醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度文本前言醫(yī)療質(zhì)量與患者安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存與發(fā)展的生命線，是醫(yī)療管理工作的核心議題。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵，保障患者就醫(yī)安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特制定本醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度文本。本文本旨在為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一套系統(tǒng)、規(guī)范、可操作的核心制度框架，以期成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)。各機(jī)構(gòu)在執(zhí)行過程中，應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際情況，細(xì)化落實(shí)，確保各項(xiàng)制度落地生根，切實(shí)發(fā)揮其在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全中的基石作用。第一章總則第一條目的與依據(jù)為保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)療工作實(shí)際，制定本制度。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有與醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的科室、部門及全體醫(yī)務(wù)人員。第三條基本原則醫(yī)療質(zhì)量安全管理遵循“患者至上、安全第一、預(yù)防為主、持續(xù)改進(jìn)”的原則，堅(jiān)持全員參與、全過程控制、全方位管理。第二章核心制度內(nèi)容第一節(jié)首診負(fù)責(zé)制度第四條定義首診負(fù)責(zé)制度是指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，首位接診的醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)歸和轉(zhuǎn)診等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底的制度。第五條核心要求1.接診責(zé)任：首診醫(yī)師須認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行體格檢查，完善必要的輔助檢查，明確診斷，并制定初步診療方案。2.全程負(fù)責(zé)：對(duì)于診斷明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底，直至完成主要診療環(huán)節(jié)或按規(guī)定流程轉(zhuǎn)診。對(duì)于危重癥患者，首診醫(yī)師必須立即組織搶救，不得推諉。3.轉(zhuǎn)診規(guī)范：需轉(zhuǎn)往其他科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，首診醫(yī)師應(yīng)書寫轉(zhuǎn)診記錄，詳細(xì)說明病情、已行檢查與治療、轉(zhuǎn)診原因及注意事項(xiàng)，并親自與接收科室或機(jī)構(gòu)交接。4.記錄完整：首診醫(yī)師應(yīng)規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確地書寫醫(yī)療文書，記錄診療過程。第二節(jié)三級(jí)查房制度第六條定義三級(jí)查房制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三個(gè)層級(jí)的醫(yī)師對(duì)住院患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，以明確診斷、制定和調(diào)整治療方案、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師工作、教學(xué)培訓(xùn)的制度。第七條核心要求1.查房頻次：住院醫(yī)師每日至少查房兩次，主治醫(yī)師每日至少查房一次，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房兩次（或根據(jù)科室規(guī)定及患者病情確定）。2.查房內(nèi)容：*住院醫(yī)師：匯報(bào)病情、診療計(jì)劃執(zhí)行情況，提出需要解決的問題。*主治醫(yī)師：復(fù)核病史、體格檢查，指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診療工作，確定或調(diào)整診療方案。*主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：重點(diǎn)審查疑難、危重、新入院及手術(shù)患者的診療計(jì)劃，解決復(fù)雜的診療問題，指導(dǎo)教學(xué)。3.記錄要求：各級(jí)醫(yī)師查房意見應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄于病程記錄中，并簽名。第三節(jié)疑難病例討論制度第八條定義疑難病例討論制度是指針對(duì)診斷不明確、治療效果不佳、病情危重復(fù)雜或具有教學(xué)意義的病例，組織相關(guān)科室或多學(xué)科專家進(jìn)行集體討論，以明確診斷、優(yōu)化治療方案的制度。第九條核心要求1.討論范圍：包括但不限于診斷困難、治療無效、病情危重、罕見病、重大手術(shù)前后、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等病例。2.組織形式：由科室主任或副主任醫(yī)師主持，相關(guān)醫(yī)師、護(hù)士及其他必要人員參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)學(xué)科專家參與。3.討論準(zhǔn)備：主管醫(yī)師應(yīng)提前整理病情資料，做好發(fā)言準(zhǔn)備。4.討論過程：主持人引導(dǎo)討論，參會(huì)人員充分發(fā)表意見，明確討論結(jié)論。5.記錄存檔：討論情況應(yīng)詳細(xì)記錄于疑難病例討論記錄本及病歷中，內(nèi)容包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、患者基本情況、討論要點(diǎn)、結(jié)論及后續(xù)診療計(jì)劃。第四節(jié)會(huì)診制度第十條定義會(huì)診制度是指當(dāng)臨床醫(yī)師在診療過程中遇到超出本科室專業(yè)范圍或技術(shù)能力的問題時(shí)，請(qǐng)求其他科室或機(jī)構(gòu)的醫(yī)師協(xié)助診斷和治療的制度。第十一條核心要求1.會(huì)診分類：包括科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診及遠(yuǎn)程會(huì)診等。2.會(huì)診申請(qǐng)：由經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，注明會(huì)診目的、患者病情摘要及已行檢查治療情況，按規(guī)定程序提交。3.會(huì)診響應(yīng)：被邀請(qǐng)科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)安排相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師前往會(huì)診。