基于循證的?輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)?---2016INS解讀天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院魏力2016年11月22日美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）《輸液治療規(guī)范與準(zhǔn)則》INS靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)2015年出版中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)2015.6翻譯出版01作用02目的03目的反映輸液治療?？祁I(lǐng)域的最新知識(shí)和實(shí)踐

為從事靜脈治療的護(hù)士提供最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐指導(dǎo)和增強(qiáng)患者安全、輸液效果及護(hù)理質(zhì)量靜脈輸液的發(fā)展我國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)組織中華護(hù)理學(xué)會(huì)于1999年12月成立靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)北京及上海護(hù)理學(xué)會(huì)2001年12月成立靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)天津市護(hù)理學(xué)會(huì)2006年1月成立靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)宗旨開(kāi)展對(duì)外交流，引進(jìn)國(guó)外新技術(shù)、新理論更新靜脈輸液觀念，保證病人靜脈安全、有效，靜脈輸液活動(dòng)專業(yè)化建立靜脈輸液專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，提高靜脈輸液安全意識(shí)2003版2009版2013頒布靜脈輸液的發(fā)展

中華護(hù)理學(xué)會(huì)《靜脈治療護(hù)理指南》INS靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)2016年修訂版BD公司2016中文翻譯出版實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)首次從《輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》更名為《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》。從“護(hù)理”到“治療”的升級(jí)，意味著安全輸液標(biāo)準(zhǔn)及循證支持的重要性得到了前所未有的重視。2016新INS指南更新2011版2016版美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS）是全球輸液治療權(quán)威，專門(mén)制定輸液標(biāo)準(zhǔn)，2016版INS新指南從《輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》更名為《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》

內(nèi)容新增了五條新標(biāo)準(zhǔn):

“InfusionTeam”（靜脈輸液團(tuán)隊(duì)）

“StandardPrecautions”(標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)）

“VascularVisualization”（血管可視化）

“CVADTiplocation”(中心靜脈通路裝置的尖端位置）

“NerveInjuries”（損傷神經(jīng)）

同時(shí)，還涵蓋有導(dǎo)管相關(guān)血流感染、首次穿刺成功率和減輕由于穿刺造成的疼痛告知2016新INS指南目錄第一部分：輸液治療實(shí)踐（靜脈輸液團(tuán)隊(duì)）第二部分：患者和臨床醫(yī)護(hù)人員安全性第三部分：感染預(yù)防措施和控制(標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)）第四部分：輸液裝置（血管可視化）(中心靜脈通路裝置的尖端位置）第五部分：血管通路裝置（VAD）的選擇和置入

第六部分：血管通路裝置（VAD）管理第七部分：血管通路裝置（VAD）相關(guān)的并發(fā)癥（損傷神經(jīng)）第八部分：其它輸液裝置第九部分：輸液治療一、新增標(biāo)準(zhǔn)的解讀

二、原有標(biāo)準(zhǔn)的更新

一、新增標(biāo)準(zhǔn)解讀1.InfusionTeam（靜療團(tuán)隊(duì)）屬于第一部分輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)4.靜脈輸液團(tuán)隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)4.1輸液團(tuán)隊(duì)是在滿足患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)安全、有效和高質(zhì)量的輸液治療的需求過(guò)程中組建的適用于滿足患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求的服務(wù)血管通路裝置的置入和維護(hù)交由專人/專業(yè)團(tuán)隊(duì)(I)2.StandardPrecautions(標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)）

屬于第三部分感染預(yù)防措施和控制標(biāo)準(zhǔn)19.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施標(biāo)準(zhǔn)19.1臨床工作者在輸液過(guò)程中可能接觸血液和體液、分泌物、排泄物（汗液除外）、破損皮膚和粘膜、以及可能汗液傳播性致病原

保證在護(hù)理點(diǎn)配有足夠的合適的個(gè)人防護(hù)裝備、且隨時(shí)可以取用隔離衣、護(hù)目鏡、保護(hù)嘴、鼻和眼睛不被血液、呼吸道分泌物等污染3.“VascularVisualization”（血管可視化）

