一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——把“護士的手”變成“患者的眼”08總結目錄2025康復科糖尿病足康復護理課件01前言前言清晨六點半，康復科的走廊還帶著晨間的涼意，我推著治療車經過病房時，又聽見3床老李輕輕的嘆息聲。他蜷在床頭，右足裹著的紗布滲出淡褐色液體，掀開被角時，我瞥見他左腳拇趾已經泛著青紫色——這是我從業(yè)第十年里，再熟悉不過的糖尿病足患者的模樣。01糖尿病足，這個被稱為“糖友的噩夢”的并發(fā)癥，在我接觸的病例中，80%的患者確診時已非早期。記得去年科里做過統(tǒng)計：住院糖尿病患者中，足病發(fā)生率達18.7%，其中15%最終面臨截肢風險。更讓人心疼的是，這些患者里，超過半數是因為“覺得腳麻、起水皰是小問題”“用熱水泡一泡就好了”而延誤了治療。02作為康復科護士，我們常說：“糖尿病足的康復護理，是和時間賽跑的‘保足戰(zhàn)’?！彼皇呛唵蔚膿Q藥，而是從血糖控制、創(chuàng)面管理到功能康復的全鏈條干預；它不僅需要醫(yī)療團隊的專業(yè)，更需要患者和家屬的“主動參與”。今天，我想通過科里剛出院的一位患者老周的案例，和大家分享我們在2025年實踐中總結的康復護理經驗。0302病例介紹病例介紹老周，65歲，退休教師，2型糖尿病病史15年。入院前3個月，他發(fā)現左足大拇趾外側有個“小水泡”，自行挑破后涂了紅霉素軟膏，卻越爛越深。入院時，左足背可見3×4cm不規(guī)則潰瘍面，邊緣紅腫，滲液呈膿性伴異味，局部皮溫高；大拇趾近節(jié)皮膚發(fā)黑，觸之質硬；患者主訴“像有螞蟻在腳里爬，晚上疼得睡不著”。查空腹血糖12.6mmol/L（正常值3.9-6.1），糖化血紅蛋白8.9%（目標＜7%）；下肢動脈超聲提示：左脛前動脈狹窄50%，ABI（踝肱指數）0.6（正常0.9-1.3，＜0.9提示缺血）；肌電圖顯示：雙側腓總神經傳導速度減慢（神經病變陽性）。根據Wagner分級，老周的足潰瘍屬于3級（深度感染至肌腱）?！白o士，我這腳還能保住嗎？”他攥著我的手問時，指節(jié)因為長期高血糖而有些變形，掌心全是汗。那一刻我知道，我們的“保足戰(zhàn)”不僅要治腳，更要治心。03護理評估護理評估面對老周這樣的患者，我們的評估必須“全身+局部”雙管齊下。全身評估：首先是代謝控制——血糖、糖化血紅蛋白是“指揮棒”，老周的空腹血糖和糖化血紅蛋白都提示長期控制不佳，這會直接影響創(chuàng)面愈合。其次是并發(fā)癥篩查：他有10年高血壓病史（血壓155/95mmHg），長期吸煙（每天10支），這些都是下肢血管病變的“加速器”。另外，營養(yǎng)狀況也不能忽視——老周BMI21（偏瘦），血清白蛋白32g/L（正常35-55），低蛋白會延緩組織修復。局部評估：我常和實習護士說：“看糖尿病足的腳，要像看一幅畫，每一處細節(jié)都藏著線索?！崩现艿臐兾挥谧惚?，這里是行走時的壓力點，說明日?；顒涌赡芗又亓藫p傷；滲液有臭味，提示厭氧菌感染；發(fā)黑的拇趾是缺血性壞死的表現，而“蟻行感”“夜間痛”則對應神經病變的“痛性神經癥狀”。我們用多普勒超聲測了足背動脈搏動（減弱），用10g尼龍絲測試感覺（左足跖側無感知），用皮膚溫度計測了局部溫度（潰瘍周圍比健側高2.3℃，提示炎癥活躍）。