2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：信息化建設(shè)應(yīng)用與醫(yī)保欺詐防控試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫(xiě)在題干后的括號(hào)內(nèi)）1.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)保信息化建設(shè)的主要目標(biāo)？（）A.提升醫(yī)?；鹗褂眯蔅.優(yōu)化參保人員就醫(yī)體驗(yàn)C.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控D.降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本2.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式的核心優(yōu)勢(shì)在于？（）A.完全替代線下服務(wù)B.提高服務(wù)可及性和便捷性C.減少醫(yī)保部門(mén)人員配置D.僅適用于大城市3.在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，確保不同系統(tǒng)間數(shù)據(jù)能夠有效共享和交換的關(guān)鍵是？（）A.高性能的服務(wù)器配置B.統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范C.豐富的網(wǎng)絡(luò)帶寬資源D.先進(jìn)的加密技術(shù)4.以下哪種技術(shù)手段在醫(yī)保智能審核中應(yīng)用最為廣泛？（）A.人工抽查復(fù)核B.基于規(guī)則的邏輯校驗(yàn)C.大數(shù)據(jù)分析與模型預(yù)測(cè)D.醫(yī)療專家遠(yuǎn)程會(huì)診5.醫(yī)保欺詐中，“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”行為的主要特征是？（）A.使用他人身份就醫(yī)B.提供未經(jīng)授權(quán)的治療項(xiàng)目C.夸大醫(yī)療費(fèi)用金額D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間串通偽造記錄6.大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保反欺詐中的應(yīng)用價(jià)值主要體現(xiàn)在？（）A.實(shí)時(shí)監(jiān)控每一筆交易B.發(fā)現(xiàn)隱藏在海量數(shù)據(jù)中的異常模式和關(guān)聯(lián)關(guān)系C.自動(dòng)識(shí)別所有類型的欺詐行為D.替代人工調(diào)查取證7.醫(yī)保反欺詐工作涉及多個(gè)部門(mén)協(xié)同，其中主要負(fù)責(zé)醫(yī)保基金監(jiān)管的是？（）A.衛(wèi)生健康部門(mén)B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.監(jiān)管部門(mén)（如醫(yī)保局、公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等）D.財(cái)政部門(mén)8.針對(duì)醫(yī)保卡套現(xiàn)欺詐行為，以下哪種措施屬于源頭治理的范疇？（）A.加強(qiáng)對(duì)購(gòu)藥記錄的審核B.限制醫(yī)保卡跨區(qū)域使用C.推廣使用電子醫(yī)保憑證，減少卡實(shí)體流通D.提高對(duì)套現(xiàn)行為的罰款金額9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理制度中，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保使用行為進(jìn)行培訓(xùn)和監(jiān)督的關(guān)鍵部門(mén)通常是？（）A.醫(yī)務(wù)科B.財(cái)務(wù)科C.醫(yī)保管理部門(mén)（或指定部門(mén)）D.院辦10.下列哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保反欺詐監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系應(yīng)包含的內(nèi)容？（）A.參保人員就醫(yī)頻次B.醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)C.單次就診費(fèi)用限額D.醫(yī)務(wù)人員用藥習(xí)慣偏好二、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式對(duì)參保人員就醫(yī)體驗(yàn)的主要改善作用。2.闡述醫(yī)保信息化建設(shè)過(guò)程中需要重點(diǎn)關(guān)注的數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)及其應(yīng)對(duì)措施。