術(shù)后惡性嘔吐患者的護(hù)理查房單擊此處添加副標(biāo)題金山辦公軟件有限公司演講人前言作為手術(shù)室和外科病房的“常客”，術(shù)后惡心嘔吐（PostoperativeNauseaandVomiting，簡(jiǎn)稱PONV）是讓患者最痛苦的并發(fā)癥之一。我記得去年參與過(guò)一臺(tái)胃癌根治術(shù)后患者的護(hù)理，當(dāng)時(shí)患者術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始頻繁嘔吐，吐到連膽汁都出來(lái)了，整個(gè)人蜷縮在床上直掉眼淚，家屬急得直搓手。那一刻我深刻意識(shí)到，看似“普通”的嘔吐背后，藏著患者生理和心理的雙重煎熬——它不僅會(huì)延緩傷口愈合、增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，更會(huì)讓患者對(duì)治療產(chǎn)生恐懼，甚至影響后續(xù)康復(fù)信心。今天我們要討論的，是我科近期收治的一位腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)惡性嘔吐的患者。所謂“惡性”，指的是經(jīng)常規(guī)止吐治療后仍反復(fù)發(fā)作的嘔吐，這類患者的護(hù)理需要更細(xì)致的評(píng)估、更精準(zhǔn)的干預(yù)。通過(guò)這次查房，我們不僅要梳理護(hù)理流程，更要站在患者角度思考：“如果我是他，此刻最需要什么？”只有帶著這份共情，護(hù)理才能真正“有溫度”。病例介紹患者張女士（化名），52歲，因“反復(fù)右上腹疼痛1年，加重伴惡心3天”入院。術(shù)前診斷為“慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作”，于入院第3天在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，麻醉時(shí)間2小時(shí)15分鐘，術(shù)中出血量約20ml。術(shù)后返回病房2小時(shí)，患者自述“喉嚨發(fā)緊，胃里翻江倒?！?，首次嘔吐胃內(nèi)容物約150ml，為黃綠色液體（含少量膽汁）。值班護(hù)士立即予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，30分鐘后癥狀稍緩解，但術(shù)后6小時(shí)再次出現(xiàn)嘔吐，頻率增至每2小時(shí)1次，每次量約50-100ml，伴頭暈、乏力，自述“一翻身就想吐，連水都不敢喝”。目前術(shù)后第2天，患者已禁食12小時(shí)，靜脈補(bǔ)液為0.9%氯化鈉1000ml+5%葡萄糖1000ml+氯化鉀3g（每日總量），同時(shí)予昂丹司瓊8mg靜脈滴注q8h。查體：神志清，精神萎靡，皮膚彈性稍差，口唇干燥，腹軟，右上腹戳卡孔無(wú)滲液，腸鳴音2次/分（較微弱）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5），血鈉132mmol/L（正常135-145），血?dú)夥治鎏崾敬x性堿中毒（BE+3.5，HCO??28mmol/L）。張女士是家庭主婦，平時(shí)性格開(kāi)朗，但這次嘔吐讓她情緒低落，反復(fù)說(shuō)“早知道這么遭罪，不如不做手術(shù)了”。家屬在旁不斷安慰，卻也難掩焦慮，多次詢問(wèn)“什么時(shí)候能好？會(huì)不會(huì)留后遺癥？”病例介紹護(hù)理評(píng)估是制定方案的“地基”，我們需要從“患者說(shuō)了什么”和“我們觀察到了什么”兩方面入手。1.主觀資料（患者主訴）-惡心程度：用數(shù)字評(píng)分法（NRS-11）評(píng)估，患者自述惡心感“從早上的7分降到現(xiàn)在的5分，但一聞到飯菜味或護(hù)士推治療車過(guò)來(lái)就升到8分”（10分為無(wú)法忍受）。-誘發(fā)因素：“翻身、咳嗽、聞到異味時(shí)最容易吐，平躺稍微好點(diǎn)，但躺久了腰又酸”；“喝了兩小口溫水，感覺(jué)水在胃里晃蕩，馬上就吐了”。-心理狀態(tài)：“夜里睡不著，怕睡著又吐，吐完更難受”；“擔(dān)心是不是手術(shù)沒(méi)做好，或者得了其他病”。護(hù)理評(píng)估2.客觀資料（觀察與檢查）-生命體征：體溫36.8℃（正常），心率98次/分（偏快，可能與脫水有關(guān)），血壓110/70mmHg（正常），血氧飽和度98%（正常）。-嘔吐物特征：共記錄8次嘔吐，前3次為胃內(nèi)容物（含食物殘?jiān)?，?次為黃綠色液體（膽汁），最后2次帶少量淡紅色血絲（考慮劇烈嘔吐導(dǎo)致食管黏膜損傷），每次量50-150ml不等，總量約800ml。-液體平衡：術(shù)后24小時(shí)入量（靜脈+口服）1800ml，出量（尿+嘔吐）2100ml，負(fù)平衡300ml（提示輕度脫水）。