急診科常見癥狀診療規(guī)范指南引言急診科作為醫(yī)院急危重癥患者首診和救治的前沿陣地，其工作的核心在于快速識(shí)別危及生命的狀況、穩(wěn)定患者病情并進(jìn)行有效處置。面對(duì)復(fù)雜多變的病情和多種多樣的臨床表現(xiàn)，建立一套科學(xué)、規(guī)范的常見癥狀診療流程，對(duì)于提高急診救治效率、保障醫(yī)療安全、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本指南旨在為急診科醫(yī)師提供一套貼近臨床實(shí)際、兼具專業(yè)性與實(shí)用性的診療思路與操作規(guī)范，內(nèi)容涵蓋急診常見的高熱、急性腹痛、胸痛、呼吸困難及意識(shí)障礙等癥狀。一、高熱高熱是急診科患者就診的常見原因之一，可由感染性或非感染性因素引起。快速識(shí)別高熱的病因，尤其是排除危及生命的嚴(yán)重感染或非感染性疾病，是急診處理的首要任務(wù)。（一）初始評(píng)估與穩(wěn)定接診高熱患者后，首先需進(jìn)行快速的生命體征評(píng)估，包括體溫（精確測(cè)量，區(qū)分口溫、腋溫、額溫等不同測(cè)量方式的差異）、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。同時(shí)，密切觀察患者的神志狀態(tài)、精神反應(yīng)、皮膚黏膜有無皮疹、出血點(diǎn)、黃染或脫水征象。對(duì)于出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、呼吸困難等危重征象的患者，應(yīng)立即啟動(dòng)相應(yīng)的急救預(yù)案，優(yōu)先處理氣道、呼吸和循環(huán)問題。（二）診斷思路1.詳細(xì)問診：重點(diǎn)詢問發(fā)熱的起病時(shí)間、熱型（如稽留熱、弛張熱、間歇熱等）、熱度變化規(guī)律；有無伴隨癥狀，如寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽、咳痰、咽痛、胸痛、腹痛、腹瀉、尿頻尿急尿痛、皮疹、關(guān)節(jié)痛等。了解近期有無傳染病接觸史、旅行史、外傷史、手術(shù)史、用藥史（尤其是抗生素、退熱藥使用情況）及預(yù)防接種史。2.體格檢查：全面而有重點(diǎn)的體格檢查是明確診斷的關(guān)鍵。除常規(guī)檢查外，應(yīng)特別注意：*一般狀況：精神狀態(tài)、意識(shí)、營養(yǎng)狀況。*皮膚黏膜：有無皮疹（形態(tài)、分布）、出血點(diǎn)、瘀斑、黃疸、淋巴結(jié)腫大（部位、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛）。*頭頸部：結(jié)膜有無充血、水腫，扁桃體有無腫大、化膿，頸部有無抵抗，甲狀腺有無腫大。*胸部：肺部呼吸音是否清晰，有無干濕性啰音；心臟聽診有無心律不齊、雜音。*腹部：有無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾是否腫大，有無包塊。*神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜刺激征、病理征。3.輔助檢查：*常規(guī)檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例、血小板計(jì)數(shù)）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT，對(duì)細(xì)菌感染有較高特異性）、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血。*生化檢查：根據(jù)病情需要選擇，如肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶等。*病原學(xué)檢查：必要時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)或相關(guān)病原體的核酸檢測(cè)。*影像學(xué)檢查：胸部X線片或CT（懷疑肺部感染或其他胸部病變時(shí)）；腹部超聲或CT（懷疑腹腔內(nèi)感染或臟器病變時(shí)）。*其他：如腦脊液檢查（懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)）。（三）治療原則1.一般處理：臥床休息，鼓勵(lì)多飲水，給予易消化、高熱量、高維生素飲食。對(duì)于進(jìn)食困難或脫水患者，應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。2.退熱治療：*物理降溫：適用于體溫不超過38.5℃或?qū)λ幬锝禍夭幻舾姓?，可采用溫水擦浴、冷敷等方法。避免使用酒精擦浴，尤其是兒童和老年人?藥物降溫：當(dāng)體溫超過38.5℃，或因發(fā)熱導(dǎo)致患者明顯不適、頭痛、煩躁時(shí)，可給予退熱藥物。常用藥物有對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等。