2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度應(yīng)用要點(diǎn)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題1分，共10分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障行政部門(mén)依法開(kāi)展基金使用監(jiān)督檢查，如實(shí)提供有關(guān)資料，不得（）。A.拒絕或者阻撓B.隱瞞、謊報(bào)C.惡意破壞數(shù)據(jù)D.以上都是2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行藥品集中采購(gòu)政策時(shí)，下列做法中，符合規(guī)定的是（）。A.以低于中標(biāo)價(jià)的價(jià)格向醫(yī)保部門(mén)申報(bào)結(jié)算B.以次充好，將非中標(biāo)藥品冒充中標(biāo)藥品銷(xiāo)售C.在中標(biāo)協(xié)議約定外，隨意加價(jià)銷(xiāo)售藥品D.按照中標(biāo)價(jià)格或采購(gòu)協(xié)議價(jià)格進(jìn)行銷(xiāo)售，并符合醫(yī)保支付政策3.在DRG/DIP支付方式改革下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取更高收入而故意分解住院、提高入院標(biāo)準(zhǔn)的行為，屬于（）。A.合理利用醫(yī)療資源B.廉價(jià)醫(yī)療服務(wù)C.違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨镈.醫(yī)保政策鼓勵(lì)的行為4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保政策、診療規(guī)范和收費(fèi)項(xiàng)目等方面的培訓(xùn)，確保其（）。A.熟悉并能正確執(zhí)行B.了解大致內(nèi)容即可C.主要依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)D.只需掌握與本人科室相關(guān)的部分5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的“藥品與診療項(xiàng)目不一致”預(yù)警信息，可能指向以下哪種違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)？（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.分解住院C.醫(yī)保目錄外用藥D.藥品與實(shí)際診療不符6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其簽訂的醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，有效期通常為（）。A.一年B.兩年C.三年D.五年7.以下哪項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目不屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常規(guī)結(jié)算范圍？（）A.在協(xié)議范圍內(nèi)的基本醫(yī)療服務(wù)B.經(jīng)醫(yī)保部門(mén)核準(zhǔn)的病種分值付費(fèi)（DRG）C.經(jīng)醫(yī)保部門(mén)核準(zhǔn)的按項(xiàng)目付費(fèi)的診療費(fèi)用D.未經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審批的保健類(lèi)、康復(fù)類(lèi)項(xiàng)目8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接待醫(yī)保部門(mén)檢查時(shí)，正確的做法是（）。A.指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，積極配合檢查，如實(shí)提供資料B.只提供檢查組要求提供的部分資料C.對(duì)檢查人員態(tài)度冷淡，設(shè)置障礙D.拒絕提供任何內(nèi)部管理資料9.根據(jù)醫(yī)保政策，以下哪類(lèi)藥品通常不允許納入醫(yī)保支付范圍？（）A.列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品B.中成藥和中藥飲片C.治療罕見(jiàn)病必需且價(jià)格合理的藥品D.未經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市的藥品10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，其目的是（）。A.提高醫(yī)務(wù)人員的收入B.確保醫(yī)?；鸢踩行褂肅.減少醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本D.增強(qiáng)醫(yī)院的品牌影響力二、判斷題（每題1分，共10分）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身情況，隨意調(diào)整醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的零售價(jià)格。（）2.醫(yī)保醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)，可以不嚴(yán)格遵守醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目目錄。（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?，情節(jié)嚴(yán)重的，相關(guān)負(fù)責(zé)人可能被處以罰款。（）4.在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行修改患者的診療記錄和費(fèi)用信息。（）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要定期向醫(yī)保部門(mén)報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用支出數(shù)據(jù)及相關(guān)管理情況。（）6.報(bào)銷(xiāo)單據(jù)上標(biāo)注的藥品規(guī)格、數(shù)量必須與實(shí)際使用的藥品規(guī)格、數(shù)量完全一致，否則不予報(bào)銷(xiāo)。