腦卒中的影像評估指南演講人：日期:目錄CATALOGUE概述與引言常用影像學技術急性期評估流程亞急性及慢性期評估診斷與鑒別要點治療規(guī)劃與預后01概述與引言PART腦卒中定義與分類缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）由腦血管阻塞導致腦組織缺血缺氧壞死，占腦卒中病例的80%以上，需通過CT或MRI明確梗死范圍及血管病變部位。出血性腦卒中因腦血管破裂引發(fā)腦實質或蛛網膜下腔出血，需緊急影像評估以確定出血量、位置及是否合并腦疝等并發(fā)癥。短暫性神經功能缺損，影像學可能無明確梗死灶，但需排除微小梗死或血管狹窄，為二級預防提供依據。早期診斷與鑒別通過灌注成像（CTP/MRP）評估缺血半暗帶，篩選適合血管內取栓或溶栓的患者，優(yōu)化個體化治療方案。指導治療決策預后評估與隨訪影像學動態(tài)監(jiān)測可評估治療效果（如血腫吸收、梗死灶演變），預測功能恢復潛力及長期并發(fā)癥風險（如腦水腫、出血轉化）。CT平掃可快速區(qū)分缺血性與出血性腦卒中，MRI彌散加權成像（DWI）能在發(fā)病數分鐘內檢出缺血灶，為溶栓治療爭取時間窗口。影像評估核心價值指南應用范圍基層醫(yī)院與高級卒中中心規(guī)范不同級別醫(yī)療機構的影像檢查流程，確?；鶎訂挝荒芡瓿苫ACT評估，復雜病例及時轉診至高級中心行多模態(tài)MRI或血管造影。03科研與質控為臨床試驗提供標準化影像評估框架（如梗死體積測量），并作為醫(yī)療質量評價的關鍵指標（如Door-to-Imaging時間達標率）。0201急診場景適用于疑似急性腦卒中患者的快速篩查，明確是否需緊急干預（如取栓、降壓或手術清除血腫）。02常用影像學技術PARTCT掃描利用X射線束對人體進行多角度旋轉掃描，通過探測器接收穿透組織的X射線信號，經計算機重建生成橫斷面圖像。其核心優(yōu)勢在于快速獲取高分辨率解剖圖像，尤其適用于急性腦卒中的初步篩查。CT掃描基本原理X射線斷層成像原理CT圖像以亨氏單位（HU）量化組織密度差異，可清晰區(qū)分腦實質（30-40HU）、腦脊液（0-20HU）及新鮮出血灶（60-80HU）。非增強CT對早期腦梗死敏感度達62%，發(fā)病6小時內可見動脈高密度征或灰白質界限模糊。密度分辨率特性包括平掃、增強掃描及灌注CT（CTP），其中CTP可定量分析腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）和平均通過時間（MTT），對缺血半暗帶評估準確率達85%以上。多期相掃描技術多序列聯合診斷策略3D-TOF-MRA無需對比劑即可顯示Willis環(huán)病變，而對比增強MRA（CE-MRA）空間分辨率達0.5mm，對顱外段血管狹窄評估準確性超過95%。高分辨率血管壁MRI（HR-VWI）可識別斑塊內出血、纖維帽完整性等易損特征。血管壁成像技術功能MRI進階應用灌注加權成像（PWI）與DWI不匹配區(qū)可界定缺血半暗帶，MR波譜（MRS）顯示梗死區(qū)NAA峰降低、乳酸峰升高，有助于預后評估。最新研究顯示，氧攝取分數（OEF）MRI可量化腦氧代謝率。常規(guī)采用T1WI、T2WI、FLAIR、DWI和ADC序列組合。