急性顱腦損傷護(hù)理要點(diǎn)演講人：日期:目

錄CATALOGUE02關(guān)鍵護(hù)理措施01病情評(píng)估與監(jiān)測(cè)03治療配合管理04并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理05早期康復(fù)支持06家屬指導(dǎo)教育病情評(píng)估與監(jiān)測(cè)01格拉斯哥昏迷評(píng)分應(yīng)用運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)估（1-6分）觀察患者對(duì)疼痛刺激的肢體動(dòng)作，6分可遵囑活動(dòng)，1分無反應(yīng)，需區(qū)分去皮質(zhì)強(qiáng)直與去大腦強(qiáng)直等病理反射。03從完全無語(yǔ)言反應(yīng)（1分）到對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)定向力完整（5分），需注意方言或失語(yǔ)癥患者的特殊表現(xiàn)，避免誤判。02語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)估（1-5分）睜眼反應(yīng)評(píng)估（1-4分）根據(jù)患者對(duì)聲音、疼痛刺激或無刺激時(shí)的睜眼反應(yīng)進(jìn)行分級(jí)，1分為無反應(yīng)，4分為自主睜眼，需在安靜環(huán)境下反復(fù)測(cè)試以確保準(zhǔn)確性。01持續(xù)關(guān)注血壓、心率、呼吸頻率及節(jié)律變化，警惕庫(kù)欣三聯(lián)征（高血壓、心動(dòng)過緩、呼吸不規(guī)則）提示顱內(nèi)壓升高。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，高熱（>38.5℃）需物理降溫，避免加重腦耗氧；同時(shí)觀察有無中樞性高熱或感染征象。體溫調(diào)控與感染預(yù)防維持SpO?>95%，定期檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，糾正酸中毒或低氧血癥，防止繼發(fā)性腦損傷。血氧飽和度與血?dú)夥治錾w征動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)分級(jí)記錄詳細(xì)記錄患者喚醒閾值及維持清醒時(shí)間，嗜睡者需頻繁刺激喚醒，與昏睡（強(qiáng)刺激短暫?jiǎn)拘眩﹪?yán)格區(qū)分。清醒與嗜睡區(qū)分譫妄患者表現(xiàn)為注意力渙散伴幻覺，需排除代謝性腦??；昏迷（GCS≤8分）者需緊急氣道保護(hù)并啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診。譫妄與昏迷的鑒別每1-2小時(shí)記錄GCS評(píng)分，繪制趨勢(shì)圖，評(píng)分下降≥2分時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生，提示可能腦疝或出血進(jìn)展。動(dòng)態(tài)評(píng)分趨勢(shì)分析關(guān)鍵護(hù)理措施02保持氣道通暢及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，防止誤吸和窒息。對(duì)昏迷患者應(yīng)使用口咽通氣道或鼻咽通氣道輔助通氣。氧療支持根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)結(jié)果給予持續(xù)低流量或高濃度吸氧，維持PaO?＞60mmHg。對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥患者可采用機(jī)械通氣，并定期進(jìn)行血?dú)夥治稣{(diào)整參數(shù)。預(yù)防肺部感染每2小時(shí)翻身拍背一次，加強(qiáng)氣道濕化，嚴(yán)格無菌操作吸痰。對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者需監(jiān)測(cè)痰培養(yǎng)結(jié)果，針對(duì)性使用抗生素。呼吸道管理與氧療顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)要點(diǎn)監(jiān)測(cè)設(shè)備選擇優(yōu)先采用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（如腦室引流探頭或光纖傳感器），確保探頭置于腦室或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，初始校準(zhǔn)后每4小時(shí)校零一次。動(dòng)態(tài)評(píng)估指標(biāo)持續(xù)觀察顱內(nèi)壓波形變化，正常值應(yīng)＜15mmHg。若＞20mmHg需立即處理，結(jié)合腦灌注壓（CPP=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓）維持50-70mmHg。干擾因素排除避免患者躁動(dòng)、咳嗽或體位不當(dāng)導(dǎo)致的假性升高，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。監(jiān)測(cè)過程中嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防顱內(nèi)感染。體位護(hù)理與軸線翻身頭部體位管理抬高床頭30°-45°，促進(jìn)腦靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。