屬于第四部分：輸液裝置標(biāo)準(zhǔn)22血管可視化標(biāo)準(zhǔn)22.1臨床工作中應(yīng)該具備使用置入血管通路裝置（VAD）可視化技術(shù)的操作能力，需要的知識(shí)—選擇靜脈、粗細(xì)、深度、穿刺部位及可能發(fā)生的并發(fā)癥。適用于靜脈穿刺困難和/或穿刺失敗，提高外周靜脈穿刺成果率4.“CVADTiplocation”(中心靜脈通路裝置的尖端位置）

第五部分：血管通路裝置（VAD）的選擇和置入標(biāo)準(zhǔn)23.中心靜脈通路裝置的尖端位置

標(biāo)準(zhǔn)23.15.“NerveInjuries”（損傷神經(jīng)）第七部分：血管通路裝置（VAD）相關(guān)的并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)47損傷神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)47.1二、原有標(biāo)準(zhǔn)的更新【2016版】標(biāo)準(zhǔn)3實(shí)踐范圍在組織政策中明確規(guī)定參與輸液治療給藥的各類臨床工作者的角色、責(zé)任醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)之間的合作主要適用于護(hù)士（注冊(cè)護(hù)士，實(shí)習(xí)護(hù)士/職業(yè)護(hù)士，高級(jí)護(hù)士）無(wú)執(zhí)照的輔助護(hù)理人員，放射科/呼吸治療技師/技術(shù)人員、治療人員、醫(yī)護(hù)人員【2011版】標(biāo)準(zhǔn)5實(shí)踐范圍主要適用于護(hù)士（注冊(cè)護(hù)士，實(shí)習(xí)護(hù)士/職業(yè)護(hù)士，高級(jí)護(hù)士）無(wú)執(zhí)照的輔助護(hù)理人員【2016版】標(biāo)準(zhǔn)16

手衛(wèi)生實(shí)施細(xì)則A在患者護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)該使用含乙醇的手消毒液或抗菌功能的肥皂和水清洗進(jìn)行手衛(wèi)生處理：在與患者直接接觸之前要置入中心血管導(dǎo)管時(shí)在穿戴無(wú)菌手套之前在置入外周靜脈之前在與患者的完整或非完整的皮膚接觸之后在接觸患者的體液或排泄物、粘膜和傷口敷料之后在與患者周圍的靜物（包括醫(yī)療裝置）接觸之后脫掉手套之后【2011版】標(biāo)準(zhǔn)16

手衛(wèi)生實(shí)施細(xì)則A如果沒(méi)有明顯的手部污染時(shí)，首選用含乙醇的手消毒液對(duì)手部摩擦來(lái)進(jìn)行手衛(wèi)生處理標(biāo)準(zhǔn)18.危險(xiǎn)廢棄物和銳器物的安全【2016版】所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)按照職業(yè)安全和健康管理局血源性病原體預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)制定暴露控制方案使用安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防針刺傷（法規(guī)）使用自動(dòng)激活安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防臨床工作者參與手衛(wèi)生產(chǎn)品的評(píng)價(jià)不可把皂液加到未滿的皂液瓶中應(yīng)該教會(huì)患者手衛(wèi)生方法告訴患者/看護(hù)者/代理人進(jìn)行手衛(wèi)生的時(shí)間和方法標(biāo)準(zhǔn)26.血管通路裝置計(jì)劃【2016版】對(duì)最適血管通路裝置的選擇是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、患者以及患者的看護(hù)者之間共同合作的過(guò)程治療方案、療程、血管特性、年齡、伴隨疾病、輸液治療史，血管通路裝置位置偏好選擇導(dǎo)管內(nèi)腔數(shù)量少，對(duì)患者創(chuàng)傷最小，外徑最小的導(dǎo)管對(duì)新生兒、兒童患者以及老人應(yīng)考慮使用22-24G規(guī)格的導(dǎo)管，以使穿刺傷害將至最低血管通路裝置選擇和置入原則首要目標(biāo)：選擇傷害最小的血管通路裝置，在最可能達(dá)到治療目標(biāo)的情況下，盡可能少的更換和降低并發(fā)癥發(fā)生率基于綜合分析的決策需要評(píng)判性思維和分析不能僅局限于單一因素，比如藥物或發(fā)皰劑的類別或刺激性藥物影響臨床預(yù)后，患者滿意度標(biāo)準(zhǔn)26.血管通路裝置計(jì)劃----外周靜脈短導(dǎo)管/中等長(zhǎng)度導(dǎo)管考慮輸注液體的特性，可用的穿刺部位，對(duì)外周血管的保護(hù)（Ⅳ）頭皮鋼針只可用于單劑量給藥，不可留置（Ⅳ）

