一、疾病介紹（一）定義潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因尚未完全明確的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病，病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層，多自直腸開(kāi)始，逆行向近段發(fā)展，可累及全結(jié)腸甚至末段回腸。（二）病因目前病因尚未完全明確，可能與以下因素有關(guān)：遺傳因素：本病有一定的遺傳傾向，家族成員中發(fā)病率較普通人群高，存在種族差異，白種人發(fā)病率較高。環(huán)境因素：工業(yè)化國(guó)家發(fā)病率較高，可能與飲食、吸煙、衛(wèi)生條件等環(huán)境因素有關(guān)。免疫因素：腸道黏膜免疫功能異常是發(fā)病的重要因素，機(jī)體對(duì)腸道內(nèi)抗原物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)度免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腸道炎癥。腸道微生態(tài)：腸道菌群失調(diào)可能參與本病的發(fā)生與發(fā)展，菌群結(jié)構(gòu)改變可影響腸道免疫平衡。（三）臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉：為最主要癥狀，黏液膿血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)，大便次數(shù)及便血的程度反映病情輕重，輕者每日2-4次，便血輕或無(wú)；重者每日10次以上，膿血顯見(jiàn)，甚至大量便血。腹痛：多位于左下腹或下腹陣痛，亦可累及全腹，常有里急后重，便后腹痛緩解。其他癥狀：可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲減退、惡心、嘔吐等。全身表現(xiàn)：中、重型患者活動(dòng)期常有低度至中度發(fā)熱，高熱多提示合并感染。重癥或病情持續(xù)活動(dòng)可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等表現(xiàn)。腸外表現(xiàn)：可伴有多種腸外表現(xiàn)，如外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等，這些腸外表現(xiàn)在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可緩解或恢復(fù)。（四）診斷方法臨床表現(xiàn)：持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度全身癥狀。結(jié)腸鏡檢查：是診斷本病的最重要手段。鏡下可見(jiàn)黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，并常見(jiàn)黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；病變明顯處見(jiàn)彌漫性糜爛和多發(fā)性淺潰瘍；慢性病變見(jiàn)假息肉及橋狀黏膜，結(jié)腸袋往往變淺、變鈍或消失。鋇劑灌腸檢查：可見(jiàn)黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變；多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀以及見(jiàn)小龕影，亦可有炎癥性息肉而表現(xiàn)為多個(gè)小的圓或卵圓形充盈缺損；結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀。病理檢查：可見(jiàn)固有膜內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞等浸潤(rùn)，隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、變形、萎縮，可見(jiàn)隱窩膿腫，黏膜表層糜爛、潰瘍形成。（五）治療原則控制急性發(fā)作：緩解癥狀，常用藥物包括氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。維持緩解：預(yù)防復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期使用氨基水楊酸制劑等藥物維持治療。防治并發(fā)癥：如大出血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸等，必要時(shí)手術(shù)治療。改善生活質(zhì)量：給予營(yíng)養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)等綜合治療措施。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，38歲，已婚，工人，因“反復(fù)腹痛、腹瀉伴黏液膿血便5年，加重1周”入院。（二）既往史患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，位于左下腹，呈陣發(fā)性隱痛，伴有腹瀉，每日3-4次，為稀便，混有黏液及膿血，無(wú)里急后重感。當(dāng)時(shí)就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行結(jié)腸鏡檢查診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎（左半結(jié)腸型，中度活動(dòng)期）”，給予美沙拉嗪腸溶片口服治療（1.0g，每日4次），癥狀緩解后自行停藥。此后病情反復(fù)發(fā)作，勞累、飲食不當(dāng)后易誘發(fā)，曾多次服用美沙拉嗪、潑尼松等藥物治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。（三）現(xiàn)病史患者1周前因進(jìn)食辛辣食物后上述癥狀再次加重，腹痛較前明顯，呈持續(xù)性脹痛，左下腹為著，腹瀉次數(shù)增至每日8-10次，為稀水樣便，混有大量黏液及膿血，伴有里急后重感。同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)。自行服用美沙拉嗪腸溶片（1.0g，每日4次）及布洛芬膠囊（0.2g，必要時(shí)），癥狀無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以“潰瘍性結(jié)腸炎（重度活動(dòng)期）”收入院。患者自發(fā)病以來(lái)，精神差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便如上述，近1周體重下降約3kg。（四）入院檢查體格檢查：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜稍蒼白。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，8-10次/分。