2025年DRG支付管理試題及答案新版一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于DRG（DiagnosisRelatedGroups）支付方式的核心特征，表述正確的是（）A.按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院收入與服務(wù)量直接掛鉤B.按病種分組，以病例組合為基礎(chǔ)的打包付費(fèi)C.按床日付費(fèi)，根據(jù)住院天數(shù)計(jì)算費(fèi)用D.按人頭付費(fèi)，以參保人數(shù)為支付依據(jù)2.根據(jù)2024年修訂的《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》，DRG分組的核心變量是（）A.主要診斷、年齡、住院天數(shù)B.主要手術(shù)/操作、次要診斷、并發(fā)癥C.主要診斷、主要手術(shù)/操作、病例類型D.患者性別、費(fèi)用總額、醫(yī)院等級(jí)3.某醫(yī)院2024年某DRG組的實(shí)際平均住院費(fèi)用為1.8萬(wàn)元，該組的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為2.0萬(wàn)元，權(quán)重為1.2，該醫(yī)院該組的醫(yī)保結(jié)算金額應(yīng)為（）A.1.8萬(wàn)元×1.2B.2.0萬(wàn)元×1.2C.（1.8萬(wàn)元+2.0萬(wàn)元）÷2×1.2D.1.8萬(wàn)元（超支部分由醫(yī)院承擔(dān)）4.下列不屬于DRG支付方式下“高倍率病例”判定標(biāo)準(zhǔn)的是（）A.病例費(fèi)用超過(guò)該DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)的3倍B.病例費(fèi)用超過(guò)該DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)的2.5倍C.病例費(fèi)用超過(guò)該DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)的2倍D.病例費(fèi)用超過(guò)該DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)的1.5倍5.根據(jù)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃（2021-2023）》的延續(xù)要求，2025年統(tǒng)籌地區(qū)DRG實(shí)際付費(fèi)覆蓋率應(yīng)達(dá)到（）A.60%B.70%C.80%D.90%6.某病例主要診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）”，次要診斷為“2型糖尿病（E11.9）”，行“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（36.16）”，根據(jù)2025年版國(guó)家DRG分組器，該病例最可能進(jìn)入的MDC（主要診斷大類）是（）A.MDCB（神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙）B.MDCC（眼、耳、鼻、喉疾病及功能障礙）C.MDCI（循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙）D.MDCJ（呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙）7.DRG支付方式下，醫(yī)院為控制成本可能出現(xiàn)的不合理行為是（）A.規(guī)范診療流程，減少不必要檢查B.推諉重癥患者（低權(quán)重病例）C.提高手術(shù)效率，縮短平均住院日D.加強(qiáng)臨床路徑管理，降低變異率8.下列關(guān)于DRG權(quán)重（Weight）的計(jì)算方法，正確的是（）A.權(quán)重=該DRG組全國(guó)平均住院費(fèi)用÷全樣本平均住院費(fèi)用B.權(quán)重=該DRG組本地區(qū)平均住院費(fèi)用÷全樣本平均住院費(fèi)用C.權(quán)重=該DRG組全國(guó)平均住院費(fèi)用÷本醫(yī)院平均住院費(fèi)用D.權(quán)重=該DRG組本地區(qū)平均住院費(fèi)用÷本醫(yī)院平均住院費(fèi)用9.2025年醫(yī)保部門(mén)對(duì)DRG付費(fèi)的智能審核重點(diǎn)不包括（）A.診斷編碼與手術(shù)編碼的邏輯一致性B.住院天數(shù)與診療合理性的匹配性C.患者年齡與疾病診斷的相關(guān)性D.醫(yī)院等級(jí)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)性10.某醫(yī)院因DRG付費(fèi)導(dǎo)致“低標(biāo)準(zhǔn)入院”問(wèn)題突出，醫(yī)保部門(mén)可采取的最直接監(jiān)管措施是（）A.降低該醫(yī)院所有DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)B.增加對(duì)“住院日過(guò)短病例”的專項(xiàng)核查C.暫停該醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)資格D.要求醫(yī)院提交年度DRG運(yùn)營(yíng)分析報(bào)告二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、錯(cuò)選不得分，少選得1分）1.2025年DRG支付管理的核心政策依據(jù)包括（）A.