護理評估評估后，我們畫了一張“足局部圖”，標注潰瘍范圍、壞死組織分布、壓痛點，這張圖后來成了每天換藥的“作戰(zhàn)地圖”。04護理診斷護理診斷1基于評估結果，我們列出了5項核心護理診斷：2皮膚完整性受損：與糖尿病導致的血管、神經病變及局部感染有關（依據：左足3×4cm潰瘍，伴壞死組織及膿性滲液）；3慢性疼痛：與神經病變及組織炎癥刺激有關（依據：患者主訴夜間靜息痛，VAS評分6分）；6焦慮：與擔心截肢及疾病預后有關（依據：反復詢問“能否保足”，睡眠質量差）。5知識缺乏（特定疾病）：缺乏糖尿病足預防及護理知識（依據：自行挑破水皰，未規(guī)律監(jiān)測血糖）；4潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓、壞疽進展、敗血癥（依據：長期臥床、血管狹窄、感染未控制）；護理診斷這些診斷不是孤立的——皮膚破損會加重感染，感染又會升高血糖；疼痛影響睡眠，睡眠差反過來導致血糖波動；焦慮則可能讓患者抗拒治療。護理時必須“牽一發(fā)而動全身”。05護理目標與措施護理目標與措施我們和老周一起制定了“1周控制感染、2周促進肉芽生長、4周創(chuàng)面縮小50%、8周基本愈合”的短期目標，以及“3個月內建立規(guī)范足部護理習慣、血糖達標、降低復發(fā)風險”的長期目標。具體措施分四步走：創(chuàng)面“精準治療”——像修剪盆栽一樣處理壞死組織老周的潰瘍面既有黃色腐肉（感染灶），又有黑色焦痂（缺血壞死），我們用“蠶食法”逐步清理：前3天用含銀離子敷料（控制細菌負荷），配合生理鹽水+3%過氧化氫沖洗（針對厭氧菌）；第4天，當滲液減少、異味減輕時，用外科剪小心修剪邊緣松動的腐肉（患者說“像被螞蟻咬，能忍”）；同時，針對缺血的拇趾，我們請血管外科會診，做了下肢動脈球囊擴張術（術后ABI升至0.8），改善血供后，壞死組織界限更清晰，后續(xù)清創(chuàng)更安全。血糖“動態(tài)管理”——把血糖變成“可調節(jié)的水龍頭”老周入院時空腹血糖12.6mmol/L，我們聯合內分泌科調整方案：早餐前加用門冬胰島素（8U），晚餐前加用達格列凈（10mg），同時制定“3餐+2次加餐”的飲食計劃（比如早餐：1個雞蛋+1杯無糖豆?jié){+1兩全麥面包）。每天7次血糖監(jiān)測（空腹+3餐后+3睡前），并記錄飲食量、活動量。3天后，他的空腹血糖降到7.2mmol/L，餐后2小時9.5mmol/L，我們開玩笑說：“老周的血糖‘脾氣’總算溫和點了?！眽毫Α爸悄芊稚ⅰ薄屇_“少受力，多休息”老周的潰瘍在足背，行走時鞋面摩擦會加重損傷。我們給他定制了前足減壓支具（類似“鞋內小枕頭”，把壓力分散到足弓），并叮囑“除了上廁所，其余時間必須坐輪椅”。剛開始他總偷偷下地，我們就搬來鏡子讓他看：“您看，一下地，潰瘍面馬上滲血，之前3天的努力就白費了?！焙髞硭猿埃骸拔椰F在是‘輪椅貴族’，比上課還聽話?！鄙窠洝靶迯透深A”——給受損的神經“做按摩”針對他的“蟻行感”和夜間痛，我們用了經皮電神經刺激（TENS），每天2次，每次20分鐘（電極片貼在腘窩和內踝，模擬正常神經沖動）；同時口服甲鈷胺（0.5mgtid）營養(yǎng)神經。一周后，他說：“晚上能睡4個小時了，腳沒那么‘燒’了?