一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)科腦梗死恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理課件01前言前言站在2025年的康復(fù)科病房里，我常望著窗外銀杏葉間漏下的光斑，想起十年前剛?cè)胄袝r(shí)，腦梗死患者的康復(fù)護(hù)理還停留在“被動(dòng)鍛煉”階段。如今，隨著《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》對(duì)慢性病康復(fù)的重視，以及神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，我們對(duì)腦梗死恢復(fù)期的護(hù)理早已從“保命”轉(zhuǎn)向“提質(zhì)”——不僅要幫患者站起來、走起來，更要讓他們有尊嚴(yán)地回歸家庭與社會(huì)。數(shù)據(jù)最能說明問題：國(guó)家衛(wèi)健委2024年統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)腦梗死患者年新發(fā)約280萬，其中60%進(jìn)入恢復(fù)期后仍存在不同程度的功能障礙。而臨床追蹤發(fā)現(xiàn)，規(guī)范的恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理可使30%的患者生活完全自理，45%的患者功能障礙程度顯著減輕。這串?dāng)?shù)字背后，是無數(shù)家庭的希望，也是我們康復(fù)護(hù)理工作者的責(zé)任。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例串起整個(gè)護(hù)理邏輯，和大家聊聊“腦梗死恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理”——這不僅是技術(shù)活，更是一場(chǎng)與時(shí)間、與神經(jīng)重塑賽跑的“人文之戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹去年11月，我科收治了65歲的張叔。他是社區(qū)退休電工，平時(shí)愛和老伙計(jì)們下象棋，突發(fā)疾病前一周還在小區(qū)修過路燈。10月28日晨，張嬸喊他吃早飯時(shí)，發(fā)現(xiàn)他右側(cè)口角歪斜，右手拿不穩(wěn)筷子，說話含糊不清“像含著棉花”。家人緊急送醫(yī)，急診CT排除腦出血，確診為左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死（NIHSS評(píng)分8分）。經(jīng)過2周急性期治療，生命體征平穩(wěn)，但遺留右側(cè)肢體肌力3級(jí)（上肢抬舉過肩困難，手不能持物）、吞咽嗆咳（洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)）、言語不利（命名性失語為主），11月12日轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理。第一次見張叔，他正盯著窗外發(fā)呆，右手無意識(shí)地捶打大腿：“護(hù)士，我這手是不是廢了？以后只能坐輪椅了？”張嬸在旁抹淚：“他從前啥活都能干，現(xiàn)在喝口粥都嗆，夜里總偷偷哭……”那一刻，我知道我們要做的，不僅是訓(xùn)練肢體功能，更要重建他對(duì)生活的信心。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是康復(fù)計(jì)劃的“地圖”。我們從“生物-心理-社會(huì)”多維度對(duì)張叔進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，具體如下：身體功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能：右側(cè)上肢Brunnstrom分期Ⅲ期（協(xié)同運(yùn)動(dòng)明顯，手能握但不能伸），下肢Ⅳ期（可屈膝站立，足背屈弱）；改良Ashworth量表（MAS）評(píng)分1級(jí)（輕度肌張力增高）；Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（上肢22分，下肢30分，總分52分）。感覺功能：右側(cè)肢體痛溫覺減退，關(guān)節(jié)位置覺缺失（閉眼時(shí)無法判斷手指位置）。吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)（分2次以上喝完，有嗆咳）；纖維喉鏡下可見會(huì)厭上抬無力，梨狀窩少量殘留。認(rèn)知與語言：MMSE量表24分（輕度認(rèn)知障礙），Boston命名測(cè)驗(yàn)12/15（物體命名困難），聽理解正常。