-胃腸功能：肛門未排氣（術(shù)后24小時(shí)未排氣屬于正常范圍，但腸鳴音弱可能影響胃排空）；觸診上腹部稍脹，無(wú)壓痛反跳痛。-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血鉀3.2（低）、血鈉132（低），提示電解質(zhì)紊亂；血?dú)夥治鯤CO??28（正常22-27），BE+3.5（正常-3至+3），符合代謝性堿中毒（嘔吐導(dǎo)致胃酸丟失，體內(nèi)HCO??蓄積）。護(hù)理評(píng)估3.高危因素分析PONV的發(fā)生與患者自身、手術(shù)、麻醉三方面相關(guān)。張女士的高危因素包括：-女性（女性PONV發(fā)生率是男性的2-3倍）；-不吸煙（非吸煙者更敏感）；-腹腔鏡手術(shù)（氣腹可能刺激膈肌和胃腸道）；-麻醉用藥（術(shù)中使用了阿片類鎮(zhèn)痛藥，如芬太尼，是PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素）。護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)從高到低排序：1.舒適度改變：與頻繁嘔吐、胃食管反流有關(guān)依據(jù)：患者主訴“胃里燒灼感”“喉嚨痛”，惡心NRS評(píng)分5-8分，影響休息和情緒。2.有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐導(dǎo)致液體丟失、攝入不足有關(guān)依據(jù)：24小時(shí)負(fù)平衡300ml，血鉀、血鈉偏低，皮膚彈性差，口唇干燥。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與嘔吐導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)吸收障礙有關(guān)依據(jù)：術(shù)后已禁食12小時(shí)，僅靠靜脈補(bǔ)液，胃腸功能未完全恢復(fù)，無(wú)法經(jīng)口攝入。4.焦慮：與反復(fù)嘔吐、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者情緒低落，反復(fù)詢問(wèn)“何時(shí)能好”，家屬陪同期間頻繁核對(duì)護(hù)理記錄。5.潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂（加重）、食管賁門黏膜撕裂依據(jù)：嘔吐時(shí)未完全側(cè)頭（患者自述“有時(shí)來(lái)不及反應(yīng)”），嘔吐物含血絲，血鉀持續(xù)低于正常。護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可衡量、可實(shí)現(xiàn)”，措施則要“具體、有針對(duì)性”。我們?yōu)槊總€(gè)診斷制定了對(duì)應(yīng)的方案：1.舒適度改變-目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)惡心NRS評(píng)分降至≤3分，嘔吐頻率減少至≤2次/日。-措施：-藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑調(diào)整止吐方案（原昂丹司瓊q8h改為q6h，加用地塞米松5mg靜脈滴注qd，增強(qiáng)止吐效果）；觀察藥物起效時(shí)間（昂丹司瓊通常15-30分鐘起效），記錄用藥后30分鐘、1小時(shí)惡心評(píng)分變化。-非藥物干預(yù)：-環(huán)境調(diào)整：將病房窗戶打開(kāi)10cm（避免對(duì)流風(fēng)），移除垃圾桶（減少異味），治療車推離床旁2米以上（避免金屬碰撞聲刺激）；-體位指導(dǎo)：協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30），嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，備清潔毛巾擦拭口鼻，嘔吐后用生理鹽水漱口（緩解喉嚨燒灼感）；-穴位按摩：用拇指指腹按壓內(nèi)關(guān)穴（腕橫紋上2寸）、足三里（外膝眼下3寸），每穴按壓1-2分鐘，力度以患者感覺(jué)“酸麻脹”為宜（有研究顯示可降低惡心評(píng)分20%-30%）。2.有體液不足的危險(xiǎn)-目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)血鉀≥3.5mmol/L，血鈉≥135mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h（患者體重約60kg，尿量需≥30ml/h）。