注意藥物的劑量、間隔時(shí)間及禁忌證，避免重復(fù)用藥或過量用藥。3.病因治療：是治療高熱的根本措施。明確感染性發(fā)熱者，應(yīng)盡早根據(jù)可能的病原體選擇敏感的抗感染藥物。對(duì)于非感染性高熱，如結(jié)締組織病、惡性腫瘤等，則應(yīng)針對(duì)具體病因進(jìn)行相應(yīng)治療。（四）急診處置流程與患者去向?qū)τ诟邿峄颊?，尤其是伴有明顯全身中毒癥狀、意識(shí)障礙、休克或重要臟器功能損害者，應(yīng)收入院治療。對(duì)于病因明確、病情較輕、生命體征平穩(wěn)的患者，可在急診給予初步處理后，囑其門診隨訪治療。對(duì)于診斷尚不明確，但病情暫時(shí)穩(wěn)定者，可考慮留院觀察，進(jìn)一步完善檢查以明確診斷。二、急性腹痛急性腹痛是急診科最常見的急癥之一，病因復(fù)雜，病情輕重不一，部分患者可迅速發(fā)展為嚴(yán)重情況，甚至危及生命。因此，快速準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)有效的處理至關(guān)重要。（一）初始評(píng)估與穩(wěn)定同其他急危重癥一樣，首先評(píng)估患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）和神志狀態(tài)。對(duì)于出現(xiàn)低血壓、休克、嚴(yán)重呼吸困難、意識(shí)障礙的患者，應(yīng)立即啟動(dòng)復(fù)蘇措施，包括建立靜脈通路、快速補(bǔ)液、糾正休克，并積極查找危及生命的病因，如腹腔內(nèi)大出血（宮外孕破裂、肝脾破裂等）、重癥胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻絞窄等。（二）診斷思路1.詳細(xì)問診：急性腹痛的問診是診斷的基石，需耐心細(xì)致，重點(diǎn)包括：*腹痛特點(diǎn)：起病方式（突然發(fā)生或逐漸加重）、部位（初始部位、轉(zhuǎn)移部位、放射部位）、性質(zhì)（絞痛、脹痛、刺痛、燒灼痛、隱痛等）、程度（可采用疼痛評(píng)分法）、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解因素。*伴隨癥狀：有無惡心、嘔吐（嘔吐物性質(zhì)、量）、腹脹、停止排氣排便、腹瀉（次數(shù)、性狀）、便血、血尿、尿頻尿急尿痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱等。女性患者需詢問月經(jīng)史、婚育史，有無停經(jīng)史（警惕宮外孕）。*既往史：有無類似腹痛發(fā)作史、腹部手術(shù)史、消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、尿路結(jié)石、冠心病等病史。2.體格檢查：*全身情況：神志、面容（痛苦、貧血、黃疸）、體位（輾轉(zhuǎn)不安或強(qiáng)迫體位）、生命體征。*腹部檢查：*視診：腹部外形（平坦、膨隆、舟狀腹）、有無胃腸型及蠕動(dòng)波、腹壁靜脈曲張。*觸診：重點(diǎn)檢查有無腹肌緊張、壓痛、反跳痛（腹膜刺激征），壓痛的部位、范圍、程度。注意肝脾是否腫大，有無異常包塊（部位、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛）。Murphy征、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛對(duì)膽囊炎、闌尾炎的診斷有重要意義。*叩診：肝區(qū)叩痛、腎區(qū)叩痛，有無移動(dòng)性濁音（提示腹腔積液）。*聽診：腸鳴音（活躍、亢進(jìn)、減弱或消失），有無血管雜音。*其他：直腸指檢（有無腫物、壓痛、指套染血）；婦科檢查（對(duì)于女性下腹痛患者必要時(shí)進(jìn)行）。3.輔助檢查：*實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、CRP、PCT、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血、淀粉酶（懷疑胰腺炎時(shí)）、血脂肪酶、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。育齡期女性需查人絨毛膜促性腺激素（HCG）以排除宮外孕。*影像學(xué)檢查：*腹部X線片：可初步判斷有無腸梗阻（氣液平面）、消化道穿孔（膈下游離氣體）、尿路結(jié)石等。*腹部超聲：對(duì)肝膽胰脾、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、婦科疾?。ㄈ鐚m外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）等具有重要診斷價(jià)值，且便捷、無創(chuàng)。*腹部CT：對(duì)于復(fù)雜的腹腔內(nèi)病變，如腹腔膿腫、腫瘤、腸套疊、腸系膜血管栓塞等，CT具有更高的敏感性和特異性，是目前急診腹痛重要的影像學(xué)檢查手段。*其他：必要時(shí)可行診斷性腹腔穿刺（對(duì)于腹腔內(nèi)出血、腹膜炎診斷困難時(shí)）。