一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025精神障礙患者自傷后的心理重建護(hù)理課件01前言前言作為從業(yè)12年的精神科臨床護(hù)士，我至今記得第一次面對(duì)自傷患者時(shí)的震撼——那是個(gè)23歲的姑娘，手腕上交錯(cuò)的刀痕像扭曲的蜈蚣，坐在病房角落渾身發(fā)抖，眼神空洞得像被抽走了靈魂。這些年，我參與過(guò)近百例精神障礙患者自傷后的急救與護(hù)理，越來(lái)越深刻地意識(shí)到：止血、縫合只是第一步，真正艱難的，是幫他們“縫合”破碎的心靈。世界衛(wèi)生組織2024年數(shù)據(jù)顯示，全球約10%的精神障礙患者曾有自傷行為，其中30%會(huì)在1年內(nèi)重復(fù)自傷。自傷不僅是生理創(chuàng)傷，更是心理危機(jī)的“外顯信號(hào)”——它可能是抑郁發(fā)作時(shí)“用疼痛對(duì)抗虛無(wú)”的絕望，是邊緣型人格障礙患者“用傷害證明存在”的吶喊，也可能是精神分裂癥患者“聽(tīng)從幻聽(tīng)指令”的失控。這些患者的心理重建，需要我們像修復(fù)精密儀器般，既要處理表層的情緒碎片，更要找到深層的“故障原點(diǎn)”。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從評(píng)估到干預(yù)，和大家分享自傷后心理重建護(hù)理的全流程。這些經(jīng)驗(yàn)來(lái)自臨床一線的反復(fù)驗(yàn)證，也帶著無(wú)數(shù)次與患者“心對(duì)心”對(duì)話(huà)的溫度。02病例介紹病例介紹2024年8月，我們科收治了25歲的小琳（化名）。她是某互聯(lián)網(wǎng)公司產(chǎn)品經(jīng)理，3年前確診“重度抑郁伴邊緣型人格特質(zhì)”，曾因過(guò)量服用安眠藥住院。這次自傷發(fā)生在凌晨2點(diǎn)，她用美工刀在雙側(cè)前臂劃了6道傷口，最深的一道達(dá)皮下3mm，送醫(yī)時(shí)血壓85/50mmHg，血紅蛋白92g/L，急診縫合后轉(zhuǎn)入精神科繼續(xù)治療。第一次見(jiàn)小琳時(shí)，她蜷縮在病床上，白色病號(hào)服的袖口滲著淡紅色血漬，頭發(fā)黏在額角。我蹲在她床邊輕聲問(wèn)：“小琳，能和我說(shuō)說(shuō)今天為什么這么做嗎？”她沉默了5分鐘，突然低聲說(shuō)：“我媽又打電話(huà)罵我‘沒(méi)出息’，說(shuō)我不如表姐嫁得好。我盯著鏡子里的自己，覺(jué)得病例介紹這張臉、這個(gè)身體都是垃圾，劃開(kāi)了，或許能把垃圾倒出來(lái)……”這個(gè)場(chǎng)景讓我想起護(hù)理記錄里的細(xì)節(jié)：小琳自幼父母離異，隨母親生活，母親常將婚姻失敗的怨氣發(fā)泄在她身上；發(fā)病前因項(xiàng)目失敗被公司降職，自我價(jià)值感跌至谷底；近1個(gè)月睡眠差，每晚僅睡2-3小時(shí)，常說(shuō)“活著沒(méi)意思”。這些線索像拼圖，逐漸拼出她自傷行為的心理軌跡。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)自傷患者，系統(tǒng)評(píng)估是心理重建的“導(dǎo)航圖”。我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開(kāi)，耗時(shí)72小時(shí)完成動(dòng)態(tài)評(píng)估。生理評(píng)估首要任務(wù)是確認(rèn)自傷對(duì)軀體的影響。