醫(yī)院感控風(fēng)險評估與防控制度一、醫(yī)院感染風(fēng)險評估體系（一）評估目的與意義風(fēng)險評估是院感防控工作的起點(diǎn)與核心。通過系統(tǒng)性的風(fēng)險評估，能夠前瞻性地識別醫(yī)院運(yùn)營各環(huán)節(jié)中可能存在的感染隱患，量化或定性分析其發(fā)生的可能性與潛在危害程度，為制定針對性的防控策略、合理配置感控資源提供科學(xué)依據(jù)，從而實現(xiàn)從“被動應(yīng)對”到“主動預(yù)防”的轉(zhuǎn)變。（二）評估范圍與對象院感風(fēng)險評估應(yīng)覆蓋醫(yī)院所有部門與環(huán)節(jié)，包括但不限于：1.臨床科室：各普通病房、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、手術(shù)室、急診科、兒科、新生兒科、產(chǎn)科、血液透析中心、內(nèi)鏡中心、檢驗科、輸血科等。2.醫(yī)技部門：醫(yī)學(xué)影像科、病理科、藥劑科（特別是靜脈用藥調(diào)配中心）等。3.后勤保障部門：消毒供應(yīng)中心（CSSD）、醫(yī)療廢物管理科、洗衣房、食堂、污水處理站、設(shè)備維護(hù)部門等。4.重點(diǎn)人群：包括患者（尤其是免疫力低下、接受侵入性操作、長期住院的患者）、醫(yī)護(hù)人員、實習(xí)進(jìn)修人員、保潔人員、探視人員等。5.重點(diǎn)環(huán)節(jié)：手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、消毒滅菌、無菌技術(shù)操作、抗菌藥物合理使用、空氣與物體表面清潔、水系統(tǒng)安全等。（三）風(fēng)險識別方法1.日常監(jiān)測：通過醫(yī)院感染管理科（感控科）的日常巡查、數(shù)據(jù)監(jiān)測（如感染率、病原體耐藥性監(jiān)測）、醫(yī)務(wù)人員主動報告等方式，捕捉潛在風(fēng)險信號。2.專項檢查：針對特定季節(jié)（如流感高發(fā)季）、特定事件（如新建科室啟用、重大醫(yī)療活動）或特定流程（如手術(shù)部位感染）開展專項風(fēng)險排查。3.流程梳理：組織相關(guān)科室人員共同梳理診療活動流程，識別每個環(huán)節(jié)可能存在的感染風(fēng)險點(diǎn)。4.案例分析：對發(fā)生的院感暴發(fā)事件或聚集性病例進(jìn)行深入分析，追溯感染源、傳播途徑，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，識別系統(tǒng)性風(fēng)險。5.文獻(xiàn)研究與外部借鑒：關(guān)注國內(nèi)外院感防控最新進(jìn)展、指南以及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗教訓(xùn)，對照自身進(jìn)行風(fēng)險篩查。（四）風(fēng)險分析與研判對識別出的風(fēng)險點(diǎn)，應(yīng)從以下維度進(jìn)行分析：1.可能性：該風(fēng)險事件發(fā)生的概率大?。ㄈ绺?、中、低）。2.嚴(yán)重性：一旦發(fā)生，可能造成的后果（如對患者健康的影響程度、經(jīng)濟(jì)損失、聲譽(yù)損害等）。3.脆弱性：現(xiàn)有防控措施對該風(fēng)險的抵御能力。結(jié)合以上維度，對風(fēng)險進(jìn)行綜合研判，確定風(fēng)險等級（如極高、高、中、低），為后續(xù)防控優(yōu)先級排序提供依據(jù)。（五）風(fēng)險評估的實施與更新1.定期評估：至少每年進(jìn)行一次全院范圍的綜合性院感風(fēng)險評估。2.不定期評估：在發(fā)生重大院感事件、引入新技術(shù)新項目、環(huán)境設(shè)施重大改造、政策法規(guī)更新等情況時，應(yīng)及時開展專項風(fēng)險評估。3.動態(tài)管理：建立風(fēng)險評估檔案，對風(fēng)險等級和防控措施實行動態(tài)管理，根據(jù)實際情況變化及時更新。二、醫(yī)院感染防控制度核心內(nèi)容（一）組織領(lǐng)導(dǎo)與職責(zé)分工1.醫(yī)院感染管理委員會：由院長或分管副院長擔(dān)任主任，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、檢驗、藥劑、后勤等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及臨床專家，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、審定感控制度、協(xié)調(diào)解決重大問題。2.醫(yī)院感染管理科（感控科）：作為日常辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)組織實施風(fēng)險評估、制度制定與監(jiān)督落實、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)考核、監(jiān)測報告等工作。3.科室感控小組：各科室主任為感控第一責(zé)任人，護(hù)士長負(fù)責(zé)具體落實，配備兼職感控醫(yī)生和感控護(hù)士，負(fù)責(zé)本科室感控知識培訓(xùn)、日常監(jiān)測、風(fēng)險自查與整改。4.全員參與：所有醫(yī)務(wù)人員均為感控工作的直接執(zhí)行者，對本科室和個人操作中的感控風(fēng)險負(fù)有直接責(zé)任。（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與額外預(yù)防1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：是針對所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，包括手衛(wèi)生、根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用個人防護(hù)用品（如口罩、帽子、防護(hù)服、護(hù)目鏡/面罩、手套等）、呼吸衛(wèi)生和咳嗽禮儀、安全注射、醫(yī)療廢物分類處理等。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是所有防控措施的基石。2.額外預(yù)防：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，針對特定傳播途徑（如空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播）的感染性疾病患者，采取的附加預(yù)防措施。