（三）治療原則1.一般處理：患者應(yīng)禁食水，必要時(shí)胃腸減壓。建立靜脈通路，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。對(duì)于腹痛劇烈者，在明確診斷或排除需手術(shù)治療的急腹癥（如胃腸穿孔、腸梗阻絞窄等）前，慎用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，以免掩蓋病情；但對(duì)于診斷明確的患者，應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)痛治療以緩解痛苦。2.病因治療：*外科急腹癥：如急性闌尾炎、胃腸穿孔、腸梗阻、膽石癥伴膽道梗阻或感染、腹腔內(nèi)臟器破裂出血等，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診，盡早手術(shù)治療。*內(nèi)科急腹癥：如急性胃腸炎、急性胰腺炎（輕癥）、急性膽囊炎（無手術(shù)指征者）、泌尿系感染等，以非手術(shù)治療為主，包括抗感染、解痙止痛、抑制胰液分泌等。*婦科急腹癥：如宮外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等，多需手術(shù)治療；急性盆腔炎則以抗感染治療為主。（四）急診處置流程與患者去向?qū)τ诟叨葢岩赏饪萍备拱Y、腹腔內(nèi)大出血、重癥胰腺炎等危及生命的情況，應(yīng)立即組織搶救，同時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室（如外科、婦產(chǎn)科）緊急會(huì)診，準(zhǔn)備手術(shù)或收入ICU。對(duì)于診斷明確、病情較輕的內(nèi)科腹痛患者，可在急診給予對(duì)癥支持治療后離院，門診隨訪。對(duì)于診斷尚不明確，但腹痛持續(xù)或反復(fù)，生命體征基本穩(wěn)定者，應(yīng)留院觀察，進(jìn)一步檢查明確診斷。三、胸痛胸痛是急診常見的主訴之一，病因繁多，從良性疾病到致命性疾病均可引起。急診醫(yī)師的首要任務(wù)是快速識(shí)別高危胸痛，如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，這些疾病若不及時(shí)診治，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至死亡。（一）初始評(píng)估與穩(wěn)定接診胸痛患者，立即評(píng)估生命體征，觀察神志、面色、呼吸等一般狀況。對(duì)于出現(xiàn)呼吸心跳驟停者，立即心肺復(fù)蘇。對(duì)于存在低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、血氧飽和度降低的患者，應(yīng)立即給予吸氧、建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)，并快速判斷是否為張力性氣胸（患側(cè)胸廓飽滿、呼吸音消失、氣管移位），一旦高度懷疑，應(yīng)立即行胸腔閉式引流或粗針頭穿刺減壓。（二）診斷思路1.快速識(shí)別高危胸痛線索：通過簡(jiǎn)短的問診和查體，初步判斷是否存在以下高危情況：*急性冠脈綜合征（ACS）：胸骨后壓榨樣、憋悶感或緊縮感，可向左肩、背部、下頜或上腹部放射，常伴有出汗、惡心、呼吸困難。多有冠心病危險(xiǎn)因素。*主動(dòng)脈夾層：突發(fā)劇烈的撕裂樣或刀割樣胸痛，可放射至背部、腹部或下肢，常伴有血壓顯著升高或兩側(cè)肢體血壓差異明顯。*肺栓塞：突發(fā)胸痛，常伴有呼吸困難、咯血、暈厥，可有下肢靜脈血栓形成的高危因素（如長(zhǎng)期臥床、手術(shù)史、腫瘤等）。*張力性氣胸：突發(fā)一側(cè)胸痛、呼吸困難，查體見患側(cè)胸廓飽滿、呼吸音減弱或消失。2.詳細(xì)問診：在初步排除或處理危及生命的情況后，進(jìn)行詳細(xì)問診：*胸痛特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素（如勞累、情緒激動(dòng)、體位變化）、緩解因素（如休息、含服硝酸甘油）、放射痛部位。*伴隨癥狀：有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、惡心、嘔吐、出汗、暈厥、心悸等。*既往史：有無高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、腦血管病、靜脈血栓病史，有無吸煙史。3.體格檢查：*生命體征：特別注意血壓（雙側(cè)對(duì)比）、心率、呼吸頻率、血氧飽和度。*胸部檢查：胸廓是否對(duì)稱，有無局部壓痛；雙肺呼吸音是否對(duì)稱，有無干濕性啰音、胸膜摩擦音；心臟聽診有無心律不齊、病理性雜音、心包摩擦音。*其他：有無下肢腫脹、壓痛（提示深靜脈血栓可能）。4.輔助檢查：*心電圖（ECG）：對(duì)ACS的診斷至關(guān)重要，應(yīng)在患者到達(dá)急診后盡快完成（建議10分鐘內(nèi)）。注意有無ST段抬高、壓低、T波改變、異常Q波等。