小琳的傷口位于前臂掌側(cè)，長(zhǎng)度1-4cm不等，深達(dá)皮下，無(wú)肌腱損傷；生命體征：體溫36.8℃，心率98次/分（稍快，與應(yīng)激有關(guān)），血壓穩(wěn)定在110/70mmHg；實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白105g/L（較入院時(shí)回升），白細(xì)胞8.2×10?/L（無(wú)感染跡象）；疼痛評(píng)估（NRS量表）：靜息時(shí)2分，活動(dòng)時(shí)4分，可耐受。心理評(píng)估心理評(píng)估是核心。我們使用PHQ-9（患者健康問(wèn)卷）評(píng)估抑郁severity，小琳得分22分（重度抑郁）；BIS-11（行為沖動(dòng)量表）得分65分（高度沖動(dòng)傾向）；同時(shí)通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)：她存在“我是累贅”“活著沒(méi)有價(jià)值”的核心負(fù)性認(rèn)知；自傷前有明顯情緒積累——“那天加班到10點(diǎn)，路上看到情侶有說(shuō)有笑，突然覺(jué)得全世界都在幸福，只有我在腐爛”；對(duì)自傷的認(rèn)知扭曲——“劃開(kāi)皮膚的瞬間，我反而平靜了，像按下了情緒的暫停鍵”。社會(huì)評(píng)估社會(huì)支持系統(tǒng)是心理重建的“緩沖帶”。小琳的支持網(wǎng)絡(luò)薄弱：母親雖每日探視，但溝通模式是“指責(zé)+說(shuō)教”（如“你再這樣我就不管你了”）；同事因工作性質(zhì)僅線上問(wèn)候，無(wú)實(shí)質(zhì)陪伴；朋友因她反復(fù)情緒波動(dòng)逐漸疏遠(yuǎn)。她曾說(shuō)：“我不敢告訴別人我有多難受，怕他們覺(jué)得我矯情。”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出4個(gè)關(guān)鍵護(hù)理診斷：1有自殺/自傷的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（與重度抑郁情緒、沖動(dòng)控制障礙、社會(huì)支持不足有關(guān)）2依據(jù)：既往自傷史、當(dāng)前PHQ-9重度抑郁評(píng)分、BIS-11高度沖動(dòng)分、社會(huì)支持薄弱。3創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)（與自傷行為引發(fā)的羞恥感、軀體疼痛的心理泛化有關(guān)）4依據(jù)：小琳拒絕照鏡子，說(shuō)“不敢看胳膊上的疤，覺(jué)得自己像怪物”；提及自傷過(guò)程時(shí)出現(xiàn)呼吸急促、出汗等生理反應(yīng)。5自我認(rèn)同紊亂（與長(zhǎng)期負(fù)性評(píng)價(jià)、核心負(fù)性認(rèn)知有關(guān)）6依據(jù)：“我從小到大都是媽媽的‘出氣筒’，同事說(shuō)我‘能力差’，現(xiàn)在連自己都討厭自己?！?護(hù)理診斷社交孤立（與病恥感、溝通模式障礙有關(guān)）依據(jù)：拒絕參加病房團(tuán)體活動(dòng)，對(duì)探視家屬表現(xiàn)出回避，“他們的關(guān)心讓我更內(nèi)疚”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施心理重建是“破繭”的過(guò)程，我們制定了“短期穩(wěn)情緒、中期改認(rèn)知、長(zhǎng)期建支持”的三級(jí)目標(biāo)，并通過(guò)“安全-心理-社會(huì)”三維干預(yù)落實(shí)。