—外周靜脈短導(dǎo)管：少于6天

—中等長(zhǎng)度導(dǎo)管：1-4周治療時(shí)間（Ⅳ）—對(duì)靜脈穿刺困難的患者使用血管可視化技術(shù)來(lái)提高成功率

—避免連續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，滲透壓>900mOsm/L的液體

—避免使用中長(zhǎng)度導(dǎo)管：血栓病史、血液高凝，需要保護(hù)血管【2016版】【2011版】不適用于使用外周靜脈短導(dǎo)管的治療，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，PH值<5或者>9的補(bǔ)液、滲透壓>600mOsm/L的補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)26.血管通路裝置計(jì)劃----中心靜脈導(dǎo)管建立一個(gè)中心血管通路裝置應(yīng)用指征的循證列表（Ⅳ）識(shí)別經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)靜脈栓塞不可選用經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管作為預(yù)防感染的措施對(duì)于癌癥患者或危重患者，由于外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管有靜脈血栓和感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用標(biāo)準(zhǔn)27.穿刺部位的選擇外周靜脈短導(dǎo)管選擇最可能完成全程治療的穿刺部位（Ⅳ）成人：選擇既能滿足治療需要又便于留置短導(dǎo)管的部位，在前臂可以增加留置時(shí)間，減少留置期間的疼痛，有助于自我護(hù)理，防止意外脫出和栓塞。上肢背側(cè)面及內(nèi)側(cè)面的靜脈，包括掌背靜脈、頭靜脈、貴要靜脈和正中靜脈兒童：選擇可以滿足全程治療中的靜脈，考慮手部、前臂以及腋窩以下的上臂部位靜脈，避免失敗率較高的肘前區(qū)域嬰幼兒：可選擇頭皮的靜脈，不走路時(shí)，可選用足背靜脈避免手或手指，或吮吸的拇指、手指標(biāo)準(zhǔn)33.穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管置入進(jìn)行皮膚消毒時(shí)首選含量大于0.5%的氯己定乙醇溶液作為皮膚消毒劑（Ⅰ）在外周靜脈短導(dǎo)管置入時(shí)保持無(wú)菌操作使用一副新的一次性,非無(wú)菌手套并結(jié)合“非接觸技術(shù)”進(jìn)行置管;皮膚消毒后不接觸穿刺部位(Ⅴ)注意無(wú)菌操作以及無(wú)菌手套的使用;在使用或不使用手套和血流感染發(fā)生率之間缺乏證明其相關(guān)性的證據(jù),但是更長(zhǎng)的留置時(shí)間會(huì)帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅴ,委員會(huì)共識(shí))標(biāo)準(zhǔn)33.穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管置入每名臨床工作者用短導(dǎo)管進(jìn)行外周靜脈穿刺時(shí),嘗試次數(shù)不超過(guò)2次,限制嘗試總次數(shù)不超過(guò)4次(Ⅳ)穿刺困難的患者需對(duì)其血管通路裝置需求進(jìn)行評(píng)估，并通過(guò)與健康護(hù)理團(tuán)隊(duì)的合作商討適當(dāng)?shù)姆桨赣弥械乳L(zhǎng)度導(dǎo)管穿刺時(shí)考慮使用最大限度的無(wú)菌隔離預(yù)防措施（Ⅳ）標(biāo)準(zhǔn)33.穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管置入放置中心血管通路裝置時(shí)使用集束式（bundle）干預(yù)措施（Ⅰ）通過(guò)使用和完成檢查表（checklist）確保采用正確的技術(shù)醫(yī)護(hù)人員有權(quán)停止違背正確技術(shù)的操作應(yīng)由除中心血管通路裝置穿刺操作者以外的人員完成檢查表

