2025酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病診療指南一、酒精性肝病診療（一）定義與流行病學酒精性肝病（ALD）是由于長期大量飲酒導致的肝臟疾病，初期通常表現(xiàn)為肝細胞脂肪變性，進而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化，嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死甚至肝衰竭。在全球范圍內(nèi)，ALD是肝臟疾病的重要病因之一。在我國，隨著飲酒人群的增加，ALD的發(fā)病率也呈上升趨勢，尤其在男性和有長期飲酒習慣的人群中更為常見。（二）發(fā)病機制酒精進入人體后，主要在肝臟進行代謝。大部分酒精先通過乙醇脫氫酶（ADH）代謝為乙醛，乙醛再經(jīng)過乙醛脫氫酶（ALDH）進一步代謝為乙酸，最終分解為二氧化碳和水。長期大量飲酒會使肝臟代謝負擔加重，導致肝細胞內(nèi)脂肪堆積，形成脂肪變性。同時，酒精及其代謝產(chǎn)物會引起氧化應激反應，產(chǎn)生大量的活性氧（ROS），損傷肝細胞的細胞膜、蛋白質(zhì)和DNA。此外，酒精還會激活肝臟中的免疫細胞，引發(fā)炎癥反應，導致肝細胞損傷和壞死。炎癥持續(xù)存在會刺激肝臟星狀細胞活化，促進膠原蛋白等細胞外基質(zhì)的合成和沉積，進而導致肝纖維化和肝硬化。（三）臨床表現(xiàn)1.無癥狀期：在疾病早期，多數(shù)患者可能沒有明顯的癥狀，或僅有輕微的乏力、食欲不振等非特異性表現(xiàn)，容易被忽視。2.酒精性肝炎：患者可出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、黃疸等癥狀，黃疸程度可輕重不一，表現(xiàn)為皮膚和鞏膜黃染。部分患者還可能有右上腹疼痛或壓痛，肝臟可腫大。嚴重的酒精性肝炎可出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)，如凝血功能障礙、肝性腦病等。3.酒精性肝纖維化和肝硬化：隨著病情進展，患者可出現(xiàn)腹水、脾腫大、食管胃底靜脈曲張等門靜脈高壓的表現(xiàn)。還可能有蜘蛛痣、肝掌等體征。此外，患者可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、內(nèi)分泌失調(diào)等癥狀。（四）診斷1.飲酒史：詳細詢問患者的飲酒情況，包括飲酒的種類、飲酒量、飲酒頻率和飲酒年限等。一般認為，男性每天飲酒量折合乙醇量≥40g，女性≥20g，連續(xù)飲酒5年以上，或2周內(nèi)有大量飲酒史（每天乙醇量≥80g），則發(fā)生ALD的風險增加。乙醇量（g）=飲酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8。2.臨床表現(xiàn)：根據(jù)患者的癥狀、體征，如乏力、黃疸、肝腫大等，結(jié)合病史進行初步判斷。3.實驗室檢查-肝功能檢查：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高，AST/ALT比值常＞2。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）也可升高。血清膽紅素可升高，以直接膽紅素為主。凝血酶原時間延長，提示肝臟合成凝血因子的功能受損。-血脂檢查：部分患者可出現(xiàn)甘油三酯、膽固醇升高。-血常規(guī)：可發(fā)現(xiàn)貧血、白細胞和血小板減少等，與脾功能亢進有關(guān)。4.影像學檢查-超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)肝臟回聲增強、增粗，肝內(nèi)血管紋理不清等表現(xiàn)，有助于判斷肝臟的形態(tài)和結(jié)構(gòu)。還可檢測有無腹水、脾腫大等門靜脈高壓的表現(xiàn)。-CT檢查：能更清晰地顯示肝臟的形態(tài)、大小和密度變化，對于診斷肝纖維化和肝硬化有重要價值。在肝纖維化時，肝臟密度不均勻；肝硬化時，肝臟表面不光滑，呈結(jié)節(jié)狀，肝葉比例失調(diào)。-磁共振成像（MRI）：對肝臟病變的診斷和鑒別診斷有一定的優(yōu)勢，尤其是對于早期肝纖維化的診斷敏感性較高。5.肝穿刺活檢：是診斷ALD的金標準，可明確肝臟病變的程度和類型，如肝細胞脂肪變性的程度、炎癥活動度和纖維化分期等。但肝穿刺活檢是一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥風險，如出血、感染等，應嚴格掌握適應證。（五）治療1.戒酒：戒酒是治療ALD的關(guān)鍵措施。