秘，排便正常。4.及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，患者不發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥。5.患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理-休息與吸氧：立即讓患者絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，避免不良刺激。給予高流量吸氧，一般為4-6L/min，以增加心肌氧供，緩解疼痛。-藥物治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如有無呼吸抑制、惡心、嘔吐等。同時給予硝酸酯類藥物，如硝酸甘油靜脈滴注，以擴張冠狀動脈，增加心肌供血。密切觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。-病情觀察：密切觀察患者胸痛的變化，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間等。若胸痛不緩解或加重，及時報告醫(yī)生，采取相應(yīng)的處理措施。2.活動耐力護(hù)理-制定活動計劃：根據(jù)患者的病情和心功能狀態(tài)，制定個性化的活動計劃。在急性期（發(fā)病后1-3天），患者應(yīng)絕對臥床休息，一切日常生活由護(hù)士協(xié)助完成，以減少心肌耗氧量。病情穩(wěn)定后，可逐漸增加活動量，如在第4-6天可在床上進(jìn)行肢體的被動和主動活動；第1周后可在床邊坐起，逐漸過渡到在床邊站立、行走等。-活動過程監(jiān)測：在患者活動過程中，密切監(jiān)測心率、血壓、呼吸等生命體征的變化，觀察患者有無心悸、胸悶、氣短等不適癥狀。若患者出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停止活動，讓患者臥床休息，并給予相應(yīng)的處理。3.便秘護(hù)理-飲食調(diào)整：指導(dǎo)患者進(jìn)食富含纖維素的食物，如蔬菜、水果、粗糧等，保證充足的水分?jǐn)z入，每天飲水量不少于1500ml，以保持大便通暢。-腹部按摩：指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行腹部按摩，方法是從右下腹開始，沿結(jié)腸走向順時針方向按摩，每次10-15分鐘，每天2-3次，以促進(jìn)胃腸蠕動。-排便指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，避免用力排便。若患者3天未排便，可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如開塞露、番瀉葉等。4.潛在并發(fā)癥護(hù)理-心律失常護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律的變化。及時發(fā)現(xiàn)心律失常的先兆癥狀，如頻發(fā)室性早搏、多源性室性早搏、RonT現(xiàn)象等。一旦發(fā)現(xiàn)心律失常，立即報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。準(zhǔn)備好除顫器、起搏器等急救設(shè)備，以便在必要時進(jìn)行緊急處理。-心力衰竭護(hù)理：密切觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力、水腫等心力衰竭的表現(xiàn)?？刂戚斠核俣群洼斠毫浚苊饧又匦呐K負(fù)擔(dān)。遵醫(yī)囑給予利尿劑、強心劑等藥物治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。-心源性休克護(hù)理：密切觀察患者的生命體征、神志、尿量等變化。若患者出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白、皮膚濕冷、尿量減少等休克表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救?？焖俳㈧o脈通道，遵醫(yī)囑給予血管活性藥物、補充血容量等治療。5.心理護(hù)理-溝通與安慰：主動與患者及家屬溝通，了解他們的心理需求和擔(dān)憂，給予安慰和支持。向患者及家屬介紹急性心肌梗塞的治療方法、預(yù)后情況等，增強他們對治療的信心。-放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、漸進(jìn)性肌肉松弛等，以緩解緊張、焦慮情緒。-社會支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感上的支持。同時，組織病友之間進(jìn)行交流，讓患者從他人的康復(fù)經(jīng)驗中獲得信心和鼓勵。健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解急性心肌梗塞的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識，讓他們了解疾病的嚴(yán)重性和防治措施。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者飲食應(yīng)低脂、低鹽、低糖、高纖維素，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙限酒?？刂骑嬍沉浚苊獗╋嫳┦?。3.運動指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和心功能狀態(tài)，制定合理的運動計劃。鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行有氧運動，如散步、慢跑、太極拳等，但要避免過度勞累。運動過程中要注意逐漸增加運動量，如出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)立即停止運動。4.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)等，指導(dǎo)患者按時、按量服藥，不要自行增減藥量或停藥。告知患者若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時就醫(yī)。5.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后要注意休息，保證充足的睡眠。保持心情舒暢，避免情緒激動。定期到醫(yī)院復(fù)查，包括心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、心臟超聲等檢查，以便及時了解病情變化。6.急救知識教育：向患者及家屬傳授急性心肌梗塞的急救知識，如發(fā)作時應(yīng)立即停止活動，就地休息，舌下含服硝酸甘油等。同時，告知家屬應(yīng)及時撥打急救電話，爭取早期治療。護(hù)理評價1.患者胸痛癥狀是否緩解，疼痛程度是否減輕。通過詢問患者疼痛感受、觀察生命體征及心電圖變化等進(jìn)行評價。2.患者活動耐力是否逐漸增加，能否進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒印Ｓ^察患者活動后的反應(yīng)，如心率、血壓、呼吸等變化，以及患者的自我感覺。3.患者是否發(fā)生便秘，排便是否正常。通過詢問患者排便情況進(jìn)行評價。4.有無發(fā)生心律失常、心力衰竭、心源性休克等潛在并發(fā)癥，或并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。通過持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、觀察患者的癥狀和體征等進(jìn)行評價。5.患者焦慮情緒是否減輕，是否能夠積極配合治療和護(hù)理。觀察患者的情緒狀態(tài)、睡眠情況及對治療護(hù)理的依從性等進(jìn)行評價?？偨Y(jié)急性心肌梗塞是一種嚴(yán)重的心血管疾病，起病急、病情重、死亡率高。在護(hù)理過程中，護(hù)士應(yīng)全面評估患者的病情，準(zhǔn)確提出護(hù)理診斷，制定