《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）B.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2024修訂版）》C.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）D.《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范（2024）》2.DRG分組的基本步驟包括（）A.確定主要診斷大類（MDC）B.劃分診斷相關(guān)組（DRG）C.確定病例類型（如手術(shù)、非手術(shù)、操作）D.計(jì)算權(quán)重與費(fèi)率3.下列屬于DRG支付方式“激勵(lì)相容”機(jī)制的是（）A.費(fèi)用結(jié)余歸醫(yī)院，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)B.醫(yī)保部門(mén)定期調(diào)整DRG支付標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)院通過(guò)優(yōu)化診療降低成本，提高收益D.對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病例設(shè)置“風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償”機(jī)制4.2025年醫(yī)保部門(mén)對(duì)DRG付費(fèi)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系包括（）A.入組率（實(shí)際入組病例數(shù)/總病例數(shù)）B.組內(nèi)費(fèi)用變異系數(shù)（組內(nèi)病例費(fèi)用的離散程度）C.低權(quán)重病例占比（權(quán)重＜1的病例占比）D.例均住院日（各DRG組平均住院天數(shù)）5.DRG支付方式下，醫(yī)院提升管理效能的關(guān)鍵措施包括（）A.加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療行為B.優(yōu)化病案編碼質(zhì)量，確保入組準(zhǔn)確性C.控制藥耗占比，降低可變成本D.拒絕接收高難度、高費(fèi)用病例三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.DRG支付方式下，所有病例必須嚴(yán)格入組，無(wú)法入組的病例需按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算。（）2.某DRG組的權(quán)重越高，說(shuō)明該組病例的資源消耗相對(duì)全樣本平均水平越高。（）3.醫(yī)院為降低成本，可將“急性闌尾炎”患者由住院手術(shù)改為門(mén)診手術(shù)，屬于合理控費(fèi)行為。（）4.醫(yī)保部門(mén)對(duì)DRG付費(fèi)的智能審核主要依賴人工抽查，無(wú)需信息化系統(tǒng)支持。（）5.2025年DRG支付改革要求實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院-醫(yī)保-患者”三方利益平衡，既控制費(fèi)用又保障醫(yī)療質(zhì)量。（）四、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：某市三級(jí)甲等醫(yī)院2024年第四季度DRG運(yùn)行數(shù)據(jù)如下：-總病例數(shù)：5000例，入組率98%（未入組病例100例，均為“超限病例”）-某DRG組（權(quán)重1.5，支付標(biāo)準(zhǔn)2.5萬(wàn)元）收治病例200例，實(shí)際平均費(fèi)用2.8萬(wàn)元，平均住院日6天（該組臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天）-低權(quán)重病例（權(quán)重＜1）占比35%（該市平均水平為28%）-藥占比32%（該市平均水平為28%）問(wèn)題：1.分析該醫(yī)院未入組病例（超限病例）可能的原因及處理方式。2.針對(duì)該DRG組費(fèi)用超支（2.8萬(wàn)元＞2.5萬(wàn)元），醫(yī)院應(yīng)采取哪些改進(jìn)措施？3.低權(quán)重病例占比過(guò)高反映了什么問(wèn)題？如何優(yōu)化？案例2：患者張某，65歲，因“突發(fā)胸痛4小時(shí)”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）”，合并“2型糖尿?。‥11.9）”，行“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI，36.06）”，住院5天，總費(fèi)用3.2萬(wàn)元。病案編碼員將主要診斷編碼為“E11.9（2型糖尿?。保中g(shù)編碼為“36.06（PCI）”。醫(yī)保審核時(shí)發(fā)現(xiàn)該病例被錯(cuò)誤分入MDCE（內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)及代謝疾病）的某DRG組（權(quán)重1.0，支付標(biāo)準(zhǔn)1.8萬(wàn)元），而正確分組應(yīng)為MDCI（循環(huán)系統(tǒng)疾?。┑哪矰RG組（權(quán)重1.5，支付標(biāo)準(zhǔn)2.5萬(wàn)元）。