在置入經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）之前以及臨床顯示需評(píng)估是否出現(xiàn)水腫和可能的深靜脈血栓（DVT）時(shí)，測(cè)量上臂圍（Ⅴ）穿刺前皮膚準(zhǔn)備穿刺前皮膚消毒使用含量大于0.5%的氯已定、碘伏對(duì)于早產(chǎn)兒、體重低及出生不足14天的新生兒，謹(jǐn)慎使用，因其對(duì)皮膚有化學(xué)性灼傷應(yīng)該避免使用碘酊，因其對(duì)新生兒的甲狀腺有潛在的毒害作用標(biāo)準(zhǔn)34.血管通路裝置的管理---無(wú)針輸液接頭首要目的是通過(guò)去除針頭和間歇性輸液時(shí)的針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)在每次血管通路裝置連接之前用70%酒精、碘伏或含量大于0.5%氯己定酒精溶液，采用機(jī)械法強(qiáng)力擦拭無(wú)針輸液接頭（5-60秒），并待干（Ⅱ）無(wú)針輸液接頭的更換頻率間隔應(yīng)不小于96小時(shí)，更高的更換頻率并無(wú)更多優(yōu)勢(shì)，且會(huì)增加CLABSI的發(fā)病率含消毒劑的被動(dòng)式消毒帽可減少內(nèi)腔微生物污染，降低中心靜脈相關(guān)血流感染；外周靜脈導(dǎo)管上使用消毒帽證據(jù)有限，但應(yīng)考慮使用一次性使用物品，一旦移除就應(yīng)立即丟棄標(biāo)準(zhǔn)36.血管通路裝置的管理---附加裝置附加裝著應(yīng)該是螺口連接或一體化設(shè)計(jì)保證安全連接減少操作脫落風(fēng)險(xiǎn)降到最低臨床指征(Ⅴ)增加長(zhǎng)度增加過(guò)濾裝置加強(qiáng)輸液系統(tǒng)功能(例如連接延長(zhǎng)管來(lái)減少短導(dǎo)管裝置移動(dòng)/易位）標(biāo)準(zhǔn)40.沖管和封管沖管將輸液裝置中的液體、藥物、血液和血制品從血管通路裝置中移出進(jìn)入血液用于評(píng)估和保持導(dǎo)管通暢防止因溶液/藥物的不相容而出現(xiàn)沉淀封管把封管液輸注進(jìn)入一個(gè)血管通路裝置，來(lái)使血管通路裝置在每次使用之間保持通暢，和/或減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)40.沖管和封管使用預(yù)充式?jīng)_洗器（IV）如果必須使用多次劑量藥瓶，則一個(gè)藥瓶只能用于一個(gè)患者(Ⅴ）不可將靜脈輸注溶液的容器作為沖管液的來(lái)源（IV）標(biāo)準(zhǔn)41.血管通路裝置（VAD）的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料檢查整套輸液系統(tǒng)，從輸液容器，給藥裝置到血管通路裝置穿刺部位（Ⅴ）清晰的輸注液說(shuō)明系統(tǒng)完整性（即滲漏情況，螺口連接安全性）和敷料輸液準(zhǔn)確度輸注液和給藥裝置的有效期標(biāo)準(zhǔn)41.血管通路裝置（VAD）的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料評(píng)估敷料下的皮膚預(yù)計(jì)因年齡、關(guān)節(jié)活動(dòng)和水腫導(dǎo)致皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。注意醫(yī)用膠粘劑相關(guān)皮膚損傷（MARSI）風(fēng)險(xiǎn)與以膠黏劑為基質(zhì)的固定裝置（ESDs）使用有關(guān)。委員會(huì)共識(shí)（Ⅴ）：如果敷料受潮、松動(dòng)和/或有明顯污染，應(yīng)更換外周短導(dǎo)管的敷料，至少每5-7天更換一次。標(biāo)準(zhǔn)44.血管通路裝置（VAD）的移除當(dāng)出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥、終止治療或確實(shí)不需要時(shí)，應(yīng)該拔除血管通路裝置血管通路裝置的拔除不能僅僅依據(jù)留置時(shí)間，因?yàn)槟壳安⑽创_定最佳留置時(shí)間靜脈留置期間監(jiān)測(cè)定期評(píng)估、記錄、行動(dòng)需要觀察內(nèi)容是否有害是否有效是否需要傷口是否有感染外周靜脈是否