戒酒可使酒精性脂肪肝、酒精性肝炎等早期病變得到明顯改善，甚至完全恢復正常。對于有酒精依賴的患者，可在醫(yī)生的指導下進行藥物治療，如使用納曲酮、阿坎酸等藥物，幫助患者減少對酒精的渴望和依賴。同時，可給予心理支持和康復治療，提高患者戒酒的依從性。2.營養(yǎng)支持：ALD患者常伴有營養(yǎng)不良，應給予高熱量、高蛋白、低脂飲食，并補充維生素B、C、K等。對于不能正常進食的患者，可通過鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持。3.藥物治療-抗氧化劑：如還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等，可減輕氧化應激反應，保護肝細胞。-抗炎藥物：對于嚴重的酒精性肝炎患者，可使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松龍等，以減輕炎癥反應。但糖皮質(zhì)激素的使用有一定的適應證和禁忌證，應在醫(yī)生的嚴格指導下使用。-抗肝纖維化藥物：目前尚無特效的抗肝纖維化藥物，可試用一些具有活血化瘀作用的中藥，如復方鱉甲軟肝片、安絡化纖丸等，可能對肝纖維化有一定的治療作用。4.并發(fā)癥的治療-腹水：限制鈉鹽攝入，使用利尿劑，如螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合使用，以促進腹水的消退。對于大量腹水患者，可進行腹腔穿刺放液，但每次放液量不宜過多，一般不超過3000ml。同時，應補充白蛋白，以提高血漿膠體滲透壓。-肝性腦?。喝コT因，如控制感染、糾正電解質(zhì)紊亂等。給予乳果糖等藥物，酸化腸道，減少氨的吸收。還可使用門冬氨酸鳥氨酸等藥物，降低血氨水平。-食管胃底靜脈曲張破裂出血：可使用生長抑素、奧曲肽等藥物降低門靜脈壓力，同時進行內(nèi)鏡下止血治療，如食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)等。對于藥物和內(nèi)鏡治療無效的患者，可考慮手術(shù)治療，如賁門周圍血管離斷術(shù)等。（六）預后ALD的預后與患者的飲酒情況、肝臟病變的程度和治療的依從性等因素有關(guān)。早期戒酒并積極治療，酒精性脂肪肝和酒精性肝炎患者的預后較好，可完全恢復正常。但如果患者繼續(xù)飲酒，病情可逐漸進展為肝硬化，甚至發(fā)生肝功能衰竭，預后較差。酒精性肝硬化患者5年生存率約為50%-70%，出現(xiàn)并發(fā)癥如腹水、肝性腦病等后，生存率明顯降低。二、非酒精性脂肪性肝病診療（一）定義與流行病學非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪性肝?。∟AFL）以及由其演變的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝纖維化和肝硬化。近年來，隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，NAFLD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為全球最常見的肝臟疾病之一。在我國，NAFLD的患病率也在不斷增加，尤其是在肥胖、糖尿病、高脂血癥等代謝綜合征患者中更為常見。（二）發(fā)病機制1.“二次打擊”學說：第一次打擊主要是胰島素抵抗（IR），它使肝臟對脂肪酸的攝取增加，脂肪酸氧化減少，導致肝細胞內(nèi)甘油三酯合成增加，形成肝細胞脂肪變性。第二次打擊是氧化應激、炎癥反應和細胞因子等因素，使脂肪變性的肝細胞發(fā)生氧化損傷，激活肝臟的免疫細胞，釋放炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）等，導致肝細胞炎癥、壞死和凋亡。持續(xù)的炎癥反應會刺激肝臟星狀細胞活化，促進肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展。2.腸道菌群失調(diào)：腸道菌群與肝臟疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。NAFLD患者常存在腸道菌群失調(diào)，有害菌增多，有益菌減少。腸道菌群的代謝產(chǎn)物如內(nèi)毒素等可通過腸肝軸進入肝臟，激活肝臟的免疫系統(tǒng)，引發(fā)炎癥反應，加重肝細胞損傷。3.遺傳因素：遺傳因素在NAFLD的發(fā)病中也起著重要作用。某些基因的多態(tài)性與NAFLD的易感性、疾病進展和治療反應等有關(guān)，如patatin樣磷脂酶域蛋白3（PNPLA3）基因、跨膜6超家族成員2（TM6SF2）基因等。（三）臨床表現(xiàn)1.