門診病歷書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)一、引言門診病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，不僅是臨床診療思維的具體體現(xiàn)，更是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及醫(yī)患溝通的重要載體，同時(shí)具有法律效力。規(guī)范、完整、準(zhǔn)確的門診病歷書寫，是保障醫(yī)療質(zhì)量、提升診療水平、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的基本要求。為持續(xù)改進(jìn)我院門診病歷書寫質(zhì)量，特制定本考核標(biāo)準(zhǔn)，旨在為臨床醫(yī)師提供明確的書寫指引，并為病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)提供客觀依據(jù)。二、基本要求與規(guī)范性（一）完整性門診病歷應(yīng)包含患者本次就診的全部關(guān)鍵醫(yī)療信息，無重要項(xiàng)目缺失。具體包括：就診時(shí)間（精確到分鐘）、科別、患者基本信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等，至少能唯一標(biāo)識(shí)患者）、主訴、現(xiàn)病史、既往史（簡(jiǎn)要）、個(gè)人史、家族史（必要時(shí)）、體格檢查（重點(diǎn)突出，兼顧全面）、輔助檢查結(jié)果（包括本院及外院近期有參考價(jià)值的結(jié)果，注明檢查機(jī)構(gòu)及日期）、初步診斷或診斷、處理意見（藥物處方、檢查醫(yī)囑、治療方案、健康指導(dǎo)、復(fù)診建議等）、醫(yī)師簽名。（二）規(guī)范性1.書寫規(guī)范：字跡清晰可辨，使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫（電子病歷除外）。若為電子病歷，應(yīng)符合電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范及數(shù)據(jù)安全要求，確?？勺匪菪?。2.術(shù)語規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，用詞準(zhǔn)確，避免口語化、模糊不清或易引起歧義的表述。3.簽名規(guī)范：醫(yī)師簽名應(yīng)清晰可辨，簽署全名。進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱并簽名。4.日期時(shí)間：各項(xiàng)記錄均應(yīng)注明準(zhǔn)確的日期和時(shí)間，尤其是搶救、重要病情變化及處理措施的記錄。（三）真實(shí)性病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情和醫(yī)師的診療行為，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改、隱匿或銷毀病歷資料。記錄應(yīng)基于醫(yī)師親自詢問、檢查所得。三、核心內(nèi)容質(zhì)量（一）病史采集1.主訴：應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，高度概括患者就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間，一般不超過20個(gè)字。能引導(dǎo)出第一診斷。2.現(xiàn)病史：為病史的核心部分，應(yīng)詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程、診治經(jīng)過及目前情況。包括：起病時(shí)間、誘因、主要癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、緩解方式等）、伴隨癥狀、重要的陰性癥狀、在外院的檢查結(jié)果、診斷及治療措施（尤其是藥物名稱、劑量、用法及療效）。與本次疾病相關(guān)的既往情況也應(yīng)在此處簡(jiǎn)要記錄。3.既往史：簡(jiǎn)要記錄與本次就診疾病相關(guān)的重要既往健康狀況，包括：既往疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史（尤其藥物及食物過敏史）。對(duì)于慢性病患者，應(yīng)注明目前用藥及控制情況。4.個(gè)人史、婚育史、家族史：根據(jù)患者病情及就診科室特點(diǎn)，選擇性記錄。對(duì)于與疾病發(fā)生密切相關(guān)的生活習(xí)慣、職業(yè)暴露、家族遺傳病史等應(yīng)詳細(xì)詢問并記錄。5.系統(tǒng)回顧：根據(jù)主訴和現(xiàn)病史情況，有針對(duì)性地進(jìn)行，避免不必要的繁瑣，但關(guān)鍵陰性癥狀不可遺漏。（二）體格檢查1.一般情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重（必要時(shí)）、神志、精神狀態(tài)等。2.重點(diǎn)檢查：根據(jù)主訴和診斷思路，對(duì)相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)致檢查，記錄陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。