DWI序列對超急性期腦梗死（發(fā)病2小時內）敏感性高達88-100%，ADC值降低可反映細胞毒性水腫，梗死核心區(qū)ADC值常<600×10??mm2/s。MRI技術應用要點作為金標準可檢測0.5mm級血管病變，動態(tài)顯示血流動力學變化。但具有創(chuàng)傷性（并發(fā)癥率1-2%），主要用于介入治療前評估或復雜血管畸形診斷。其他輔助成像方法數字減影血管造影（DSA）經顱多普勒（TCD）可實時監(jiān)測腦血流速度，對血管痙攣診斷符合率達90%。頸動脈超聲可測量內膜中層厚度（IMT），斑塊表面潰瘍檢出靈敏度為73%。超聲診斷技術SPECT腦灌注顯像使用???Tc-HMPAO示蹤劑，半定量分析rCBF；PET-CT采用1?F-FDG顯示葡萄糖代謝，在亞急性期梗死灶呈明顯低代謝，代謝異常范圍常大于結構異常區(qū)域。核醫(yī)學顯像方法03急性期評估流程PART初始CT診斷標準CT平掃是急性期首選檢查，需快速識別腦出血或蛛網膜下腔出血，表現為高密度影，同時排除其他非卒中病變（如腫瘤或腦水腫）。排除出血性病變關注灰白質分界模糊、腦溝消失或豆狀核低密度等征象，ASPECTS評分可用于量化缺血范圍，指導后續(xù)治療決策。早期缺血性改變評估評估中線移位、腦室受壓等繼發(fā)改變，預測惡性水腫風險，為手術減壓提供依據。腦水腫與占位效應分析彌散加權成像（DWI）高信號DWI-MRI對早期缺血高度敏感，可顯示細胞毒性水腫區(qū)域，梗死核心區(qū)表現為ADC值降低，有助于區(qū)分可逆與不可逆損傷。灌注成像不匹配區(qū)通過CTP或MRP識別缺血半暗帶（低灌注但未梗死區(qū)域），為血管內治療提供靶向依據，需結合CBF、CBV及MTT參數綜合判斷。大血管閉塞征象CTA或MRA可明確顱內大動脈（如MCA、ICA）閉塞部位，表現為血管截斷或充盈缺損，直接影響取栓治療策略。急性缺血性卒中影像特征血管成像緊急應用術后血管再通評估血管內治療后需立即復查DSA或CTA，確認血管再通程度（mTICI分級），并監(jiān)測再閉塞或遠端栓塞等并發(fā)癥。側支循環(huán)分級通過多期CTA或動態(tài)MRA評估側支血流代償能力，良好側支提示較小梗死核心及更好預后，影響溶栓或取栓適應癥選擇?？焖僮R別責任血管CTA可一站式評估顱內外血管狹窄或閉塞，結合原始圖像排除血管壁病變（如夾層或動脈炎），縮短診斷至治療時間窗。04亞急性及慢性期評估PART梗死進展影像監(jiān)測多模態(tài)影像聯合評估采用CT灌注、MRI彌散加權成像（DWI）及灌注加權成像（PWI）技術，綜合分析梗死核心區(qū)與半暗帶范圍，動態(tài)觀察缺血性損傷的演變過程。代謝成像技術應用通過PET或磁共振波譜（MRS）檢測腦組織代謝物（如乳酸、N-乙酰天門冬氨酸）變化，評估神經元存活狀態(tài)及能量代謝異常。血管再通后療效評價利用CTA或MRA追蹤責任血管再通情況，結合灌注參數（如TTP、MTT）判斷血流動力學改善程度，指導后續(xù)治療決策。出血轉化識別特征CT密度動態(tài)變化生物標志物關聯分析MRI信號特異性出血早期表現為高密度影，隨血紅蛋白降解逐漸轉為等密度或低密度，需通過連續(xù)掃描觀察血腫體積及周圍水腫帶變化。T1WI呈高信號提示亞急性期出血，T2*GRE或SWI顯示低信號環(huán)可敏感檢出微量出血灶，優(yōu)于CT檢測微小出血轉化。