3.列舉至少三種常見(jiàn)的醫(yī)保欺詐行為類型，并簡(jiǎn)述其基本特征。4.說(shuō)明醫(yī)保智能審核系統(tǒng)如何通過(guò)數(shù)據(jù)分析識(shí)別潛在的過(guò)度診療行為。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)醫(yī)保反欺詐責(zé)任方面，應(yīng)建立哪些關(guān)鍵的內(nèi)控機(jī)制？三、案例分析題某市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近半年來(lái)醫(yī)保結(jié)算金額增長(zhǎng)異常迅速，且主要集中在少數(shù)幾個(gè)醫(yī)生身上。進(jìn)一步分析顯示，這些醫(yī)生的門(mén)診量并未顯著增加，但檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)量和費(fèi)用比例卻遠(yuǎn)高于平均水平，且存在較多與病情不符的用藥記錄。請(qǐng)結(jié)合醫(yī)保信息化和反欺詐相關(guān)知識(shí)，分析可能存在的情況，并提出初步的核查思路和應(yīng)對(duì)建議。試卷答案一、選擇題1.D*解析思路：醫(yī)保信息化主要服務(wù)于醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)，對(duì)提升效率、優(yōu)化體驗(yàn)、加強(qiáng)監(jiān)控有直接作用，但降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本并非其核心目標(biāo)，且可能與其投入相關(guān)。2.B*解析思路：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！蓖ㄟ^(guò)線上渠道提供服務(wù)，核心價(jià)值在于讓參保人在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)更便捷地享受醫(yī)保服務(wù)，提高服務(wù)的可及性和便利性。其他選項(xiàng)表述不準(zhǔn)確或不是核心優(yōu)勢(shì)。3.B*解析思路：醫(yī)保系統(tǒng)眾多，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、接口不兼容是數(shù)據(jù)共享交換的主要障礙。統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范是實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通的基礎(chǔ)。4.C*解析思路：智能審核的核心在于利用技術(shù)自動(dòng)處理海量數(shù)據(jù)，通過(guò)規(guī)則引擎、機(jī)器學(xué)習(xí)等方法識(shí)別異常。大數(shù)據(jù)分析是實(shí)現(xiàn)智能審核的關(guān)鍵技術(shù)支撐，而人工抽查和專家會(huì)診屬于傳統(tǒng)方式。5.B*解析思路：“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”指憑空捏造不存在的診療行為進(jìn)行收費(fèi)，本質(zhì)是提供未經(jīng)授權(quán)的服務(wù)。其他選項(xiàng)描述的是其他欺詐類型。6.B*解析思路：大數(shù)據(jù)的價(jià)值在于從宏觀和微觀層面發(fā)現(xiàn)隱藏的關(guān)聯(lián)和模式，這些模式可能人腦難以察覺(jué)，是反欺詐的重要依據(jù)。其他選項(xiàng)過(guò)于絕對(duì)或描述了大數(shù)據(jù)的部分應(yīng)用而非核心價(jià)值。7.C*解析思路：醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管涉及資金使用合規(guī)性，主要由負(fù)責(zé)醫(yī)保管理、監(jiān)督執(zhí)法的部門(mén)承擔(dān)，如國(guó)家及地方醫(yī)保局、公安部門(mén)（打擊犯罪）、衛(wèi)生健康部門(mén)（規(guī)范診療行為）、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)（查處騙保相關(guān)市場(chǎng)行為）等。8.C*解析思路：推廣電子醫(yī)保憑證，減少實(shí)體卡使用，是從源頭上減少醫(yī)?？ū唤栌杷嘶蛄鬓D(zhuǎn)套現(xiàn)的機(jī)會(huì)，屬于源頭治理。其他措施更多是事中或事后監(jiān)管。9.C*解析思路：醫(yī)保使用直接關(guān)系到費(fèi)用結(jié)算合規(guī)性，醫(yī)保管理部門(mén)（或醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立的專門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)保事務(wù)的部門(mén)）承擔(dān)著培訓(xùn)、解釋政策、監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定的核心職責(zé)。