檢查結(jié)果描述應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，避免主觀臆斷。3.全面性：即使是?？崎T診，也應(yīng)進(jìn)行必要的全身系統(tǒng)檢查，以防漏診、誤診。（三）輔助檢查1.結(jié)果記錄：對(duì)本次就診所做的或既往有重要參考價(jià)值的輔助檢查結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確記錄，包括檢查項(xiàng)目、日期、結(jié)果（數(shù)值及單位）。外院檢查需注明機(jī)構(gòu)名稱。2.結(jié)果分析：醫(yī)師應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)對(duì)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行分析、判斷，并作為診斷和治療的依據(jù)。（四）診斷1.診斷名稱：使用規(guī)范的疾病診斷名稱，符合ICD編碼要求。2.診斷依據(jù)：診斷應(yīng)基于病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，邏輯清晰，依據(jù)充分。3.主次分明：當(dāng)存在多個(gè)診斷時(shí)，應(yīng)按其重要性和緊迫性排序，主要診斷在前。4.待查病例：對(duì)于一時(shí)難以明確診斷的病例，應(yīng)記錄“××待查”，并列出可能的診斷及進(jìn)一步檢查方向。（五）處理意見與醫(yī)囑1.治療方案：包括藥物治療（藥名、劑量、用法、頻次、療程）、非藥物治療（如物理治療、康復(fù)指導(dǎo)等）。用藥應(yīng)符合診療規(guī)范，注意藥物禁忌、不良反應(yīng)及相互作用。2.檢查醫(yī)囑：開具的檢查項(xiàng)目應(yīng)具有針對(duì)性和必要性，并注明檢查目的。3.健康教育：根據(jù)患者病情，提供必要的健康指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式調(diào)整、疾病預(yù)防及注意事項(xiàng)等。4.復(fù)診建議：明確告知患者復(fù)診時(shí)間、復(fù)診指征（如病情變化時(shí)）及復(fù)診科室。5.醫(yī)囑清晰：藥物名稱、劑量、用法等務(wù)必清晰、準(zhǔn)確，無歧義。（六）病歷小結(jié)與診療計(jì)劃（必要時(shí)）對(duì)于病情復(fù)雜或需要多學(xué)科協(xié)作的患者，應(yīng)有簡(jiǎn)明扼要的病歷小結(jié)，并提出初步的診療計(jì)劃。四、邏輯性與條理性1.思維連貫：病歷記錄應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)師清晰的診療思路，從病史采集、體格檢查、輔助檢查到診斷、處理，邏輯關(guān)系明確，論證合理。2.條理清晰：各項(xiàng)內(nèi)容分類明確，層次分明，避免雜亂無章。3.重點(diǎn)突出：圍繞主訴和主要診斷展開，對(duì)關(guān)鍵信息和重要發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳細(xì)記錄，次要信息可適當(dāng)簡(jiǎn)化。五、規(guī)范性與法律合規(guī)性1.隱私保護(hù)：病歷中涉及患者隱私的信息應(yīng)注意保護(hù)，不得隨意泄露。2.知情同意：對(duì)于重要的檢查、治療措施，尤其是有創(chuàng)操作或可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物，應(yīng)在病歷中體現(xiàn)患者知情同意的過程（口頭或書面）。3.避免涂改：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上劃雙線，保留原記錄清晰可辨，并注明修改日期及簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。電子病歷修改應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，保留修改痕跡。4.醫(yī)療術(shù)語使用：避免使用非標(biāo)準(zhǔn)、俗稱或可能引起誤解的術(shù)語。六、考核實(shí)施與持續(xù)改進(jìn)1.考核方式：采用定期抽查與不定期抽查相結(jié)合，人工評(píng)審與信息化輔助評(píng)審相結(jié)合的方式?？砂匆欢ū壤S機(jī)抽取門診病歷，由指定的質(zhì)控小組或?qū)＜疫M(jìn)行評(píng)分。2.反饋機(jī)制：將考核結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室及個(gè)人，指出存在的問題與不足，提出改進(jìn)建議。3.持續(xù)改進(jìn)：針對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的共性問題，組織專題培訓(xùn)與討論，完善相關(guān)制度與流程，持續(xù)提升門診病歷書寫質(zhì)量。將病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)師個(gè)人績效考核體系，激勵(lì)醫(yī)師重視病歷書寫。七、總結(jié)門診病歷書寫質(zhì)量是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師業(yè)務(wù)水