心理與社會(huì)評(píng)估Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）標(biāo)準(zhǔn)分58分（輕度焦慮），主要表現(xiàn)為“擔(dān)心拖累家人”“害怕終身殘疾”；社會(huì)支持方面，配偶全程陪護(hù)，子女每周探望2次，但家屬對(duì)康復(fù)知識(shí)了解有限（如錯(cuò)誤認(rèn)為“多躺少動(dòng)更安全”）。日常生活能力（ADL）Barthel指數(shù)評(píng)分45分（部分依賴）：進(jìn)食需輔助（嗆咳風(fēng)險(xiǎn)），穿衣（僅能穿左側(cè)），如廁需攙扶，床椅轉(zhuǎn)移需1人協(xié)助。評(píng)估結(jié)束后，我在護(hù)理記錄里寫：“張叔的核心問題不是‘不能動(dòng)’，而是‘如何科學(xué)地動(dòng)起來’；不是‘不會(huì)說話’，而是‘如何幫他找到表達(dá)的路徑’?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出5個(gè)關(guān)鍵護(hù)理診斷：軀體活動(dòng)障礙：與腦梗死后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷、肌張力異常有關(guān)。吞咽障礙：與舌咽神經(jīng)功能障礙、會(huì)厭上抬無力有關(guān)。語言溝通障礙：與優(yōu)勢(shì)半球語言中樞損傷（命名性失語）有關(guān)。焦慮：與功能障礙、擔(dān)心預(yù)后及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)。有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期制動(dòng)、肢體活動(dòng)減少有關(guān)（潛在護(hù)理問題）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與張叔、家屬共同制定了“短期（2周）-中期（1月）-長(zhǎng)期（3月）”分層目標(biāo)，并細(xì)化為“運(yùn)動(dòng)-吞咽-語言-心理”四大模塊干預(yù)。軀體活動(dòng)障礙：從“被動(dòng)動(dòng)”到“主動(dòng)控”短期目標(biāo)（2周）：上肢Brunnstrom分期提升至Ⅳ期（可做手-口、手-膝動(dòng)作），下肢能獨(dú)立完成床椅轉(zhuǎn)移，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分提升至60分。核心措施：良肢位擺放：每天查房必查——仰臥位時(shí)患肩下墊軟枕（避免后縮），膝關(guān)節(jié)下墊小毛巾卷（防過伸）；健側(cè)臥位時(shí)患側(cè)上肢前伸超過身體中線，下肢屈髖屈膝置于軟枕上。張叔總說“這姿勢(shì)怪難受的”，我就握著他的手解釋：“現(xiàn)在難受是為了以后不疼——您看，昨天您的肩膀沒那么僵了吧？”運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)：從“Bobath握手”開始（雙手交叉，患手拇指在上），引導(dǎo)他用健手帶動(dòng)患手做“舉臂過頭頂”訓(xùn)練（每天3組，每組10次）；下肢重點(diǎn)訓(xùn)練“橋式運(yùn)動(dòng)”（抬臀時(shí)收緊臀部，我用手輕壓他膝蓋：“想象您在踩滅地上的煙頭，腳跟往下壓！”）。軀體活動(dòng)障礙：從“被動(dòng)動(dòng)”到“主動(dòng)控”減重步態(tài)訓(xùn)練：第5天開始用懸吊帶輔助，我站在他患側(cè)，一手托肘，一手扶膝：“張叔，先邁患腿！對(duì)，像平時(shí)下象棋走‘馬’步那樣，慢一點(diǎn)沒關(guān)系?！彼谝淮为?dú)立走了5步時(shí)，眼眶紅了：“我以為這輩子都走不了了……”吞咽障礙：從“不敢吃”到“安全吃”短期目標(biāo)（2周）：洼田飲水試驗(yàn)提升至2級(jí)（1次喝完，無嗆咳），能安全進(jìn)食糊狀食物。核心措施：基礎(chǔ)訓(xùn)練：先做“空吞咽”（干咽口水）和“門德爾松手法”（吞咽時(shí)自主上提喉結(jié)，我用手觸摸他的喉結(jié)：“感覺像打哈欠時(shí)的動(dòng)作，對(duì)，保持3秒！”）。食物調(diào)整：從“增稠劑+溫水”（5ml/次）開始，逐步過渡到糊狀粥（用勺子壓成泥狀），避免稀液體（張叔曾偷偷喝白水嗆到，我握著他的手說：“咱不著急，您看，昨天喝增稠水已經(jīng)沒嗆了，慢慢來?！保＿M(jìn)食環(huán)境：關(guān)閉電視，讓他坐直（床頭抬高90度），我蹲在他面前，眼神平視：“張叔，先深呼吸，咽完再?gòu)堊??！闭Z言溝通障礙：從“說不出”到“說得清”短期目標(biāo)（2周）：Boston命名測(cè)驗(yàn)提升至14/15，能說出常見物品名稱（如“杯子”“椅子”）。核心措施：圖片命名訓(xùn)練：從他熟悉的象棋棋子開始（“這是‘車’，您以前最會(huì)走‘車’了！”），再擴(kuò)展到日常物品（拿出保溫杯：“張叔，這是您每天帶的……”）。