問(wèn)題：1.指出病案編碼中的錯(cuò)誤，并說(shuō)明正確編碼規(guī)則。2.錯(cuò)誤分組對(duì)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的影響（計(jì)算具體金額差異）。3.醫(yī)院應(yīng)如何避免此類編碼錯(cuò)誤？五、論述題（25分）結(jié)合2025年DRG支付方式改革的最新要求，論述“如何通過(guò)DRG支付管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的協(xié)同提升”。要求：邏輯清晰，結(jié)合政策與實(shí)踐，不少于500字。2025年DRG支付管理試題答案一、單項(xiàng)選擇題1.B（DRG核心是按病例組合打包付費(fèi)）2.C（主要診斷、主要手術(shù)/操作、病例類型為分組核心變量）3.B（DRG支付按標(biāo)準(zhǔn)×權(quán)重結(jié)算，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余留用）4.D（高倍率病例通常指費(fèi)用超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)2-3倍，2024版規(guī)范明確為2倍及以上）5.D（三年行動(dòng)計(jì)劃要求2023年達(dá)70%，2025年延續(xù)目標(biāo)為90%）6.C（急性心肌梗死屬于循環(huán)系統(tǒng)疾病，對(duì)應(yīng)MDCI）7.B（推諉重癥患者是不合理行為，其他為合理控費(fèi)措施）8.A（權(quán)重計(jì)算基于全國(guó)或統(tǒng)籌區(qū)平均費(fèi)用與全樣本平均費(fèi)用的比值）9.D（醫(yī)院等級(jí)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)性屬于價(jià)格管理，非DRG智能審核重點(diǎn)）10.B（低標(biāo)準(zhǔn)入院表現(xiàn)為住院日過(guò)短，需專項(xiàng)核查）二、多項(xiàng)選擇題1.ACD（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》主要規(guī)范病歷保存，非DRG核心政策）2.ABCD（分組步驟包括MDC劃分、病例類型確定、DRG細(xì)分及權(quán)重計(jì)算）3.ACD（“激勵(lì)相容”指醫(yī)院控費(fèi)與收益正相關(guān)，B為動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制）4.ABCD（入組率、變異系數(shù)、低權(quán)重占比、例均住院日均為監(jiān)測(cè)指標(biāo)）5.ABC（拒絕高難度病例為不合理行為，D錯(cuò)誤）三、判斷題1.×（無(wú)法入組病例可按“未入組病例”單獨(dú)結(jié)算，非強(qiáng)制按項(xiàng)目付費(fèi)）2.√（權(quán)重=該組平均費(fèi)用/全樣本平均費(fèi)用，權(quán)重越高資源消耗越大）3.×（將需住院的急性闌尾炎改為門(mén)診，可能延誤治療，屬于不合理行為）4.×（智能審核依賴醫(yī)保信息平臺(tái)，通過(guò)規(guī)則庫(kù)自動(dòng)篩查異常）5.√（2025年改革強(qiáng)調(diào)三方利益平衡，避免“控費(fèi)犧牲質(zhì)量”）四、案例分析題案例1答案：1.未入組病例（超限病例）可能原因：①病例費(fèi)用遠(yuǎn)超支付標(biāo)準(zhǔn)（如高倍率病例）；②存在合并癥/并發(fā)癥未被正確編碼，導(dǎo)致無(wú)法匹配現(xiàn)有DRG組；③診斷或手術(shù)編碼錯(cuò)誤，分組器無(wú)法識(shí)別。處理方式：醫(yī)保部門(mén)對(duì)超限病例進(jìn)行人工核查，確認(rèn)合理性后可按“病組外特殊病例”單獨(dú)結(jié)算（如按實(shí)際費(fèi)用的70%-90%支付），或納入下一年度分組器調(diào)整。2.該DRG組費(fèi)用超支改進(jìn)措施：①分析超支原因（如藥耗費(fèi)用過(guò)高、檢查項(xiàng)目冗余）；②優(yōu)化臨床路徑，縮短非必要檢查時(shí)間（如將術(shù)前3天檢查壓縮至2天）；③加強(qiáng)藥占比控制（目標(biāo)降至28%以下），優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)高性價(jià)比藥品；④與供應(yīng)商談判降低耗材采購(gòu)成本；⑤開(kāi)展病例討論，減少并發(fā)癥發(fā)生（并發(fā)癥可能增加費(fèi)用）。3.低權(quán)重病例占比過(guò)高反映問(wèn)題：醫(yī)院可能存在“輕癥入院”“分解住院”或編碼低報(bào)（將高權(quán)重病例錯(cuò)誤分入低權(quán)重組）。優(yōu)化措施：①加強(qiáng)病案編碼培訓(xùn)，確保主要診斷選擇符合“風(fēng)險(xiǎn)最高、花費(fèi)最大”原則；②建立內(nèi)部審核機(jī)制，抽查低權(quán)重病例的診療合理性（如住院日是否符合臨床路徑）；③調(diào)整績(jī)效考核導(dǎo)向，減少對(duì)低權(quán)重病例數(shù)量的獎(jiǎng)勵(lì)，增加對(duì)病例組合指數(shù)（CMI）的考核。案例2答案：1.