無癥狀期：大多數(shù)NAFLD患者在疾病早期沒有明顯的癥狀，常在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)肝功能異常或肝臟超聲檢查提示脂肪肝。2.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：部分患者可出現(xiàn)乏力、右上腹隱痛或脹痛等非特異性癥狀。隨著病情進展，可出現(xiàn)肝功能異常加重，血清ALT、AST等升高，黃疸等癥狀較為少見。3.肝纖維化和肝硬化：進展為肝纖維化和肝硬化的患者可出現(xiàn)門靜脈高壓的表現(xiàn)，如腹水、脾腫大、食管胃底靜脈曲張等。還可能有肝性腦病、肝腎綜合征等嚴重并發(fā)癥。（四）診斷1.排除飲酒及其他損肝因素：詳細詢問患者的飲酒史，排除酒精性肝病。同時，排除病毒性肝炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病等其他可能導致肝臟病變的因素。2.臨床表現(xiàn)：根據(jù)患者的癥狀、體征，如乏力、右上腹疼痛等，結(jié)合病史進行初步判斷。但大多數(shù)NAFLD患者無明顯癥狀，體征也不典型，部分患者可能有肝臟腫大。3.實驗室檢查-肝功能檢查：血清ALT、AST可輕度升高，一般不超過正常上限的2-3倍。GGT、ALP也可輕度升高。血清膽紅素一般正常。-血脂檢查：多數(shù)患者有血脂異常，表現(xiàn)為甘油三酯升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。-血糖和胰島素水平檢測：評估患者是否存在糖尿病或胰島素抵抗?？蓹z測空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標，以及進行胰島素釋放試驗。-其他檢查：如檢測血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等，排除遺傳性血色??；檢測自身抗體，排除自身免疫性肝病等。4.影像學檢查-超聲檢查：是診斷NAFLD的常用方法，具有無創(chuàng)、便捷、價廉等優(yōu)點。超聲表現(xiàn)為肝臟回聲增強、增粗，肝內(nèi)血管紋理不清，后方回聲衰減等。根據(jù)肝臟回聲的改變程度，可將脂肪肝分為輕度、中度和重度。-CT檢查：肝臟CT值低于脾臟，CT值與肝臟脂肪含量呈負相關(guān)。肝/脾CT比值可用于評估脂肪肝的程度，比值≤1提示存在脂肪肝。-MRI：對于肝臟脂肪含量的定量分析更為準確，可用于研究和臨床評估。磁共振彈性成像（MRE）可檢測肝臟的彈性，有助于判斷肝纖維化的程度。5.肝穿刺活檢：是診斷NASH和評估肝纖維化程度的金標準。通過肝穿刺活檢，可明確肝細胞脂肪變性的程度、炎癥活動度和纖維化分期，對于指導治療和判斷預后具有重要意義。但肝穿刺活檢是一種有創(chuàng)檢查，應嚴格掌握適應證。（五）治療1.生活方式干預-飲食調(diào)整：控制總熱量攝入，減少碳水化合物和脂肪的攝入，增加膳食纖維的攝入。建議采用低糖、低脂、高纖維飲食，多吃蔬菜、水果、全谷物等食物。避免食用油炸食品、甜食、飲料等高熱量、高脂肪、高糖的食物。-運動鍛煉：增加運動量，每周至少進行150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、慢跑、游泳等，也可結(jié)合適當?shù)牧α坑柧?。運動可以減輕體重，改善胰島素抵抗，降低肝臟脂肪含量。-控制體重：對于肥胖的NAFLD患者，減輕體重是治療的關(guān)鍵。建議在6-12個月內(nèi)減輕體重5%-10%，可顯著改善肝臟脂肪變性和炎癥。但體重減輕不宜過快，以免加重肝臟損傷。2.藥物治療-改善胰島素抵抗：二甲雙胍可增加胰島素敏感性，降低血糖水平，對改善NAFLD患者的肝臟脂肪變性和肝功能有一定作用。噻唑烷二酮類藥物如吡格列酮等，也可改善胰島素抵抗，但可能有增加體重、水腫等不良反應，使用時應密切觀察。-調(diào)脂藥物：對于血脂異常的患者，可根據(jù)血脂情況選擇合適的調(diào)脂藥物。如他汀類藥物可降低膽固醇水平，但在使用過程中應注意監(jiān)測肝功能，少數(shù)患者可能出現(xiàn)肝功能損害。貝特類藥物主要用于降低甘油三酯水平。-抗氧化劑：如維生素E、水飛薊素等，可減輕氧化應激反應，保護肝細胞。維生素E對于NASH患者有一定的治療作用，但長期大量使用可能有潛在的不良反應，應在醫(yī)生的指導下使用。-抗纖維化藥物：目前尚無特效的抗纖維化藥物，一些中藥如扶正化瘀膠囊、復方鱉甲軟肝片等可能對肝纖維化有一定的治療作用，可在臨床中試用。3.治療相關(guān)疾病：對于合并糖尿病、高血壓等疾病的NAFLD患者，應積極治療這些基礎(chǔ)疾病，控制血糖、血壓在正常范圍內(nèi)，以減少肝臟損傷的風險。4.肝移植：對于終末期