復(fù)述訓(xùn)練：從短句開始（“我要喝水”“今天天氣好”），他說不清楚時(shí)，我就放慢語速重復(fù)，鼓勵(lì)：“剛才‘水’字說得很清楚，再試試！”家屬參與：教張嬸用“提示法”（拿出蘋果問：“這是……？”若答不出，提示“紅的、圓的、能吃的”），讓溝通場(chǎng)景從病房延伸到生活。焦慮：從“心灰”到“心暖”短期目標(biāo)（2周）：SAS標(biāo)準(zhǔn)分降至50分以下，能主動(dòng)表達(dá)康復(fù)需求。核心措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“成功案例”賦能——帶他看同病房王伯（3周前同樣右側(cè)肢體無力，現(xiàn)在能自己端碗吃飯），王伯拍著他肩膀：“老弟，我當(dāng)初比你還急，現(xiàn)在不也慢慢好了？”家庭支持強(qiáng)化：?jiǎn)为?dú)和張嬸溝通：“您別總嘆氣，他最在意的是您的表情。下次他練得好，您就豎個(gè)大拇指，比什么都強(qiáng)?！焙髞韽垕饘W(xué)聰明了，總說：“老頭子，今天手舉得比昨天高！”放松訓(xùn)練：教他“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），睡前我常看到他閉著眼慢慢呼吸，張嬸說：“現(xiàn)在夜里不翻來覆去了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理恢復(fù)期是并發(fā)癥的“高發(fā)期”，我們像“哨兵”一樣盯著每個(gè)細(xì)節(jié)：壓瘡：從“防”到“查”張叔右側(cè)肢體感覺減退，早期臥床時(shí)骶尾部皮膚稍紅。我們制定了“2小時(shí)翻身+軟枕支撐”計(jì)劃，用Braden量表動(dòng)態(tài)評(píng)估（從14分提升至18分）。每次翻身時(shí)我都摸著他的皮膚說：“張叔，今天這兒沒紅，您配合得真好！”深靜脈血栓（DVT）：從“動(dòng)”到“測(cè)”每天為他做患側(cè)下肢被動(dòng)按摩（從足背向大腿方向推），鼓勵(lì)他做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，我握著他的腳示范：“像踩縫紉機(jī)那樣，對(duì)，快了慢了都行，動(dòng)起來就好！”）。同時(shí)監(jiān)測(cè)D-二聚體（從0.8μg/ml降至0.5μg/ml），未出現(xiàn)下肢腫脹。肩手綜合征：從“護(hù)”到“練”早期發(fā)現(xiàn)他患側(cè)肩部活動(dòng)時(shí)喊“酸”，立即調(diào)整良肢位，避免牽拉患臂（家屬抱他時(shí)我總要提醒：“托腰別拉胳膊！”）。配合低頻電刺激（肩周穴位），2周后疼痛消失。肺部感染：從“咳”到“通”張叔吞咽嗆咳時(shí)易誤吸，我們教他“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽），每天做“呼吸訓(xùn)練器”練習(xí)（吹氣球樣，他笑著說：“這比下棋有意思！”）。聽診雙肺呼吸音清，未出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰。07健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”出院前3天，我們開了場(chǎng)“家庭康復(fù)小課堂”，把護(hù)理重點(diǎn)“翻譯”成家屬能操作的“說明書”：1.用藥指導(dǎo)：“阿司匹林要飯后吃，他汀類藥晚上吃，血壓計(jì)每天早晚測(cè)，記在這個(gè)本子上（遞過自制的血壓記錄表），高壓超過150要給我打電話。”2.飲食指導(dǎo)：“低鹽（每天＜5g）、低脂（少吃肥肉）、高纖維（多吃芹菜、燕麥），喝水用帶刻度的杯子（每次≤100ml），湯要熬成糊狀?！睆垕鹩浌P記時(shí)寫錯(cuò)“增稠劑”，我笑著幫她改：“是‘增’不是‘曾’，您記成‘增加濃度’就不會(huì)錯(cuò)了?！?.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：“回家后繼續(xù)做‘Bobath握手舉臂’（每天3組），走路時(shí)穿防滑鞋（指了指張叔的舊拖鞋），這雙該換了！上下樓梯先邁健腿，扶著欄桿。”健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”4.心理支持：“他要是鬧脾氣，別跟他較勁——您就說‘咱今天少練5分鐘，明天補(bǔ)回來’。周末帶他下樓曬曬太陽(yáng)，碰到老伙計(jì)聊兩句，比什么都強(qiáng)?！?.復(fù)診提醒：“2周后來復(fù)查Fugl-Meyer評(píng)分，1個(gè)月查吞咽功能，有頭暈、肢體無力加重立刻來醫(yī)院。”08總結(jié)總結(jié)今天再見到張叔，是在社區(qū)康復(fù)站。他正握著象棋子和老伙計(jì)們“殺”得熱鬧，右手雖還有些抖，但能穩(wěn)穩(wěn)拿起棋子；說話慢了些，卻能清晰喊出“將軍”；張嬸端來一杯溫水，他接過去喝了一口，沒再嗆咳。這讓我更深刻地理解：腦梗死恢