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞82%，血紅蛋白95g/L，血小板350×10?/L；血沉45mm/h；C反應(yīng)蛋白68mg/L；糞便常規(guī)：紅細(xì)胞（++++），白細(xì)胞（+++），潛血試驗(yàn)（++++）；肝腎功能、電解質(zhì)：白蛋白30g/L，鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，其余指標(biāo)大致正常。結(jié)腸鏡檢查：進(jìn)鏡至回腸末端，回腸末端黏膜正常。直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸黏膜彌漫性充血、水腫，表面粗糙，呈細(xì)顆粒狀，可見(jiàn)大量糜爛及淺潰瘍，覆膿性分泌物，接觸易出血，結(jié)腸袋變淺、消失。三、護(hù)理評(píng)估（一）健康史患者既往體健，無(wú)特殊疾病史，5年前確診潰瘍性結(jié)腸炎，此次因飲食不當(dāng)誘發(fā)病情加重。患者平時(shí)飲食不規(guī)律，喜食辛辣刺激性食物，有吸煙史10年，每日10-15支，偶有飲酒。（二）身體狀況癥狀評(píng)估：患者目前主要表現(xiàn)為左下腹持續(xù)性脹痛，腹瀉每日8-10次，為稀水樣便，混有大量黏液及膿血，伴有里急后重感，發(fā)熱，體溫38.5℃。體征評(píng)估：生命體征中體溫升高，脈搏稍快，呼吸、血壓正常。腹平軟，左下腹壓痛明顯，腸鳴音活躍。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者食欲減退，近1周體重下降約3kg，血紅蛋白95g/L，白蛋白30g/L，提示存在輕度貧血及低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳。皮膚黏膜：皮膚彈性可，無(wú)干燥、破損，肛周皮膚因頻繁排便刺激，輕度發(fā)紅、潮濕。（三）心理社會(huì)狀況患者因病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，此次癥狀加重，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果，存在焦慮、煩躁情緒。患者已婚，妻子對(duì)其關(guān)心照顧，但家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，擔(dān)心治療費(fèi)用?；颊邔?duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，缺乏有效的自我護(hù)理能力。（四）輔助檢查結(jié)合入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查及結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，患者目前處于潰瘍性結(jié)腸炎重度活動(dòng)期，存在腸道炎癥明顯、貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）。四、護(hù)理問(wèn)題（一）疼痛：與腸道炎癥、黏膜糜爛及潰瘍有關(guān)患者左下腹持續(xù)性脹痛，影響休息和日常生活。（二）腹瀉：與腸道黏膜炎癥、腸蠕動(dòng)加快有關(guān)每日腹瀉8-10次，為稀水樣便，混有大量黏液及膿血，伴有里急后重感。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹瀉、食欲減退、腸道吸收障礙有關(guān)患者近1周體重下降約3kg，血紅蛋白95g/L，白蛋白30g/L。（四）體溫過(guò)高：與腸道炎癥反應(yīng)有關(guān)體溫38.5℃，伴有發(fā)熱癥狀。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與頻繁腹瀉、糞便刺激肛周皮膚有關(guān)肛周皮膚已出現(xiàn)輕度發(fā)紅、潮濕。（六）焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者表現(xiàn)出焦慮、煩躁情緒。（七）知識(shí)缺乏：缺乏潰瘍性結(jié)腸炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)患者對(duì)疾病了解較少，自我護(hù)理能力不足。（八）潛在并發(fā)癥：大出血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸等患者病情處于重度活動(dòng)期，存在發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，記錄疼痛評(píng)分（采用數(shù)字評(píng)分法，0-10分），評(píng)估疼痛變化情況。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如左側(cè)臥位，可減輕腹部張力，緩解疼痛。提供安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激，保證患者充足的休息。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如顛茄片，觀察藥物療效及不良反應(yīng)?？刹捎脽岱蟾共浚囟冗m宜，避免燙傷）、聽(tīng)音樂(lè)等放松療法，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。（二）腹瀉護(hù)理密切觀察排便的次數(shù)、量、顏色、性狀及伴隨癥狀，準(zhǔn)確記錄出入量，尤其是糞便的量和性質(zhì)，為病情判斷提供依據(jù)。指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)食生冷、辛辣、刺激性食物及乳制品等易引起腹瀉的食物。急性期給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，病情好轉(zhuǎn)后逐漸過(guò)渡到軟食、普食，少量多餐，避免暴飲暴食。遵醫(yī)囑給予止瀉藥物（如蒙脫石散）、腸道黏膜保護(hù)劑及抗炎藥物（如美沙拉嗪、糖皮質(zhì)激素），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。協(xié)助患者做好肛周皮膚護(hù)理，每次排便后用溫水清洗肛周，輕輕擦干，保持肛周皮膚清潔干燥，必要時(shí)涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。急性期給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、蛋羹、魚(yú)湯等，避免油膩、粗纖維食物。對(duì)于進(jìn)食困難或營(yíng)養(yǎng)狀況極差的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充白蛋白、氨基酸、維生素及電解質(zhì)等，糾正貧血和低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂。