心臟電生理檢查的基本技術和方法徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科郝湛軍心臟電生理電生理檢查的內(nèi)容及目的記錄自身心律或起搏心律時心內(nèi)的電活動分析房室傳導系統(tǒng)、心房和心室的電生理特征推理判斷，對心律失常作出正確診斷心臟電生理電生理檢查目的研究心律失常的發(fā)生機制選擇心律失常的治療方法篩選有效的抗心律失常藥物為介入性治療方法（射頻消融，永久起搏器，ICD）選擇適應癥和恰當?shù)墓δ軈?shù)為心律失常的外科治療提供必要依據(jù)對心動過速的起源或房室旁路作出精確定位心臟電生理血管穿刺技術股靜脈和股動脈穿刺技術了解腹股溝區(qū)的解剖關系在腹股溝韌帶中部偏內(nèi)觸及股動脈搏動在腹股溝韌帶下3cm處穿刺股動脈在股動脈內(nèi)1cm處左右穿刺股靜脈心臟電生理心臟電生理鎖骨下靜脈穿刺法采用鎖骨下穿刺選擇鎖骨中點偏外側第一肋骨上緣進針針尖指向胸鎖關節(jié)至環(huán)狀軟骨之間與皮膚呈30o角度心臟電生理頸內(nèi)靜脈穿刺法解剖部位：胸鎖乳突肌下的頸內(nèi)動脈鞘內(nèi)，鞘的外側是頸內(nèi)靜脈，內(nèi)側是頸總動脈，二者之間稍后方有迷走神經(jīng)。穿刺點：胸鎖乳突肌二頭與鎖骨形成的三角間隙頂端針尖指向同側乳頭與皮膚呈30o~45o角度心臟電生理心臟電生理導管的選擇和放置心臟電生理標測電極導管的選擇Cordis公司，Diag公司，BostonScientific(EPT)，Bard公司，Medtronic公司的電極導管電極間距：10mm，5mm，2mm電極導管頂端彎度不同冠狀動脈電極導管心室電極導管希氏束電極導管心房電極導管心臟電生理標測電極的放置位置(1)右心房：右房后側壁上部與上腔靜脈交界處是常用的記錄和刺激部位，此外可選中右房，低右房等右心室：右室心尖部是常選的部位，此外可根據(jù)需要選擇右室流出道或右室流入道左心房：經(jīng)未閉卵圓孔、房間隔缺損或房間隔穿刺方法左心室：根據(jù)需要選擇不同部位心臟電生理標測電極位置的放置(2)希氏束：常位于房間隔的右房側下部，靠近三尖瓣口的上部將電極導管送入右心室再緩慢回撤使導管頂端靠近三尖瓣口的上部和背側的右房壁心臟電生理標測電極導管的放置(3)冠狀竇取右前斜位30o先將導管頂端抵到三尖瓣環(huán)中下三分之一處逆鐘向旋轉導管見導管上下跳動將導管送入心臟電生理心臟電生理希氏束電圖在希氏束記錄到位于A波與V波之間的電位電位呈雙相或三相尖波稱為H波H波時限10～25毫秒心臟電生理希氏束、右束支

與房室結波的鑒別(1)時限：房室結波50ms，希氏束10～25ms，右束支10ms頻速、振幅：房室結波低頻低振幅。希氏束和右束支呈高頻高振幅，為快速上升的尖聳波以逐漸增快的頻率起搏心房，A-H，A-RB間期可逐漸延長，或出現(xiàn)Wenckebach周期；A-N可延長和僅有不顯著延長心臟電生理希氏束、右束支

與房室結波的鑒別(2)H-V為35～55ms，H-RB

30ms希氏束起搏在多個導聯(lián)上QRS和T波的時限和形態(tài)與竇律一致刺激信號至V波=H-V間期心臟電生理希氏束電位記錄

的注意事項解剖學上希氏束的近端開始于三尖瓣的心房一側最近端的希氏束電位應伴以最大的心房電位最好選用多電極導管，間距5mm心臟電生理心內(nèi)傳導間期P-A間期：從P波起始點至希氏束電圖上A波起始點。代表右房內(nèi)傳導時間，平均40msA-H間期：自房間隔下部經(jīng)房室結至希氏束的傳導時間。在希氏束電圖上自A波最早點至希氏束電位起始處。代表房室結的傳導時間，平均60～130ms。（易受植物神經(jīng)因素影響）心臟電生理心內(nèi)傳導間期（2）H間期：自希氏束電位起始點至該電位的終止點。代表希氏束內(nèi)傳導時間，平均10～25msH-V間期：自希氏束起始點至體表心電圖QRS波的最早起始處。代表希-浦系統(tǒng)內(nèi)的傳導時間，平均35～55ms心臟電生理程序刺激的方法程序刺激：為進行電生理檢查而事先設定的刺激方式基本要求：部位：常選用高右房和右室心尖端信號：直流電方波脈寬：2ms強度：以舒張期起搏閾值的兩倍為宜藥物：停用各種抗心律失常藥物5個半衰期心臟電生理刺激方法（1）分級遞增刺激（增頻刺激）以周長相等的刺激作連續(xù)刺激（S1-S1）持續(xù)10～60s不等。以比前一次周長較短（頻率較快）的周期作連續(xù)刺激。如：500ms－400ms－350ms－300ms－280ms－260ms至房室傳導阻滯或心房心室出現(xiàn)不應期。心臟電生理刺激方法（2）短陣快速刺激(burst刺激)刺激頻率在300bpm以上用于誘發(fā)或終止某些心動過速(如房撲、房顫)心臟電生理刺激方法(3)程序期前刺激：指在自身心律或基礎起搏心律中孤立單個或多個早搏(期前)刺激S1S2刺激：在S1S2刺激8次后，發(fā)放一個S2刺激，逐步減低S1S2的配對間期如：500/400ms,500/380ms,500/360ms,500/340msRS2刺激：在感知自身心律4-8次后發(fā)放一個期前刺激S2，并逐步減低S2的配對間期心臟電生理S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，發(fā)放2個期前刺激，分別為S2和S3，逐步減低S2S3及S1S2的配對間期為如500/280/280，500/280/270S1S2及S2S3的起步配對間期為房室不應期+30ms如：房室不應期500/250ms,500/280/280msS1S2S3S4刺激：在S1S1起搏8次后，發(fā)放3個期前刺激，分別為S2S3和S4心臟電生理程序刺激的應用（1）不應期的測定：適用于房室傳導系統(tǒng)的每一部分相對不應期(RRP):期前刺激引起傳導時間延長的最長配對間期有效不應期(ERP):期前刺激引起傳導阻滯的最長配對間期功能不應期(FRP):期前刺激引起的最短配對間期心臟電生理不應期測定的影響因素刺激的電流強度：刺激強度增大，心房心室不應期縮短起搏周長：心房、希-蒲系統(tǒng)和心室隨起搏周長縮短ERP也縮短房室結隨起搏周長的縮短，ERP反而延長心臟電生理程序刺激的應用(2)房室、室房傳導順序的測定前向傳導：高右房希氏束左右束支左、右心室左心房逆向傳導：心室希氏束鄰近心房、冠狀竇右、左心房心臟電生理程序刺激的應用(3)房室結傳導功能檢查