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：穩(wěn)定情緒，降低再自傷風(fēng)險(xiǎn)措施：安全護(hù)理：將小琳安置在靠窗、護(hù)士站可視范圍內(nèi)的病房，移除銳器、繩索等危險(xiǎn)物品；每15分鐘巡視1次，夜間加用床欄；指導(dǎo)她使用“安全契約”——當(dāng)自傷沖動(dòng)出現(xiàn)時(shí)，先撥打護(hù)士站電話(huà)（我們?cè)O(shè)了“24小時(shí)情緒熱線”）。情緒急救：每天固定時(shí)間（下午3點(diǎn)，小琳狀態(tài)較平穩(wěn)時(shí)）進(jìn)行30分鐘“情緒日記”引導(dǎo)。第一次她寫(xiě)：“今天媽媽又說(shuō)‘你什么時(shí)候能讓我省心’，我胸口像壓了塊石頭?！蔽覇?wèn)：“如果給這塊石頭打分（0-10分），現(xiàn)在是幾分？”她答8分。我教她“5-4-3-2-1感官著陸法”：“現(xiàn)在你能說(shuō)出5種看到的東西嗎？”她環(huán)顧病房：“白色床單、藍(lán)色窗簾、桌上的水杯、墻上的鐘、我的拖鞋。”“很好，那4種觸摸到的？”她摸了摸床單：“柔軟的布、涼涼的金屬床欄、有點(diǎn)粗糙的被子邊緣、自己的手背?！?分鐘后，她長(zhǎng)舒一口氣：“石頭好像輕了點(diǎn)?！敝衅谀繕?biāo)（2-4周）：修正負(fù)性認(rèn)知，重建自我認(rèn)同措施：認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：針對(duì)“我是累贅”的核心信念，我們用“證據(jù)檢驗(yàn)法”。我問(wèn)：“你說(shuō)自己是累贅，有哪些證據(jù)？”她答：“媽媽總說(shuō)我花錢(qián)治病，同事要幫我分擔(dān)工作?！薄澳欠醋C呢？”她愣住，想了想說(shuō)：“上周住院，保潔阿姨看我沒(méi)吃飯，給我送了個(gè)雞蛋；護(hù)士姐姐每天陪我聊天……”我引導(dǎo)她記錄“每日小確幸”，3周后她本子上寫(xiě)滿(mǎn)：“今天護(hù)士教我疊千紙鶴”“媽媽今天沒(méi)罵我，只說(shuō)‘按時(shí)吃飯’”“我畫(huà)了幅畫(huà)，醫(yī)生說(shuō)顏色很溫暖”。正念訓(xùn)練：每天早晨帶她做10分鐘“身體掃描”。她曾哭著說(shuō)：“我討厭我的胳膊，上面都是疤?！蔽乙龑?dǎo)她：“試著把注意力放在呼吸上，想象氣流進(jìn)入鼻腔，流經(jīng)喉嚨，沉到腹部……現(xiàn)在，把注意力輕輕放在胳膊上，不是看疤痕，而是感受皮膚的溫度、血管的跳動(dòng)——這是你的身體在努力愈合。”逐漸地，她開(kāi)始說(shuō)：“疤像樹(shù)的年輪，記錄了我走過(guò)的難?！遍L(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3個(gè)月）：構(gòu)建支持系統(tǒng)，預(yù)防復(fù)發(fā)措施：家庭干預(yù)：邀請(qǐng)小琳母親參與“家庭溝通工作坊”。第一次母親說(shuō)：“我罵她是為了激她振作?！蔽曳帕硕涡×盏匿浺簦骸皨寢屃R我時(shí)，我覺(jué)得自己連垃圾都不如?！蹦赣H當(dāng)場(chǎng)紅了眼。我們教她“非暴力溝通四步法”：觀察（“你今天沒(méi)吃午飯”）→感受（“我有點(diǎn)擔(dān)心”）→需求（“我希望你照顧好自己”）→請(qǐng)求（“明天我們一起吃飯好嗎？”）。后來(lái)小琳說(shuō)：“媽媽昨天給我發(fā)微信，只寫(xiě)了‘今天天氣好，你記得曬被子’，我看了好久，哭了?！鄙鐣?huì)支持網(wǎng)絡(luò)搭建：聯(lián)系小琳的閨蜜（曾因她情緒反復(fù)疏遠(yuǎn)），組織“支持小組”。我們?cè)O(shè)計(jì)了“情緒接力本”：閨蜜寫(xiě)“我以前不敢找你，怕說(shuō)錯(cuò)話(huà)，現(xiàn)在我想和你一起學(xué)做蛋糕”；同事寫(xiě)“項(xiàng)目失敗不是你的錯(cuò)，我們都懷念你認(rèn)真的樣子”。