*心肌損傷標(biāo)志物：如肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶同工酶（CK-MB），用于診斷ACS。*胸部影像學(xué)：*胸部X線片：可快速判斷有無氣胸、肺部感染、胸腔積液、心影增大等。*胸部CT：對(duì)于懷疑主動(dòng)脈夾層（增強(qiáng)CT）、肺栓塞（CT肺動(dòng)脈造影）、肺部病變等具有重要診斷價(jià)值。*超聲心動(dòng)圖：可評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，有助于診斷心包積液、急性心肌梗死并發(fā)癥（如室壁瘤、乳頭肌功能不全）等。*D-二聚體：對(duì)排除急性肺栓塞有一定價(jià)值，若其水平正常，結(jié)合低臨床概率，可基本排除肺栓塞。*其他：如血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估呼吸功能和酸堿失衡）、血常規(guī)、凝血功能等。（三）治療原則1.ACS的急診處理：*STEMI（ST段抬高型心肌梗死）：強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，盡快行再灌注治療（溶栓或急診PCI）。同時(shí)給予抗血小板（阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑）、抗凝（肝素或低分子肝素）、硝酸酯類、β受體阻滯劑（無禁忌證時(shí)）等藥物治療。*NSTEMI/UA（非ST段抬高型心肌梗死/不穩(wěn)定型心絞痛）：根據(jù)危險(xiǎn)分層決定是否行早期侵入性治療策略。給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂、改善心肌供血等治療。2.主動(dòng)脈夾層：絕對(duì)臥床，控制血壓（目標(biāo)血壓維持在能保證重要臟器灌注的最低水平），控制心率，鎮(zhèn)靜止痛。盡快完善檢查明確診斷，聯(lián)系血管外科或心臟外科行手術(shù)或介入治療。3.肺栓塞：給予吸氧、鎮(zhèn)痛，監(jiān)測(cè)生命體征?？鼓委熓腔A(chǔ)，對(duì)于高?；颊撸ò樾菘嘶虻脱獕海煽紤]溶栓治療或介入取栓。4.張力性氣胸：立即行胸腔閉式引流減壓，必要時(shí)手術(shù)治療。5.其他病因治療：如胸膜炎給予抗感染治療，肋軟骨炎給予止痛對(duì)癥治療等。（四）急診處置流程與患者去向?qū)τ诖_診或高度懷疑STEMI、高危NSTEMI、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等高危胸痛患者，應(yīng)立即啟動(dòng)相應(yīng)的急救綠色通道，收入CCU或ICU進(jìn)一步診治，或聯(lián)系相關(guān)科室緊急手術(shù)。對(duì)于低危胸痛患者，在排除嚴(yán)重疾病后，可根據(jù)病因給予相應(yīng)處理，并囑咐患者門診隨訪，必要時(shí)進(jìn)一步檢查明確診斷。四、呼吸困難呼吸困難是患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度或節(jié)律的改變，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)端坐呼吸、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺等。它是多種嚴(yán)重疾病的常見癥狀，需緊急評(píng)估和處理。（一）初始評(píng)估與穩(wěn)定快速評(píng)估患者的生命體征、神志、皮膚黏膜顏色（有無發(fā)紺）、呼吸頻率、呼吸形態(tài)（如淺快、深大、費(fèi)力）。立即給予吸氧，維持血氧飽和度在90%以上（對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者，可適當(dāng)放寬至88%-92%）。建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)。對(duì)于呼吸衰竭、呼吸驟?；颊?，應(yīng)立即行氣管插管和機(jī)械通氣。（二）診斷思路1.區(qū)分急性與慢性呼吸困難：急性起病的呼吸困難多提示病情危重，如急性左心衰竭、哮喘急性發(fā)作、氣胸、肺栓塞等。慢性呼吸困難逐漸加重，常見于慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病、慢性心力衰竭等。2.判斷呼吸困難的類型：*肺源性呼吸困難：*吸氣性呼吸困難：常見于大氣道狹窄或梗阻，如喉頭水腫、氣管異物，表現(xiàn)為吸氣顯著費(fèi)力，三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。*呼氣性呼吸困難：常見于小氣道痙攣或狹窄，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作，表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。*混合性呼吸困難：常見于肺部廣泛病變，如重癥肺