編碼錯(cuò)誤：①主要診斷選擇錯(cuò)誤，應(yīng)選擇對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)最高的“急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）”作為主要診斷，而非“2型糖尿?。‥11.9）”；②次要診斷應(yīng)保留“2型糖尿病”作為合并癥。正確編碼規(guī)則：主要診斷需符合“最直接、最嚴(yán)重、最相關(guān)”原則，手術(shù)患者的主要診斷應(yīng)與主要手術(shù)相關(guān)。2.錯(cuò)誤分組對(duì)結(jié)算的影響：錯(cuò)誤分組下，醫(yī)保支付金額=1.8萬(wàn)元×1.0=1.8萬(wàn)元；正確分組下，支付金額=2.5萬(wàn)元×1.5=3.75萬(wàn)元。醫(yī)院因編碼錯(cuò)誤少結(jié)算3.75-1.8=1.95萬(wàn)元。3.避免編碼錯(cuò)誤的措施：①加強(qiáng)編碼員培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《國(guó)際疾病分類（ICD-10/ICD-9-CM-3）2025版》及DRG分組規(guī)則；②建立“臨床-編碼”協(xié)同機(jī)制，編碼員需與臨床醫(yī)生核對(duì)診斷和手術(shù)的完整性（如是否遺漏并發(fā)癥）；③引入智能編碼輔助系統(tǒng)，通過(guò)自然語(yǔ)言處理（NLP）自動(dòng)提取病歷關(guān)鍵信息并推薦編碼；④醫(yī)保部門(mén)定期反饋編碼錯(cuò)誤案例，醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)部整改。五、論述題答案要點(diǎn)：2025年DRG支付方式改革進(jìn)入深化階段，核心目標(biāo)是通過(guò)“價(jià)值付費(fèi)”實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的協(xié)同提升。具體可從以下五方面展開(kāi)：1.強(qiáng)化分組與支付標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性：基于2024版《國(guó)家DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》，動(dòng)態(tài)調(diào)整分組器，確保DRG組內(nèi)病例同質(zhì)性（如按年齡、并發(fā)癥細(xì)分），避免“肥瘦同組”導(dǎo)致的激勵(lì)扭曲。支付標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合區(qū)域經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療成本、物價(jià)指數(shù)等因素，通過(guò)“歷史數(shù)據(jù)+臨床評(píng)估”雙維度測(cè)算，既反映真實(shí)成本，又引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化資源配置。2.完善質(zhì)量與費(fèi)用的雙向約束機(jī)制：一方面，將醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（如手術(shù)并發(fā)癥率、30天再入院率、患者滿意度）納入DRG支付考核，對(duì)質(zhì)量達(dá)標(biāo)醫(yī)院給予“質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)系數(shù)”（如支付標(biāo)準(zhǔn)上浮5%），對(duì)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)醫(yī)院扣減費(fèi)用；另一方面，對(duì)費(fèi)用控制優(yōu)秀的醫(yī)院（如組內(nèi)費(fèi)用低于支付標(biāo)準(zhǔn)20%）給予結(jié)余留用，超支部分按比例分擔(dān)（如醫(yī)院承擔(dān)30%），避免單純控費(fèi)導(dǎo)致的服務(wù)縮水。3.推動(dòng)臨床路徑與DRG的深度融合：醫(yī)院需以DRG組為單元制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑（如“急性心肌梗死”組的檢查項(xiàng)目、用藥方案、住院日上限），通過(guò)路徑管理減少診療變異（如不必要的CT檢查、延長(zhǎng)住院日）。醫(yī)保部門(mén)可將路徑執(zhí)行率（如90%以上病例符合路徑）與支付掛鉤，對(duì)路徑外病例重點(diǎn)核查合理性，防止“路徑外高費(fèi)用”。4.加強(qiáng)智能監(jiān)管與數(shù)據(jù)共享：依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，構(gòu)建DRG智能審核系統(tǒng)，通過(guò)“規(guī)則庫(kù)+機(jī)器學(xué)習(xí)”自動(dòng)篩查異常行為（如診斷升級(jí)、分解住院）。同時(shí)，推動(dòng)醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)診療過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)控（如手術(shù)時(shí)間與麻醉記錄匹配性），減少信息不對(duì)稱。此外，共享DRG運(yùn)行數(shù)據(jù)（如各醫(yī)院組內(nèi)費(fèi)用、CMI值），促進(jìn)醫(yī)院間良性競(jìng)爭(zhēng)。5.構(gòu)建多方