小琳翻著本子說(shuō)：“原來(lái)他們沒(méi)放棄我，是我把自己關(guān)起來(lái)了。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理自傷后的并發(fā)癥不僅是生理的，更是心理的“二次創(chuàng)傷”。我們重點(diǎn)關(guān)注3類(lèi)問(wèn)題：傷口感染與瘢痕增生小琳的傷口處于關(guān)節(jié)活動(dòng)部位（前臂），易因摩擦、出汗感染。我們每4小時(shí)觀察傷口：有無(wú)紅腫、滲液（正常應(yīng)為淡血性，若變膿性需警惕感染）；指導(dǎo)她避免提重物，用無(wú)菌敷貼覆蓋；出院時(shí)教家屬“三看”——看顏色（正常淡粉）、看溫度（與周?chē)つw一致）、看有無(wú)滲液，配合硅酮凝膠預(yù)防瘢痕增生。創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀加重小琳曾在換藥時(shí)突然發(fā)抖、尖叫：“別碰我！”這是自傷場(chǎng)景的閃回。我們立即暫停操作，用“情緒安撫三步法”：身體接觸（輕拍肩膀）→語(yǔ)言安撫（“小琳，我是護(hù)士小張，現(xiàn)在在病房，很安全”）→轉(zhuǎn)移注意力（“還記得我們昨天疊的千紙鶴嗎？你疊的那只黃色的最漂亮”）。后續(xù)換藥前，我們會(huì)提前30分鐘和她確認(rèn)：“小琳，10分鐘后要換藥了，你需要我握著你的手嗎？”社會(huì)功能退縮部分患者因病恥感拒絕社交，小琳曾說(shuō)“我不想讓朋友看到我的疤”。我們用“漸進(jìn)暴露法”：先在病房?jī)?nèi)參加2人小組活動(dòng)（手工課），再過(guò)渡到5人團(tuán)體；鼓勵(lì)她穿長(zhǎng)袖但鮮艷的衣服（她選了件橙色衛(wèi)衣），她說(shuō)：“顏色亮一點(diǎn)，別人可能不會(huì)只注意我的疤。”07健康教育健康教育心理重建需要“院內(nèi)外接力”，我們從患者和家屬兩方面開(kāi)展教育：對(duì)患者：掌握“情緒自救工具箱”識(shí)別預(yù)警信號(hào)：教小琳記錄“情緒溫度計(jì)”——當(dāng)出現(xiàn)“失眠加重”“對(duì)喜歡的事沒(méi)興趣”“反復(fù)想自傷場(chǎng)景”時(shí)（對(duì)應(yīng)溫度計(jì)30℃），需立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)；替代行為訓(xùn)練：用“疼痛替代法”（捏冰袋10秒）、“情緒釋放法”（撕廢紙、打枕頭）替代自傷；藥物依從性教育：小琳需長(zhǎng)期服用抗抑郁藥，我們用“藥物日記”幫她記錄：“今天按時(shí)吃藥，傍晚情緒平穩(wěn)”“漏服1次，晚上又想哭”，強(qiáng)化用藥意識(shí)。對(duì)家屬：成為“情緒穩(wěn)定器”避免“說(shuō)教式關(guān)心”：告訴小琳母親“別急著問(wèn)‘為什么這么做’，可以說(shuō)‘我看到你很難過(guò)’”；學(xué)習(xí)“危機(jī)應(yīng)對(duì)”：若小琳再次出現(xiàn)自傷沖動(dòng)，家屬需“三不”——不指責(zé)、不回避、不獨(dú)自處理，立即聯(lián)系醫(yī)生；建立“家庭支持儀式”：建議每周固定1天“無(wú)壓力日”（如一起做飯、散步），創(chuàng)造“安全對(duì)話(huà)空間”。01020308總結(jié)總結(jié)小琳出院時(shí)，給我們寫(xiě)了張卡片：“以前我覺(jué)得自傷是‘結(jié)束’，現(xiàn)在才明白，那是‘開(kāi)始’——開(kāi)始和自己和解，開(kāi)始相信有人愿意拉我一把?！边@讓我更深刻地理解：精神障礙患者自傷后的心理重建