10.D*解析思路：監(jiān)測(cè)指標(biāo)應(yīng)關(guān)注宏觀和微觀的異常，如就醫(yī)頻次、費(fèi)用趨勢(shì)、高額費(fèi)用、異常用藥等。醫(yī)務(wù)人員個(gè)人用藥習(xí)慣偏好屬于較細(xì)節(jié)的信息，雖然可能用于分析，但通常不是宏觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系的核心內(nèi)容。二、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式對(duì)參保人員就醫(yī)體驗(yàn)的主要改善作用。*解析思路：回答應(yīng)圍繞便捷性、高效性、透明度等方面展開(kāi)。例如：參保人員可通過(guò)手機(jī)APP或網(wǎng)站在線完成醫(yī)保備案、查詢余額、繳費(fèi)、購(gòu)藥等，避免了往返醫(yī)保中心或醫(yī)院窗口；在線支付簡(jiǎn)化了結(jié)賬流程；部分服務(wù)如在線咨詢、慢病復(fù)診等提供了更靈活的就醫(yī)選擇；電子憑證的推廣減少了排隊(duì)和身份核驗(yàn)時(shí)間；數(shù)據(jù)共享使得異地就醫(yī)流程更順暢。2.闡述醫(yī)保信息化建設(shè)過(guò)程中需要重點(diǎn)關(guān)注的數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)及其應(yīng)對(duì)措施。*解析思路：風(fēng)險(xiǎn)方面應(yīng)提及數(shù)據(jù)泄露（內(nèi)部人員竊取、外部黑客攻擊）、數(shù)據(jù)篡改（非法修改數(shù)據(jù)）、數(shù)據(jù)丟失（硬件故障、軟件錯(cuò)誤）、系統(tǒng)安全漏洞（被惡意利用）等。應(yīng)對(duì)措施應(yīng)針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)提出具體方法，如：建立嚴(yán)格的訪問(wèn)控制和權(quán)限管理機(jī)制；采用加密技術(shù)保護(hù)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和傳輸安全；部署防火墻、入侵檢測(cè)等安全設(shè)備；定期進(jìn)行安全審計(jì)和漏洞掃描；制定完善的數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)預(yù)案；加強(qiáng)員工信息安全意識(shí)培訓(xùn)。3.列舉至少三種常見(jiàn)的醫(yī)保欺詐行為類型，并簡(jiǎn)述其基本特征。*解析思路：列舉的欺詐類型需具體，如：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（偽造診療記錄，提供不存在的服務(wù)）；過(guò)度診療（超出病情需要，進(jìn)行不必要的檢查、治療、用藥）；虛假申報(bào)（修改發(fā)票、分解項(xiàng)目、虛開(kāi)藥品等套取資金）；醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)（將醫(yī)?；鹬Ц督o非醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或個(gè)人）；掛床住院（虛構(gòu)病人或利用他人身份住院騙取費(fèi)用）；串通騙保（醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師、患者合謀進(jìn)行欺詐）。特征需簡(jiǎn)明扼要，說(shuō)明其欺騙性質(zhì)和目的，如虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)特征是憑空捏造；過(guò)度診療特征是量超出需；虛假申報(bào)特征是單據(jù)造假；醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)特征是將醫(yī)療消費(fèi)轉(zhuǎn)化為非醫(yī)療消費(fèi)；掛床住院特征是虛假住院；串通騙保特征是多方合謀。4.說(shuō)明醫(yī)保智能審核系統(tǒng)如何通過(guò)數(shù)據(jù)分析識(shí)別潛在的過(guò)度診療行為。*解析思路：回答應(yīng)說(shuō)明系統(tǒng)利用哪些數(shù)據(jù)和分析方法。例如：系統(tǒng)會(huì)采集和分析患者的就診記錄（疾病診斷、檢查項(xiàng)目、治療措施、用藥情況）、歷史就診規(guī)律、藥品目錄和診療規(guī)范等。通過(guò)對(duì)比當(dāng)前診療行為與同病種、同診斷的普遍標(biāo)準(zhǔn)，或與患者自身歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，利用規(guī)則引擎（如檢查項(xiàng)目過(guò)多、藥品費(fèi)用占比過(guò)高）或機(jī)器學(xué)習(xí)模型（識(shí)別異常模式）來(lái)判斷是否存在過(guò)度診療嫌疑。