急會(huì)診應(yīng)立即響應(yīng)。4.會(huì)診實(shí)施：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解病情，進(jìn)行必要的檢查，提出明確的會(huì)診意見，并記錄于會(huì)診記錄中。5.結(jié)果反饋：申請(qǐng)科室醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看會(huì)診意見，并結(jié)合臨床情況決定是否采納，對(duì)重要會(huì)診意見的執(zhí)行情況應(yīng)有記錄。第五節(jié)危重患者搶救制度第十二條定義危重患者搶救制度是指針對(duì)病情危急、隨時(shí)可能危及患者生命的情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速組織力量進(jìn)行緊急救治的制度。第十三條核心要求1.搶救組織：建立健全搶救指揮體系，明確各級(jí)人員職責(zé)。搶救工作由在場最高職稱醫(yī)師指揮，醫(yī)護(hù)密切配合。2.搶救準(zhǔn)備：搶救設(shè)備、藥品應(yīng)定期檢查、維護(hù)，確保處于良好備用狀態(tài)。3.搶救實(shí)施：爭分奪秒，措施果斷，操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確記錄搶救過程（時(shí)間、用藥、措施、病情變化等）。4.溝通告知：及時(shí)向患者家屬（或授權(quán)委托人）告知病情、搶救措施及預(yù)后，重要情況應(yīng)有書面記錄并簽字。5.搶救總結(jié)：搶救結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)組織搶救總結(jié)，分析經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)。第六節(jié)手術(shù)安全核查制度第十四條定義手術(shù)安全核查制度是指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同對(duì)患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位等關(guān)鍵信息進(jìn)行核查的制度。第十五條核心要求1.核查時(shí)機(jī)與內(nèi)容：*麻醉實(shí)施前：核對(duì)患者身份、手術(shù)名稱與方式、手術(shù)部位、麻醉方式、知情同意等。*手術(shù)開始前：再次核對(duì)患者身份、手術(shù)名稱與方式、手術(shù)部位，并確認(rèn)手術(shù)器械、物品準(zhǔn)備情況。*患者離開手術(shù)室前：核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱、術(shù)中用藥、輸血情況、手術(shù)用物清點(diǎn)、患者去向等。2.核查參與：三方人員必須親自核對(duì)，確認(rèn)無誤后在核查表上簽名。3.記錄存檔：手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷存檔。第七節(jié)分級(jí)護(hù)理制度第十六條定義分級(jí)護(hù)理制度是指根據(jù)患者病情的輕重緩急、自理能力以及治療需要，由醫(yī)師開具護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，護(hù)士按照不同級(jí)別實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施的制度。第十七條核心要求1.護(hù)理級(jí)別：通常分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。2.評(píng)估與確定：醫(yī)師根據(jù)患者病情和（或）Barthel指數(shù)等評(píng)估工具確定護(hù)理級(jí)別，并記入醫(yī)囑。3.護(hù)理要點(diǎn)：各級(jí)護(hù)理均有其特定的病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、治療護(hù)理、健康指導(dǎo)等方面的要求，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。4.動(dòng)態(tài)調(diào)整：根據(jù)患者病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。第八節(jié)值班與交接班制度第十八條定義值班與交接班制度是指為保證醫(yī)療工作連續(xù)性和安全性，在規(guī)定的工作時(shí)間內(nèi)及工作班次交替時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情和診療工作進(jìn)行交接的制度。第十九條核心要求1.值班要求：值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)，密切觀察患者病情變化，及時(shí)處理醫(yī)療問題。2.交接班方式：包括書面交班、口頭交班和床旁交班。危重患者、新入院患者及當(dāng)日手術(shù)患者等重點(diǎn)患者必須進(jìn)行床旁交班。3.交班內(nèi)容：患者基本情況、病情變化、診療措施、檢查結(jié)果、護(hù)理要點(diǎn)、注意事項(xiàng)及物品、藥品、文書等。4.交接記錄：認(rèn)真填寫交接班記錄本，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。第九節(jié)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第二十條定義病歷書寫基本規(guī)范與管理制度是指對(duì)病歷的書寫行為、內(nèi)容、格式、質(zhì)量控制及保管等方面進(jìn)行規(guī)范和管理的制度。第二十一條核心要求1.書寫原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.基本要求：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰（電子病歷規(guī)范錄入），語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，簽名清晰。3.時(shí)限要求：各項(xiàng)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，如入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成等。4.質(zhì)量管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控體系，定期進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、反饋與改進(jìn)。5.保管與利用：病歷屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案資料，應(yīng)妥善保管，嚴(yán)格遵守病歷查閱、復(fù)制和封存的相關(guān)規(guī)定。第十節(jié)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度第二十二條定義抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度是指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將其分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)，并對(duì)不同級(jí)別抗菌藥物的處方權(quán)進(jìn)行限定的制度。