（三）手衛(wèi)生規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生“五個時刻”（接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者周圍環(huán)境后），提供便捷可及的手衛(wèi)生設(shè)施（流動水、速干手消毒劑），加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與反饋改進(jìn)。（四）清潔、消毒與滅菌管理1.環(huán)境清潔與消毒：制定各區(qū)域清潔消毒流程和頻次，明確清潔工具的分區(qū)使用與清潔消毒要求。對高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、門把手、燈開關(guān)）應(yīng)加強(qiáng)清潔消毒。2.醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌：嚴(yán)格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1-3部分：管理規(guī)范、清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》，確保復(fù)用醫(yī)療器械的清洗、包裝、滅菌質(zhì)量。3.消毒劑管理：規(guī)范消毒劑的采購、儲存、領(lǐng)用、濃度監(jiān)測和使用方法。（五）醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》等法規(guī)要求，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、包裝、標(biāo)識、內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)和暫存，確保醫(yī)療廢物不流失、不泄露、不擴(kuò)散，防止交叉感染。（六）重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控1.手術(shù)室：嚴(yán)格控制手術(shù)間人數(shù)與流動，規(guī)范手術(shù)人員著裝與行為，加強(qiáng)手術(shù)器械滅菌效果監(jiān)測，落實術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、術(shù)中保溫、術(shù)后傷口護(hù)理等措施。2.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）：加強(qiáng)對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）等“三管”感染的目標(biāo)性監(jiān)測與集束化防控措施。3.新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）：嚴(yán)格探視管理，加強(qiáng)手衛(wèi)生，實施接觸隔離，注重暖箱、藍(lán)光箱等設(shè)備的清潔消毒。4.血液透析中心：嚴(yán)格患者準(zhǔn)入與評估，規(guī)范透析器復(fù)用（如適用），加強(qiáng)透析用水和透析液質(zhì)量監(jiān)測，預(yù)防乙型肝炎、丙型肝炎等經(jīng)血傳播疾病。5.內(nèi)鏡中心：嚴(yán)格按照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范，確保內(nèi)鏡清洗消毒滅菌效果，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員操作培訓(xùn)。（七）抗菌藥物合理應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理、處方權(quán)限管理，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，提高病原學(xué)送檢率，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，減少耐藥菌產(chǎn)生與傳播。（八）職業(yè)暴露的預(yù)防與處理制定職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范銳器使用與處理，提供合格的個人防護(hù)用品，對發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員及時進(jìn)行評估、處理、隨訪與上報。（九）監(jiān)測、報告與暴發(fā)處置1.監(jiān)測：開展全院綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)感染聚集性病例和暴發(fā)苗頭。2.報告：建立健全院感病例上報制度，對疑似或確診院感病例、聚集性病例、暴發(fā)事件按規(guī)定時限和程序上報。3.暴發(fā)處置：一旦發(fā)生院感暴發(fā)，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，迅速開展調(diào)查，明確感染源、傳播途徑和易感人群，采取有效的控制措施，防止事態(tài)擴(kuò)大。（十）教育培訓(xùn)與文化建設(shè)1.全員培訓(xùn)：定期對所有醫(yī)務(wù)人員（包括新入職、進(jìn)修、實習(xí)人員）進(jìn)行感控知識與技能培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。2.針對性培訓(xùn)：對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)崗位人員開展專項感控技能培訓(xùn)。3.文化培育：積極營造“人人都是感控實踐者”的文化氛圍，鼓勵主動報告感控隱患和不良事件，持續(xù)改進(jìn)感控工作。（十一）監(jiān)督檢查與持續(xù)改進(jìn)感控科及相關(guān)職能部門定期對各科室感控制度落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，督促整改。建立感控質(zhì)量指標(biāo)體系，定期分析數(shù)據(jù)，查找薄弱環(huán)節(jié)，實施PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理），持續(xù)提升感控工作質(zhì)量。三、制度的執(zhí)行與保障本制度自發(fā)布之日起施行，全院各科室及全體醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守。醫(yī)院將感控工作納入科室和個人績效考核體系，對在感