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以相互轉(zhuǎn)診患者，但轉(zhuǎn)診過(guò)程無(wú)需向醫(yī)保部門(mén)報(bào)告。（）8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)只針對(duì)個(gè)體醫(yī)生的違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)控，不涉及機(jī)構(gòu)層面的管理問(wèn)題。（）9.定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的具有法律效力的契約，雙方必須共同遵守。（）10.醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查可以是突擊檢查，也可以是提前通知的常規(guī)檢查。（）三、案例分析題（共30分）案例一：某三級(jí)定點(diǎn)綜合醫(yī)院（醫(yī)保協(xié)議有效期至2026年12月31日）內(nèi)科張某醫(yī)生，在2025年11月15日為一名住院患者開(kāi)具住院期間所需藥品。在后續(xù)幾天，張某醫(yī)生又為該患者增加了多項(xiàng)檢查項(xiàng)目，其中包括一項(xiàng)在醫(yī)保目錄外的特殊檢查，并告知患者此檢查對(duì)病情診斷非常重要。患者表示費(fèi)用過(guò)高，張某醫(yī)生解釋說(shuō)：“醫(yī)院和醫(yī)保是兩家的，你們按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，我們按實(shí)際檢查費(fèi)收取，沒(méi)事的。”該醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)在審核結(jié)算時(shí)，發(fā)現(xiàn)存在分解住院（將一個(gè)可以短時(shí)間完成的診療過(guò)程延長(zhǎng)）的嫌疑，且特殊檢查費(fèi)用未納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。請(qǐng)分析：1.張某醫(yī)生在開(kāi)具處方和增加檢查項(xiàng)目過(guò)程中的行為，分別可能違反了醫(yī)保管理的哪些規(guī)定？（8分）2.該醫(yī)院在處理此項(xiàng)情況時(shí)，應(yīng)遵循哪些原則？可能面臨哪些后果？（7分）案例二：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)了轄區(qū)內(nèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和部分醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)。2025年10月，醫(yī)保部門(mén)要求對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行抽查。在檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)該中心存在以下情況：*部分慢性病患者在中心開(kāi)藥后，到其他藥店購(gòu)買(mǎi)相同藥品，并將藥店發(fā)票提交到中心報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用。*中心信息系統(tǒng)中的藥品出入庫(kù)記錄與實(shí)際庫(kù)存存在較大差異，無(wú)法完全追溯藥品流向。*對(duì)前來(lái)就診的醫(yī)?；颊撸袝r(shí)會(huì)建議患者去上級(jí)醫(yī)院就診，并口頭告知“我們這里不能報(bào)銷(xiāo)”。請(qǐng)分析：1.該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上述情況中，哪些屬于違規(guī)行為？分別說(shuō)明其性質(zhì)。（8分）2.為規(guī)范管理，避免類(lèi)似問(wèn)題，定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取哪些改進(jìn)措施？（7分）試卷答案一、選擇題1.D2.D3.C4.A5.D6.C7.D8.A9.D10.B二、判斷題1.×2.×3.√4.×5.√6.√7.×8.×9.√10.√三、案例分析題案例一：1.張某醫(yī)生開(kāi)具處方的行為：若增加了非必需的藥品或超出了診療范圍，可能違反了“合理用藥”和“按診療規(guī)范服務(wù)”的規(guī)定。若藥品選擇合理，則不違規(guī)。張某醫(yī)生增加檢查項(xiàng)目的第一個(gè)行為（若非必要增加）：可能違反了“不得分解住院”和“不得重復(fù)收費(fèi)”的規(guī)定。告知患者檢查重要但費(fèi)用自理：未違規(guī)，但需確保檢查本身合規(guī)。2.該醫(yī)院審核結(jié)算時(shí)的行為：屬于合規(guī)的內(nèi)部管理。可能面臨的后果：若醫(yī)院管理不善，可能被醫(yī)保部門(mén)警告、罰款，甚至?xí)和f(xié)議，影響醫(yī)院信譽(yù)和醫(yī)保結(jié)算。案例二：1.違規(guī)行為及性質(zhì)：*患者將藥店發(fā)票在中心報(bào)銷(xiāo)：屬于“套取醫(yī)?；稹钡钠墼p行為，違反了醫(yī)?；鹗褂霉芾硪?guī)定。*中心藥品出入庫(kù)記錄與實(shí)際庫(kù)存差異大：屬于“管理混亂”，存在“藥品流失”風(fēng)險(xiǎn)，可能涉及“虛開(kāi)發(fā)票”或“套取醫(yī)?；稹钡南右?，違反了醫(yī)保協(xié)議和財(cái)務(wù)管理規(guī)定。*建議患者去上級(jí)醫(yī)院且口頭告知不能報(bào)銷(xiāo)：屬于“誤導(dǎo)患者”行為，違反了“應(yīng)主動(dòng)告知患者報(bào)銷(xiāo)政策”的規(guī)定，可能損害患者權(quán)益，也違反了定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。2.改進(jìn)措施：*加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員和收費(fèi)人員政策知曉率，確保服務(wù)行為和收費(fèi)項(xiàng)目符合醫(yī)保規(guī)定。*嚴(yán)格執(zhí)行藥品和耗材管理流程，確保藥品出入庫(kù)記錄準(zhǔn)確、可追溯，防止藥品流失或被挪用。*規(guī)范診療行為，杜絕分解住院、重復(fù)收費(fèi)、虛構(gòu)服務(wù)、套取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為。