避免頸部過度屈曲或旋轉(zhuǎn)，保持頭頸軀干軸線一致。翻身操作規(guī)范每2小時(shí)軸線翻身一次，需3名護(hù)士協(xié)作（分別固定頭頸、軀干及下肢），使用翻身單輔助，防止脊柱扭曲。翻身后檢查受壓部位皮膚，預(yù)防壓瘡。特殊體位禁忌急性期禁止頭低腳高位，避免加重腦水腫。對(duì)顱底骨折患者需避免患側(cè)臥位，防止腦脊液漏逆行感染。治療配合管理03脫水藥物使用監(jiān)護(hù)甘露醇的劑量與速度控制需嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整滴速（通常250ml在20-30分鐘內(nèi)滴完），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡及腎功能，避免因快速脫水導(dǎo)致低鉀血癥或急性腎損傷。呋塞米的聯(lián)合應(yīng)用與甘露醇協(xié)同使用時(shí)需記錄24小時(shí)出入量，觀察有無耳毒性癥狀（如耳鳴、聽力下降）及循環(huán)血量不足表現(xiàn)（如血壓下降、尿量減少）。顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)通過有創(chuàng)或無創(chuàng)手段評(píng)估脫水效果，若用藥后顱內(nèi)壓仍＞20mmHg需及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整方案，警惕反跳性顱高壓風(fēng)險(xiǎn)。緊急氣道管理確保頭顱CT平掃+三維重建在30分鐘內(nèi)完成，重點(diǎn)觀察中線移位、腦疝征象及活動(dòng)性出血灶，為術(shù)式選擇提供依據(jù)。影像學(xué)資料完善術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查急查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血型交叉配血，糾正凝血功能障礙（如INR＞1.5需靜注維生素K或新鮮冰凍血漿）。清除口腔異物，備氣管插管包及呼吸機(jī)，評(píng)估GCS評(píng)分≤8分者需預(yù)氧合后行快速序貫誘導(dǎo)插管。手術(shù)前準(zhǔn)備流程目標(biāo)溫度維持使用冰毯、冰帽等設(shè)備將核心體溫控制在32-34℃，每15分鐘監(jiān)測(cè)肛溫，避免體溫波動(dòng)＞1℃/小時(shí)導(dǎo)致寒戰(zhàn)或心律失常。亞低溫治療配合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理持續(xù)泵注丙泊酚+瑞芬太尼維持Ramsay評(píng)分3-4分，同時(shí)監(jiān)測(cè)BIS值（40-60），防止過度抑制腦代謝。并發(fā)癥預(yù)防每2小時(shí)翻身檢查皮膚受壓情況，使用肝素封管預(yù)防深靜脈血栓，監(jiān)測(cè)血糖（維持4.4-6.1mmol/L）以減少低溫相關(guān)高血糖風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理04肺部感染預(yù)防措施保持患者床頭抬高30°-45°，促進(jìn)痰液引流；每2小時(shí)翻身拍背一次，使用振動(dòng)排痰儀輔助排痰；對(duì)氣管切開患者嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換敷料和吸痰管。體位管理與氣道護(hù)理呼吸功能監(jiān)測(cè)與濕化口腔護(hù)理與病原菌控制持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，定期進(jìn)行血?dú)夥治觯皇褂眉訙貪窕骶S持氣道濕度，防止黏膜干燥；對(duì)于機(jī)械通氣患者，每日評(píng)估呼吸機(jī)參數(shù)及肺部聽診情況。每日4次口腔護(hù)理，選用氯己定漱口液減少定植菌；對(duì)多重耐藥菌感染者實(shí)施接觸隔離，嚴(yán)格消毒呼吸機(jī)管路及霧化裝置。入院24小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估，評(píng)分≤12分者啟動(dòng)高危預(yù)警；對(duì)感覺障礙、活動(dòng)受限患者每班次復(fù)查評(píng)分，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理方案。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估Braden量表標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者使用交替式充氣床墊，骨突部位貼敷泡沫敷料；建立翻身時(shí)間表（每2小時(shí)一次），記錄皮膚受壓情況；營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)合制定高蛋白飲食方案，糾正低蛋白血癥。減壓措施分層實(shí)施失禁患者采用吸收性強(qiáng)的護(hù)理墊，及時(shí)清潔后涂抹皮膚保護(hù)劑；對(duì)發(fā)熱患者實(shí)施物理降溫，避免汗液長(zhǎng)期浸漬皮膚。潮濕環(huán)境管理機(jī)械性預(yù)防措施根據(jù)Caprini評(píng)分≥5分者，皮下注射低分子肝素（如依諾肝素40mgqd）；監(jiān)測(cè)凝血功能（APTT延長(zhǎng)不超過1.5倍），觀察穿刺點(diǎn)出血及黑便情況。藥物抗凝管理早期活動(dòng)與監(jiān)測(cè)意識(shí)清醒患者指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次）；每日測(cè)量腿圍差值＞3cm時(shí)行下肢靜脈超聲檢查；突發(fā)呼吸困難需警惕肺栓塞，備好急救藥品及溶栓預(yù)案。