-措施：-液體管理：-嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（精確到每小時(shí)尿量、嘔吐量），使用量杯測(cè)量嘔吐物（避免估算誤差）；-靜脈補(bǔ)液調(diào)整：在原有基礎(chǔ)上，增加0.9%氯化鈉500ml（糾正低鈉），氯化鉀濃度不超過(guò)0.3%（即1000ml液體中加氯化鉀3g），控制滴速（成人一般40-60滴/分，避免過(guò)快導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)）；-嘗試口服補(bǔ)液：若嘔吐緩解，予口服補(bǔ)液鹽（ORS）50ml/次，每30分鐘1次（少量多次，避免胃擴(kuò)張誘發(fā)嘔吐）。-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每8小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)（重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血鈉），每4小時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓（脫水時(shí)心率增快、血壓下降），觀察皮膚彈性（按壓手背皮膚，2秒內(nèi)回彈為正常）。護(hù)理目標(biāo)與措施3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，每日攝入能量≥800kcal（基礎(chǔ)代謝需求的60%）。-措施：-胃腸功能評(píng)估：每2小時(shí)聽(tīng)診腸鳴音（正常4-5次/分），觀察肛門排氣情況（排氣是胃腸功能恢復(fù)的標(biāo)志）；若腸鳴音≥3次/分且有排氣，可嘗試少量飲水（5ml/次，每小時(shí)1次）。-飲食過(guò)渡：從溫涼白開(kāi)水→米湯（50ml/次，2小時(shí)1次）→稀粥（100ml/次，3小時(shí)1次），避免牛奶、豆?jié){（易產(chǎn)氣），忌油膩、辛辣；進(jìn)食后30分鐘內(nèi)保持半臥位，避免立即平臥（減少反流）。-靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：若經(jīng)口攝入不足（<500kcal/日），遵醫(yī)囑加用復(fù)方氨基酸250ml靜脈滴注qd（提供蛋白質(zhì)底物）。護(hù)理目標(biāo)與措施4.焦慮-目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分降低10分（初始評(píng)分為55分，屬輕度焦慮）。-措施：-信息支持：用通俗語(yǔ)言解釋嘔吐原因（“手術(shù)和麻醉會(huì)暫時(shí)影響胃腸功能，就像手機(jī)卡機(jī)了，我們用藥物幫它‘重啟’”），告知“90%的術(shù)后嘔吐在48小時(shí)內(nèi)會(huì)緩解”，展示同類患者康復(fù)案例（隱去姓名）；-情感支持：查房時(shí)主動(dòng)握住患者的手（非接觸部位），說(shuō)“我知道您現(xiàn)在特別難受，但我們一直在陪著您，有任何不舒服馬上叫我”；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如幫忙擦拭嘴角、按摩肩頸），安排家屬每日30分鐘單獨(dú)陪伴時(shí)間（減少病房人員流動(dòng)）；-放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸（用鼻子深吸4秒，屏住2秒，用嘴慢呼6秒，重復(fù)5次），播放輕音樂(lè)（選擇自然聲如流水、鳥(niǎo)鳴，音量≤40分貝）。護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施5.潛在并發(fā)癥-目標(biāo)：住院期間不發(fā)生吸入性肺炎、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或食管撕裂。-措施：-吸入性肺炎預(yù)防：嘔吐時(shí)立即協(xié)助側(cè)頭，備吸引器于床旁（調(diào)節(jié)壓力100-150mmHg），若嘔吐物誤吸，立即用吸痰管清理口咽部；每日2次口腔護(hù)理（用生理鹽水棉球擦拭，避免刺激咽喉）；聽(tīng)診雙肺呼吸音（重點(diǎn)聽(tīng)肺底），若出現(xiàn)濕啰音或咳嗽加劇，立即報(bào)告醫(yī)生。-電解質(zhì)紊亂監(jiān)測(cè)：除常規(guī)查血外，觀察患者有無(wú)肌無(wú)力（如抬臂困難）、腹脹加重（低血鉀典型表現(xiàn)），或手足麻木、抽搐（低血鈉可能），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。