第二十三條核心要求1.分級(jí)管理：明確各級(jí)抗菌藥物的劃分標(biāo)準(zhǔn)及目錄。2.處方權(quán)限：不同職稱醫(yī)師獲得相應(yīng)級(jí)別抗菌藥物的處方權(quán)，特殊使用級(jí)抗菌藥物需經(jīng)會(huì)診同意后方可使用。3.應(yīng)用原則：嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，遵循“能口服不注射，能肌注不靜脈滴注”的原則，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用。4.監(jiān)督與考核：加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，定期開展合理性評(píng)價(jià)，將結(jié)果納入醫(yī)師考核。第十一節(jié)臨床用血管理制度第二十四條定義臨床用血管理制度是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的申請(qǐng)、審批、采集、制備、儲(chǔ)存、發(fā)放、輸注、回收及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等全過程進(jìn)行規(guī)范管理的制度。第二十五條核心要求1.用血申請(qǐng)與審批：嚴(yán)格掌握輸血指征，履行用血申請(qǐng)和審批手續(xù)，對(duì)于大量用血或特殊用血需進(jìn)行特殊審批。2.輸血前檢查：必須對(duì)患者進(jìn)行血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)及感染性疾病標(biāo)志物檢測(cè)。3.輸血過程管理：嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)無誤后方可輸注，密切觀察輸血反應(yīng)。4.輸血記錄：詳細(xì)記錄輸血過程及患者反應(yīng)。5.血液保護(hù)：積極推廣自體輸血等血液保護(hù)技術(shù)，科學(xué)合理用血，避免浪費(fèi)。第十二節(jié)醫(yī)患溝通制度第二十六條定義醫(yī)患溝通制度是指在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬就病情、診療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、預(yù)后等重要信息進(jìn)行及時(shí)、有效、充分溝通的制度。第二十七條核心要求1.溝通原則：尊重、誠信、及時(shí)、準(zhǔn)確、通俗、保密。2.溝通內(nèi)容：包括病情告知、診療方案選擇、檢查結(jié)果解釋、治療風(fēng)險(xiǎn)及獲益、費(fèi)用情況、預(yù)后估計(jì)等。3.溝通時(shí)機(jī)：在患者入院時(shí)、病情變化時(shí)、手術(shù)前、特殊檢查治療前、出院前等關(guān)鍵環(huán)節(jié)必須進(jìn)行溝通。4.溝通方式：以面對(duì)面口頭溝通為主，重要事項(xiàng)應(yīng)有書面記錄，并由患者或其授權(quán)家屬簽字確認(rèn)。5.溝通技巧：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握必要的溝通技巧，耐心傾聽，充分解答患者疑問。第十三節(jié)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度第二十八條定義醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床開展的診斷、治療等技術(shù)的準(zhǔn)入、應(yīng)用、評(píng)估、監(jiān)督和退出等進(jìn)行全過程管理的制度。第二十九條核心要求1.分類分級(jí)管理：根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的安全性、有效性和風(fēng)險(xiǎn)程度實(shí)行分類分級(jí)管理，對(duì)限制類和禁止類醫(yī)療技術(shù)嚴(yán)格管理。2.準(zhǔn)入審批：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)，對(duì)擬開展的新技術(shù)進(jìn)行論證和審批。3.質(zhì)量控制：對(duì)已開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估，確保醫(yī)療安全。4.人員資質(zhì)：從事特定醫(yī)療技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員必須具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力。第十四節(jié)醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告與管理制度第三十條定義醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告與管理制度是指對(duì)在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的或可能導(dǎo)致患者人身損害的醫(yī)療質(zhì)量安全事件進(jìn)行報(bào)告、調(diào)查、分析、處理和持續(xù)改進(jìn)的制度。第三十一條核心要求1.事件定義與分級(jí)：明確醫(yī)療質(zhì)量安全事件的定義、分類和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。2.報(bào)告要求：醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件或安全隱患時(shí)，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)部門報(bào)告，不得瞞報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)。3.調(diào)查處理：相關(guān)部門接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查，分析事件原因，明確責(zé)任，提出處理意見和改進(jìn)措施。4.持續(xù)改進(jìn)：建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件案例庫，定期進(jìn)行匯總分析，汲取教訓(xùn)，完善制度，改進(jìn)工作。第三章保障措施第三十二條組織保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療質(zhì)量安全第一責(zé)任人，應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)或相應(yīng)組織，明確職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任。第三十三條教育培訓(xùn)定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核，確保人人知曉、熟練掌握、嚴(yán)格執(zhí)行。第三十四條監(jiān)督檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立常態(tài)化的監(jiān)督檢查機(jī)制，對(duì)核心制度的執(zhí)行情況進(jìn)行定期與不定期檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，督促整改。第三十五條考核獎(jiǎng)懲將核心