產(chǎn)業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)事故隱患排查記錄表表單編號(hào)：CY-YH-2025-001排查單位：________________（園區(qū)管委會(huì)/第三方機(jī)構(gòu)）排查日期：年____月____日時(shí)____分排查人員：______________聯(lián)系電話：______________________陪同人員：____________________（企業(yè)負(fù)責(zé)人/安全員）一、排查基礎(chǔ)信息被排查企業(yè)名稱________________________企業(yè)地址園區(qū)____片區(qū)____路____號(hào)企業(yè)類(lèi)型□生產(chǎn)制造（□甲類(lèi)/□乙類(lèi)/□丙類(lèi)）□倉(cāng)儲(chǔ)物流□危險(xiǎn)化學(xué)品□其他____主要產(chǎn)品/業(yè)務(wù)________________________排查范圍□生產(chǎn)車(chē)間□倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)域□辦公區(qū)□員工宿舍□公共區(qū)域（道路/消防通道）□特種設(shè)備□應(yīng)急物資□其他____排查方式□日常巡查□專(zhuān)項(xiàng)檢查□季節(jié)性檢查□節(jié)前檢查□復(fù)工復(fù)產(chǎn)檢查□其他____二、隱患詳情記錄隱患編號(hào)隱患位置/區(qū)域隱患描述（需具體、量化，附照片/視頻編號(hào)）隱患類(lèi)型風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（□重大/□較大/□一般/□輕微）違反法規(guī)/標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1________________________例：生產(chǎn)車(chē)間A區(qū)1號(hào)叉車(chē)，檢驗(yàn)有效期至2025年3月，當(dāng)前超期3個(gè)月仍使用；叉車(chē)制動(dòng)系統(tǒng)存在異響，空載測(cè)試制動(dòng)距離超1.5m特種設(shè)備安全□重大《特種設(shè)備安全法》第四十條：特種設(shè)備需定期檢驗(yàn)，超期未檢驗(yàn)不得使用；《叉車(chē)安全操作規(guī)程》制動(dòng)距離要求2____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________注：1.重大隱患判定標(biāo)準(zhǔn)：可能造成3人以上死亡/100萬(wàn)元以上經(jīng)濟(jì)損失/重大社會(huì)影響，需立即停產(chǎn)整改；2.照片/視頻編號(hào)對(duì)應(yīng)附件，需標(biāo)注拍攝時(shí)間、位置。三、整改要求與責(zé)任落實(shí)隱患編號(hào)整改措施（需可操作、可驗(yàn)證）整改責(zé)任人聯(lián)系電話整改期限所需資源支持（□資金/□技術(shù)/□物資/□其他）11.立即停用超期叉車(chē)，24小時(shí)內(nèi)聯(lián)系具備資質(zhì)機(jī)構(gòu)（如XX特種設(shè)備檢測(cè)所）進(jìn)行檢驗(yàn)；2.檢驗(yàn)合格前啟用備用叉車(chē)（編號(hào)：FC-02）；3.檢驗(yàn)后根據(jù)結(jié)果維修制動(dòng)系統(tǒng)，留存維修記錄張XX（企業(yè)設(shè)備主管）138XXXXXXX2025年XX月XX日□資金（預(yù)計(jì)5000元檢驗(yàn)費(fèi)）2345四、整改驗(yàn)收記錄隱患編號(hào)驗(yàn)收日期驗(yàn)收人員驗(yàn)收結(jié)果（□整改完成/□部分完成/□未完成）驗(yàn)收情況描述（附驗(yàn)證材料編號(hào)）未完成原因（若有）及后續(xù)要求12025年XX月XX日李XX（園區(qū)安全員）□整改完成1.叉車(chē)已完成檢驗(yàn)（檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)：J2025XXXX），制動(dòng)系統(tǒng)維修后測(cè)試合格；2.備用叉車(chē)使用記錄完整；3.企業(yè)已更新特種設(shè)備臺(tái)賬-2345五、附件清單附件編號(hào)附件名稱數(shù)量備注（如照片拍攝位置/報(bào)告編號(hào)）F1叉車(chē)超期使用現(xiàn)場(chǎng)照片2張拍攝于車(chē)間A區(qū)，顯示檢驗(yàn)標(biāo)簽與制動(dòng)測(cè)試F2企業(yè)特種設(shè)備臺(tái)賬復(fù)印件1份標(biāo)注1號(hào)叉車(chē)信息F3________________________六、簽字確認(rèn)排查人員簽字________________________日期____年____月____日企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字________________________日期____年____月____日?qǐng)@區(qū)監(jiān)管部門(mén)簽字（若需）________________________日期____年____