-食管黏膜保護(hù)：觀察嘔吐物顏色，若出現(xiàn)鮮紅色血液或咖啡渣樣物，立即禁食并通知醫(yī)生；予奧美拉唑40mg靜脈滴注qd（抑制胃酸分泌，減少黏膜損傷）。術(shù)后惡性嘔吐的并發(fā)癥就像“隱藏的雷”，需要我們“眼觀六路”。結(jié)合張女士的情況，重點(diǎn)關(guān)注以下3類：1.吸入性肺炎-觀察要點(diǎn)：患者嘔吐時(shí)若頭未偏側(cè)，或意識(shí)模糊（如使用鎮(zhèn)靜藥后），嘔吐物可能誤吸入氣管。表現(xiàn)為突然嗆咳、呼吸急促（>24次/分）、血氧飽和度下降（<95%），聽(tīng)診肺部有濕啰音或哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)發(fā)熱（>38.5℃）、咳膿性痰。-護(hù)理關(guān)鍵：-嘔吐時(shí)立即扶患者側(cè)頭，下頜稍向前伸（打開(kāi)氣道）；-準(zhǔn)備清潔紗布或吸水巾隨時(shí)擦拭口鼻，避免嘔吐物滯留；-若已發(fā)生誤吸，輕拍背部（從下往上）促進(jìn)排出，必要時(shí)用吸痰管負(fù)壓吸引（動(dòng)作輕柔，避免損傷黏膜）；-每日評(píng)估呼吸狀況，教患者做“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂-觀察要點(diǎn)：低血鉀可導(dǎo)致肌無(wú)力（從下肢開(kāi)始，逐漸累及軀干）、心律失常（心電圖出現(xiàn)U波）；低血鈉可引起頭痛、嗜睡，甚至抽搐。張女士目前血鉀3.2，屬于輕度降低，但持續(xù)嘔吐可能加重。-護(hù)理關(guān)鍵：-補(bǔ)鉀時(shí)“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”（尿量≥40ml/h方可靜脈補(bǔ)鉀），避免高血鉀風(fēng)險(xiǎn)；-口服補(bǔ)鉀（如氯化鉀緩釋片）需用溫水送服（避免直接吞服刺激胃黏膜），可與果汁同服（改善口感）；-提醒患者“如果感覺(jué)腿沒(méi)力氣，或者心跳不規(guī)律，一定要馬上叫我們”。3.食管賁門黏膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）-觀察要點(diǎn)：劇烈嘔吐導(dǎo)致食管與胃連接處黏膜撕裂，表現(xiàn)為嘔吐物中帶鮮紅色血液，或黑便（血液經(jīng)胃酸作用變黑）。張女士最后2次嘔吐物有淡紅色血絲，需警惕進(jìn)展。-護(hù)理關(guān)鍵：-暫禁食（若僅少量血絲，可進(jìn)溫涼流質(zhì)；若出血量增加，立即禁食）；-監(jiān)測(cè)血壓、心率（出血時(shí)血壓下降、心率增快）；-遵醫(yī)囑使用止血藥（如氨甲環(huán)酸），必要時(shí)準(zhǔn)備胃鏡檢查。健康教育護(hù)理的最終目標(biāo)是“授人以漁”，讓患者和家屬掌握自我管理的方法。我們分階段進(jìn)行健康教育：1.急性期（嘔吐未控制時(shí)）-飲食指導(dǎo)：“現(xiàn)在暫時(shí)不能吃固體食物，等不吐了我們從喝水開(kāi)始，每次只喝一小口，像小鳥(niǎo)喝水那樣，慢慢適應(yīng)?！?體位指導(dǎo)：“翻身時(shí)動(dòng)作要慢，先屈腿，再用手撐著慢慢轉(zhuǎn)，避免突然改變體位刺激胃?！?癥狀記錄：“我們給您一張表格，每次嘔吐的時(shí)間、量、顏色都記下來(lái)，這樣醫(yī)生調(diào)整藥的時(shí)候更有依據(jù)?！?.緩解期（嘔吐頻率降低后）-飲食過(guò)渡：“可以吃點(diǎn)小米粥、軟面條，菜湯要撇掉上面的油，豆腐腦、蒸蛋羹也可以，但一次別吃太多，吃七八分飽就行。”-活動(dòng)建議：“術(shù)后第二天可以在床邊坐一會(huì)兒，第三天在病房里慢慢走兩步，活動(dòng)能幫助胃腸蠕動(dòng)，但別累著自己?！?藥物使用：“止吐藥要按時(shí)吃，哪怕感覺(jué)好點(diǎn)了也不能隨便停，就像滅火要等徹底沒(méi)火星了才能撤水?！?.出院前（準(zhǔn)備回家時(shí)）-家庭護(hù)理：“回家后1周內(nèi)還是以清淡飲食為主，忌生冷、辛辣，油膩的菜（比如紅燒肉）至少等2周后再吃?！?癥狀監(jiān)測(cè)：“如果回家后又出現(xiàn)頻繁嘔吐（每天超過(guò)3次）、嘔血、黑便，或者發(fā)燒、肚子劇烈疼，一定要馬上回醫(yī)院?！?心理調(diào)節(jié)：“手術(shù)已經(jīng)成功了，現(xiàn)在的嘔吐只是‘小尾巴’，慢慢都會(huì)好的。您平時(shí)可以和老姐妹打打電話，或者看看喜歡的電視劇，轉(zhuǎn)移下注意力。”健康教育總結(jié)今天的查房，我們從張女士的病例出發(fā)，梳理了術(shù)后惡性嘔吐的評(píng)估、診斷、干預(yù)全流程。我最深的感受是：護(hù)理不是機(jī)械執(zhí)行操作，而是“以患者為中心”的精準(zhǔn)照護(hù)——我們要像偵探一樣，從嘔吐的顏色