監(jiān)測(cè)患者的體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。鼓勵(lì)患者少量多次進(jìn)食，營(yíng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，增進(jìn)患者食欲。（四）體溫過(guò)高護(hù)理密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等）或藥物降溫（如布洛芬混懸液），觀察降溫效果及不良反應(yīng)。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)散熱，預(yù)防脫水。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%。患者出汗較多時(shí)，及時(shí)更換衣物和床單，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防受涼。（五）皮膚護(hù)理每日觀察肛周皮膚情況，評(píng)估皮膚完整性，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等及時(shí)處理。指導(dǎo)患者每次排便后用柔軟的衛(wèi)生紙輕輕擦拭，避免用力摩擦，然后用溫水清洗肛周，蘸干水分，涂抹護(hù)膚膏或氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。協(xié)助患者勤更換內(nèi)褲，選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲，避免穿緊身化纖內(nèi)褲，減少對(duì)肛周皮膚的刺激。如肛周皮膚出現(xiàn)破損、感染，遵醫(yī)囑給予局部換藥、抗感染治療。（六）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其內(nèi)心感受和需求，給予心理支持和安慰，緩解患者的焦慮、煩躁情緒。向患者介紹潰瘍性結(jié)腸炎的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方法、預(yù)后及預(yù)防復(fù)發(fā)的措施等，讓患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予家庭支持，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想、緩慢呼吸等，緩解心理壓力。（七）健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解潰瘍性結(jié)腸炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其了解疾病的特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的重要性。飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理的重要性，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，避免進(jìn)食誘發(fā)疾病的食物，合理安排飲食結(jié)構(gòu)。用藥指導(dǎo)：告知患者所用藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不得擅自增減藥量或停藥。自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察病情變化，如排便情況、腹痛、體溫等，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。教會(huì)患者肛周皮膚護(hù)理的方法，預(yù)防皮膚破損。生活方式指導(dǎo)：勸誡患者戒煙限酒，規(guī)律作息，避免勞累，保持心情舒暢，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。（八）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理密切觀察患者的病情變化，如腹痛的性質(zhì)、程度加重，出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、嘔吐、便血增多等癥狀，應(yīng)警惕大出血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸等并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合搶救。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，避免使用可能誘發(fā)并發(fā)癥的藥物。指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作，預(yù)防腸穿孔。保持腸道通暢，避免便秘，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，但避免使用刺激性瀉藥。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，38歲，因“反復(fù)腹痛、腹瀉伴黏液膿血便5年，加重1周”入院，診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎（重度活動(dòng)期）”。入院時(shí)患者存在腹痛、腹瀉、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、肛周皮膚受損風(fēng)險(xiǎn)、焦慮、知識(shí)缺乏及潛在并發(fā)癥等護(hù)理問(wèn)題。通過(guò)實(shí)施疼痛護(hù)理、腹瀉護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、體溫過(guò)高護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育及并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等一系列護(hù)理措施，患者的腹痛癥狀有所緩解，腹瀉次數(shù)減少，體溫逐漸恢復(fù)正常，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，肛周皮膚保持清潔干燥，焦慮情緒減輕，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，未發(fā)生并發(fā)癥。目前患者病情趨于穩(wěn)定，處于恢復(fù)期。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的軟食，少量多餐，避免進(jìn)食生冷、辛辣、刺激性食物及乳制品，戒煙限酒。活動(dòng)與休息：保證充足的休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行輕度活動(dòng)，如散步，以不感到疲勞為宜。用藥：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用美沙