入院后即測(cè)量下肢周徑，對(duì)無禁忌癥患者使用梯度壓力彈力襪（15-20mmHg）；雙下肢間歇充氣加壓裝置每日應(yīng)用≥18小時(shí)，注意觀察肢體末梢循環(huán)。深靜脈血栓預(yù)防方案早期康復(fù)支持05肢體功能位擺放預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮與肌肉萎縮通過良肢位擺放（如肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)伸展、腕背伸、手指伸展等），維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，避免因長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致的廢用性功能障礙。需每2小時(shí)調(diào)整體位，結(jié)合軟枕支撐關(guān)鍵部位。降低痙攣風(fēng)險(xiǎn)采用抗痙攣體位（如髖關(guān)節(jié)微屈、膝關(guān)節(jié)屈曲10°-15°），抑制異常運(yùn)動(dòng)模式，尤其適用于肌張力增高患者。需注意避免足下垂，可使用踝足矯形器輔助。促進(jìn)血液循環(huán)抬高患肢15°-30°，減輕水腫；避免壓迫骨突部位（如骶尾部、足跟），預(yù)防壓力性損傷。吞咽功能篩查實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具應(yīng)用采用洼田飲水試驗(yàn)或VFSS（電視透視吞咽檢查）篩查吞咽功能，明確誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。對(duì)Ⅱ級(jí)及以上患者需啟動(dòng)禁食流程，改為鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)密切觀察體溫、血氧飽和度及肺部聽診，早期識(shí)別吸入性肺炎。對(duì)咳嗽反射減弱者，需加強(qiáng)口腔護(hù)理及吸痰管理。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)聯(lián)合言語(yǔ)治療師制定個(gè)體化吞咽訓(xùn)練方案，包括冷刺激、聲門上吞咽法等，改善咽部肌肉協(xié)調(diào)性。定期復(fù)查評(píng)估，動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食稠度（如糊狀→細(xì)碎狀）。營(yíng)養(yǎng)方案?jìng)€(gè)體化根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算每日能量需求，蛋白質(zhì)供給量需達(dá)1.5-2.0g/kg/d。優(yōu)先選擇短肽型或整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，通過鼻胃管/鼻腸管勻速泵入（初始速率20-50ml/h）。耐受性監(jiān)測(cè)記錄胃殘余量（＞200ml需暫停輸注）、腹脹及腹瀉情況。對(duì)高胃潴留風(fēng)險(xiǎn)患者，可添加促胃腸動(dòng)力藥（如甲氧氯普胺）或改用空腸喂養(yǎng)。代謝并發(fā)癥預(yù)防定期檢測(cè)電解質(zhì)（尤其血鈉、血鉀）、血糖及肝腎功能。對(duì)高血糖患者采用胰島素泵控制血糖在6.1-10mmol/L范圍，避免加重腦缺血損傷。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持管理家屬指導(dǎo)教育06病情觀察要點(diǎn)指導(dǎo)每日檢查雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)光反射，定時(shí)測(cè)量血壓、心率、呼吸頻率及體溫，警惕顱內(nèi)壓增高或腦疝征兆。瞳孔與生命體征監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀識(shí)別并發(fā)癥預(yù)警密切觀察患者意識(shí)水平變化（如嗜睡、昏睡、昏迷分級(jí)），記錄是否出現(xiàn)煩躁不安或異常安靜，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。關(guān)注是否出現(xiàn)頭痛加劇、嘔吐（尤其是噴射性嘔吐）、肢體無力或抽搐，這些可能提示病情惡化。注意有無腦脊液漏（耳鼻漏液）、肺部感染（痰液增多、發(fā)熱）或深靜脈血栓（肢體腫脹）等繼發(fā)問題。意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)居家護(hù)理技能培訓(xùn)指導(dǎo)家屬保持患者頭部抬高15-30度以降低顱內(nèi)壓，避免頸部扭曲或突然搬動(dòng)頭部，翻身時(shí)采用軸線翻身法。體位管理培訓(xùn)家屬掌握吸痰操作（如備有家用吸痰器）、拍背排痰技巧及氧氣設(shè)備使用，預(yù)防誤吸和缺氧。教授壓瘡預(yù)防措施，包括每2小時(shí)更換體位、使用減壓墊及檢查骨突處皮膚（如骶尾部、足跟）。呼吸道維護(hù)演示鼻飼喂養(yǎng)流程（如需長(zhǎng)期置管），強(qiáng)調(diào)食物溫度、流速控制及口腔清潔，避免反流或誤吸。營(yíng)養(yǎng)支持方法01020403皮膚護(hù)理要點(diǎn)康復(fù)訓(xùn)練配合要點(diǎn)早期被動(dòng)活動(dòng)指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（每日3