I型反應：隨S1S1逐漸縮短，A-H逐漸延長，H-V無變化，最后阻滯發(fā)生在房室結或心房本身

II型反應：隨S1S1逐漸縮短，先為A-H逐漸延長，后出現(xiàn)H-V延長，阻滯常發(fā)生在房室結

心臟電生理程序刺激的應用(4)III型反應：先出現(xiàn)A-H延長，當S1S1達臨界聯(lián)律間期，H-V突然明顯延長文氏點：分級遞增刺激心房，產(chǎn)生房室結II度文氏傳導的最低起搏頻率心臟電生理竇房結功能測定竇房結恢復時間(SNRT)

用較竇性心律快的起搏頻率刺激右心房上部，持續(xù)30-120s，突然停止刺激，計算從最后一個心房刺激引起的心房激動P’波開始，至第一個恢復的竇性心律的P波之間的距離心臟電生理注意刺激部位：常選擇高右房刺激強度：起搏閾值的2倍刺激時間：常用30秒刺激頻率：常用500ms(120次/s)450ms400ms(150次/s)心臟電生理結果分析(1)SNRT:正常值

1400msCSNRT:(校正的竇房結恢復時間)CSNRT=SNRT-PP間期(竇律)

正常值：<550ms心臟電生理結果分析(2)繼發(fā)性長間歇：快速刺激停止后第二個以后的竇性周期長于第一個竇性周期竇房傳導阻滯型：快速刺激停止后，有竇性周期延長并是自身竇性周期的倍數(shù)自律性受抑制型：刺激停止三個以上的竇性周期都很長，間或出現(xiàn)房性逸搏、交界逸搏繼發(fā)性長間歇：在普通人占11。4%，病竇41-68%，竇房阻滯91.7%心臟電生理結果分析（3）心房快速刺激停止后的第一個出現(xiàn)的是心房、交界性或心室逸搏迷走神經(jīng)張力過高或竇房結本身的病變使其功能受抑刺激停止后竇房結對次級起搏點的超速抑制解除出現(xiàn)交界性、室性逸搏心律心臟電生理結果分析（4）慢快綜合征快速刺激抑制了竇房結功能次級起搏點心肌應激性增加而出現(xiàn)早搏早搏正遇心肌某處的相對不應期引發(fā)緩慢傳導和單向阻滯，構成折返條件，出現(xiàn)室上速。房顫、房撲心臟電生理結果分析（5）阿托品試驗 用于鑒別迷走神經(jīng)張力過高和固有竇房結病變的緩慢心律失常 阿托品試驗陽性：可使SNRT和CSNRT縮短心臟電生理Strauss法（程序期前刺激法）感知竇性心律心房波，再給予不同配對間期的心房期前刺激，觀察期前刺激后的回復周期，分析II區(qū)回復周期。II區(qū)回復周期包括3個內(nèi)容（1）心房至竇房結的逆?zhèn)鲿r間（2）竇房結的自律周長（3）竇房結至心房的傳導時間心臟電生理I區(qū)：在A1-A1間期范圍內(nèi)，回歸周期A2-A3是完全代償。(A1-A2)+(A2+A3)=2(A1-A1)II區(qū)：在A1-A1間期范圍內(nèi)，竇性起搏點發(fā)生重建，引起A2-A3延長，呈不完全代償。(A1-A3)<2(A1-A1)III區(qū)：在A1-A1間期范圍內(nèi)，A2-A3短于A1-A1，(A1-A2)+(A2-A3)=A1-A1為完全性插入IV區(qū)：竇房結折返所致(A1-A2)+(A2-A3)<A1-A1心臟電生理竇房傳導時間（SinoartialConductionTimeSACT）

通過對心房期前刺激的反應推算竇房結傳導時間竇房結對心房早搏的四區(qū)反應設自身竇律或基本起搏心律為A1，早搏為A2，早搏后第一個竇性P波為A3，A1-A2間期為回復周期。心臟電生理SACT(竇房傳導總時間)=A2A3-A1A1

正常值:SACT<300ms假設:房-竇逆?zhèn)鲿r間等于竇房結傳導時間

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