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)醫(yī)保反欺詐責(zé)任方面，應(yīng)建立哪些關(guān)鍵的內(nèi)控機(jī)制？*解析思路：內(nèi)控機(jī)制應(yīng)側(cè)重于機(jī)構(gòu)內(nèi)部的流程和管理制度。例如：建立健全醫(yī)保管理制度和操作規(guī)范，明確各崗位職責(zé)；設(shè)立專門(mén)的醫(yī)保管理部門(mén)或崗位，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策傳達(dá)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保知識(shí)和法律法規(guī)培訓(xùn)，提高合規(guī)意識(shí)；實(shí)施嚴(yán)格的處方審核、檢查治療審批流程；建立內(nèi)部自查和舉報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)員工發(fā)現(xiàn)和報(bào)告違規(guī)行為；對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并分析原因進(jìn)行整改；與醫(yī)保部門(mén)保持暢通溝通，及時(shí)了解政策動(dòng)態(tài)和監(jiān)管要求。三、案例分析題某市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近半年來(lái)醫(yī)保結(jié)算金額增長(zhǎng)異常迅速，且主要集中在少數(shù)幾個(gè)醫(yī)生身上。進(jìn)一步分析顯示，這些醫(yī)生的門(mén)診量并未顯著增加，但檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)量和費(fèi)用比例卻遠(yuǎn)高于平均水平，且存在較多與病情不符的用藥記錄。請(qǐng)結(jié)合醫(yī)保信息化和反欺詐相關(guān)知識(shí)，分析可能存在的情況，并提出初步的核查思路和應(yīng)對(duì)建議。*解析思路：*可能情況分析：*過(guò)度檢查/治療：醫(yī)生可能為追求收入，進(jìn)行不必要的檢查、化驗(yàn)或治療項(xiàng)目，導(dǎo)致費(fèi)用大幅增加，但患者實(shí)際受益有限。*分解項(xiàng)目/虛增量：可能將一個(gè)項(xiàng)目分解為多個(gè)小額項(xiàng)目收費(fèi)，或虛增藥品、耗材的數(shù)量或規(guī)格。*串換項(xiàng)目：將非醫(yī)保支付的項(xiàng)目（如某些健康檢查、理療）冒充醫(yī)保支付的項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。*與患者合謀：醫(yī)生可能與患者（尤其是病情較輕或無(wú)明確診斷的患者）合謀，虛構(gòu)病情或誘導(dǎo)進(jìn)行不必要的檢查治療。*系統(tǒng)操作問(wèn)題：不排除極小概率是系統(tǒng)錄入錯(cuò)誤或信息傳輸偏差，但結(jié)合其他跡象可能性較低。*特定病種/人群：可能該中心服務(wù)了較多特定病種（如慢病管理）或人群，且這些病種/人群的治療本身成本較高，需結(jié)合整體數(shù)據(jù)和具體病種分析。*核查思路：*數(shù)據(jù)深挖：獲取并詳細(xì)分析這幾位醫(yī)生及其患者的電子病歷（HIS、EMR）數(shù)據(jù)，核對(duì)診斷、檢查、治療、用藥記錄與醫(yī)保結(jié)算記錄的對(duì)應(yīng)關(guān)系，重點(diǎn)關(guān)注異常項(xiàng)目。*現(xiàn)場(chǎng)核查：對(duì)相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行約談，調(diào)取其接診的原始病歷、處方、檢查報(bào)告、化驗(yàn)單等紙質(zhì)或電子資料，進(jìn)行實(shí)地核對(duì)，檢查是否存在偽造、篡改痕跡。*抽樣檢查：對(duì)這幾位醫(yī)生近期的醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行隨機(jī)抽樣，與實(shí)際醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行比對(duì)。*患者訪談：必要時(shí)，對(duì)部分患者進(jìn)行訪談，了解就診過(guò)程、病情以及費(fèi)用情況，核實(shí)診療行為的必要性。*系統(tǒng)追蹤：追蹤相關(guān)醫(yī)療操作在信息系統(tǒng)中的操作日志，排查是否存在異常登錄、數(shù)據(jù)修改等情況。*應(yīng)對(duì)建議：*對(duì)機(jī)構(gòu)：立即約談該中心負(fù)責(zé)人，通報(bào)情況，要求其暫停相關(guān)醫(yī)生的醫(yī)保結(jié)算權(quán)限（如有可能），全面自查整改，落實(shí)整