*加強(qiáng)對(duì)患者醫(yī)保政策的解釋說(shuō)明，不得誤導(dǎo)患者就醫(yī)和報(bào)銷(xiāo)。*建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。*完善信息系統(tǒng)，利用技術(shù)手段加強(qiáng)監(jiān)控和管理。解析一、選擇題1.解析：條例明確規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有配合監(jiān)督檢查、如實(shí)提供資料、不得拒絕阻撓、隱瞞謊報(bào)、破壞數(shù)據(jù)等義務(wù)。故選D。2.解析：集中采購(gòu)政策要求按規(guī)定價(jià)格銷(xiāo)售中標(biāo)藥品，不得隨意加價(jià)。冒充中標(biāo)藥品、低于中標(biāo)價(jià)申報(bào)結(jié)算均違規(guī)。故選D。3.解析：分解住院屬于典型的違規(guī)行為，目的是通過(guò)延長(zhǎng)住院時(shí)間或增加項(xiàng)目來(lái)套取更多醫(yī)保基金。故選C。4.解析：醫(yī)保管理要求醫(yī)師熟悉并能正確執(zhí)行醫(yī)保政策、規(guī)范和收費(fèi)項(xiàng)目，這是保障基金安全和合理服務(wù)的基礎(chǔ)。故選A。5.解析：“藥品與診療項(xiàng)目不一致”通常意味著存在掛床住院、分解住院、過(guò)度診療或?yàn)樘兹』鸲M合不合規(guī)的服務(wù)項(xiàng)目等風(fēng)險(xiǎn)。故選D。6.解析：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議有效期通常為三年。故選C。7.解析：醫(yī)保結(jié)算范圍限于協(xié)議內(nèi)、經(jīng)核準(zhǔn)的基本醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用。未經(jīng)審批的保健、康復(fù)項(xiàng)目通常不屬于報(bào)銷(xiāo)范圍。故選D。8.解析：醫(yī)保部門(mén)檢查時(shí)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，如實(shí)提供資料，這是基本的合規(guī)義務(wù)。故選A。9.解析：醫(yī)保支付范圍的藥品必須是經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)并列入醫(yī)保目錄的藥品。未經(jīng)批準(zhǔn)上市的藥品不屬于醫(yī)保范圍。故選D。10.解析：建立學(xué)習(xí)和監(jiān)督機(jī)制的核心目的是為了規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止違規(guī)使用醫(yī)保基金，確?；鸢踩９蔬xB。二、判斷題1.解析：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的零售價(jià)格通常有指導(dǎo)或限價(jià)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按規(guī)定執(zhí)行，不能隨意調(diào)整。故錯(cuò)誤。2.解析：醫(yī)保醫(yī)師必須嚴(yán)格遵守醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目目錄開(kāi)具處方，這是醫(yī)保管理的基本要求。故錯(cuò)誤。3.解析：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理不善導(dǎo)致基金流失，確實(shí)可能承擔(dān)法律責(zé)任，包括罰款等，相關(guān)負(fù)責(zé)人也可能受牽連。故正確。4.解析：醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中的患者信息、診療記錄、費(fèi)用信息等屬于醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管數(shù)據(jù)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不得自行修改。故錯(cuò)誤。5.解析：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需要按照醫(yī)保部門(mén)的要求，定期報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)和管理情況。故正確。6.解析：報(bào)銷(xiāo)單據(jù)要求真實(shí)、準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用，藥品規(guī)格、數(shù)量必須與實(shí)際一致，否則可能被認(rèn)定為違規(guī)。故正確。7.解析：患者跨機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診通常需要按照規(guī)定流程向醫(yī)保部門(mén)報(bào)告或備案。故錯(cuò)誤。8.解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)不僅監(jiān)控個(gè)體醫(yī)生行為，也監(jiān)控機(jī)構(gòu)層面的數(shù)據(jù)報(bào)送、協(xié)議履行、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等管理問(wèn)題。故錯(cuò)誤。9.解析：定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保部門(mén)和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)之間的法律文件，雙方必須遵守協(xié)議條款。故正確。10.解析：醫(yī)保監(jiān)督檢查包括突擊檢查（暗訪、抽查）和提前通知的常規(guī)檢查，方式多樣。故正確。三、案例分析題案例一：1.解析：分析需結(jié)合醫(yī)保管理規(guī)定。張某醫(yī)生增加檢查項(xiàng)目（若非必要或與原診斷無(wú)關(guān)）可能違反分解住院、重復(fù)收費(fèi)規(guī)定。開(kāi)具處方（若非必要增加藥品）可能違反合理用藥、診療規(guī)范規(guī)定。解釋費(fèi)用時(shí)說(shuō)明“醫(yī)院和醫(yī)保是兩家的”本身不違規(guī)，但前提是檢查合規(guī)。