結合血清GFAP、S100B等標志物升高，輔助影像學鑒別出血性轉化與單純梗死進展，提高診斷準確性。康復階段影像隨訪功能連接網絡評估采用靜息態(tài)fMRI分析默認模式網絡（DMN）及運動皮層功能重組，預測運動或語言功能恢復潛力。白質完整性監(jiān)測基于三維T1WI序列測量海馬、丘腦等結構體積變化，建立長期預后模型，指導個體化康復方案制定。通過DTI技術測量各向異性分數（FA）及纖維追蹤，評估皮質脊髓束等關鍵通路的損傷與修復情況。腦萎縮量化分析05診斷與鑒別要點PART卒中亞型影像鑒別缺血性卒中與出血性卒中鑒別通過CT或MRI明確病灶性質，缺血性卒中表現為低密度或DWI高信號，而出血性卒中可見高密度血腫或SWI低信號含鐵血黃素沉積。大動脈粥樣硬化與小動脈閉塞鑒別MRA或CTA可顯示大動脈狹窄或閉塞，而腔隙性梗死多位于深部白質或腦干，需結合臨床危險因素綜合判斷。心源性栓塞與其他栓塞機制鑒別心臟超聲或動態(tài)心電圖輔助診斷心源性栓塞，影像上多表現為多流域梗死或“流域交界區(qū)”病灶。常見偽影與誤診規(guī)避運動偽影干擾患者移動可能導致圖像模糊，需通過快速掃描序列或鎮(zhèn)靜措施減少偽影，必要時重復掃描以確保診斷準確性。陳舊性病灶混淆MRI上陳舊性梗死或微出血可能與新發(fā)病灶重疊，需對比既往影像或結合臨床病史動態(tài)評估。部分容積效應誤判CT上顱底骨質或鈣化灶可能被誤認為出血灶，需結合多平面重建或MRI進一步確認。量化評估參數標準白質高信號分級應用Fazekas量表評估腦小血管病嚴重程度，分級標準需結合臨床認知功能損害程度。03采用ABC/2法或三維容積分析量化血腫大小，指導治療決策及預后評估。02出血體積測量梗死核心與半暗帶界定通過CTP或MRP計算CBF（腦血流量）和CBV（腦血容量），CBF＜30%提示梗死核心，CBF30%-60%為缺血半暗帶。0106治療規(guī)劃與預后PART缺血半暗帶識別通過灌注成像（如CTP或MRP）明確缺血核心與半暗帶范圍，量化可挽救腦組織體積，為溶栓治療提供關鍵依據。需結合彌散-灌注不匹配區(qū)域分析，避免過度治療或遺漏潛在獲益患者。影像指導溶栓決策出血風險分層利用SWI或GRE序列檢測微出血灶，評估溶栓后出血轉化風險。同時結合血管成像（CTA/MRA）排除大血管閉塞或動脈瘤等禁忌證，確保治療安全性。時間窗擴展評估對于超時間窗患者，通過多模態(tài)影像（如DWI-FLAIR不匹配）篩選可能從溶栓中獲益的個體，突破傳統(tǒng)時間限制，優(yōu)化治療人群選擇。123血管內治療評估標準大血管閉塞定位采用高分辨率CTA或MRA精確識別顱內動脈閉塞部位（如頸內動脈末端、大腦中動脈M1段），評估側支循環(huán)代償程度（ASITN/SIR分級），預測血管再通成功率。血栓負荷評分基于非增強CT的ASPECTS評分或MRI的DWI-ASPECTS量化梗死范圍，結合血栓長度測量（如CTA上>8mm的血栓提示取栓難度增加），指導器械選擇與手術策略。術后再灌注評估術后24小時內通過動態(tài)增強CT或MR灌注成像評估m(xù)TICI分級（≥2b級為成功再通），同時監(jiān)測出血轉化及腦水腫進展，及時調整后續(xù)管理方案。長期預后影像預測微結構損傷標志物基于定量磁敏感圖（QSM）檢測