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理糖尿病足的并發(fā)癥就像“潛伏的敵人”，稍有疏忽就可能反撲。我們重點盯緊了3類：感染擴散——從“局部”到“全身”的防線老周入院時C反應蛋白（CRP）45mg/L（正常＜10），白細胞12×10?/L（正常4-10）。我們每4小時測體溫（最高38.2℃），觀察潰瘍周圍紅腫范圍（入院時5cm，3天后縮小至3cm為有效），每天留取滲液做細菌培養(yǎng)（結果提示金黃色葡萄球菌，調整為頭孢呋辛抗感染）。有天凌晨，他說“冷得發(fā)抖”，測體溫39.1℃，我們立即報告醫(yī)生，加做血培養(yǎng)（陰性），加強物理降溫（溫水擦浴），2小時后體溫回落，避免了敗血癥。壞疽進展——“保肢”與“截肢”的臨界點老周拇趾的黑痂是缺血性壞疽，我們每天用皮膚溫度計對比雙側足趾溫度（健側32℃，患側28℃），用棉簽輕壓甲床觀察回血時間（患側5秒，健側2秒）。術后第5天，黑痂邊緣出現“分界線”（周圍有淡紅色肉芽），這是好跡象——說明壞死組織停止擴展，后續(xù)可以逐步截除壞死趾（僅截除末節(jié)，保留了跖趾關節(jié)功能）。深靜脈血栓（DVT）——臥床患者的“隱形殺手”老周因減壓需長期臥床，我們給他穿了醫(yī)用彈力襪（膝下型，壓力20-30mmHg），每天做3次下肢氣壓治療（從足部向大腿加壓，促進血流），并指導家屬幫他做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每組20次，每天5組）。住院2周時，做下肢靜脈超聲（無血栓），才算松了口氣。07健康教育——把“護士的手”變成“患者的眼”健康教育——把“護士的手”變成“患者的眼”出院前一天，老周坐在床邊，認真地給妻子演示“怎么查腳”：“先看腳趾縫有沒有破，再摸腳背動脈跳不跳，最后用溫水泡腳，水不能太燙……”這是我們健康教育的“終極目標”——讓患者成為自己的“足護理師”。我們的教育分三階段：入院時（恐懼期）：重點是“消除誤區(qū)”。老周一開始說“腳麻是老寒腿，泡熱水腳就好”，我們用模型演示：“您的腳神經壞了，對溫度不敏感，45℃的水您覺得不燙，可皮膚早燙傷了。”然后給他看“正確洗腳水溫”（37℃，用手背試溫）、“修剪指甲方法”（平剪，不剪邊角）的視頻。治療中（焦慮期）：重點是“參與治療”。每天換藥時，我們讓老周妻子在旁邊看，邊操作邊講解：“今天的滲液變清了，說明感染控制了；這個紅色肉芽是好東西，說明在長肉?！崩现芎髞碇鲃诱f：“護士，明天我自己拍張潰瘍的照片，和昨天對比看看?！苯】到逃选白o士的手”變成“患者的眼”出院前（鞏固期）：重點是“制定計劃”。我們做了一張“足護理日歷”，標注“每天7點查腳、每周一剪指甲、每月測ABI”；送了他一雙“糖尿病足專用鞋”（寬鞋頭、軟鞋底、魔術貼），并強調“買鞋要下午買，因為腳會腫”；還留了科室電話，告訴他“腳癢、起紅點，哪怕半夜也要打電話”。08總結總結老周出院那天，特意把左足伸給我看：潰瘍面已經愈合，結了一層淡粉色的痂，拇趾截除處用無菌敷貼蓋著，他說：“現在走路不疼了，能陪老伴買菜了。”這十年的康復護理工作讓我深刻體會到：糖尿病足的康復，不是“醫(yī)生治腳、護士換藥”的單向治療，而是“患者-家屬-醫(yī)護-多學科”的共同戰(zhàn)役。它需要我們