2025年護理文書書寫試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關于體溫單中脈搏與體溫重疊時的繪制要求，正確的是A.先繪制體溫符號，再在其上方用紅筆繪制脈搏符號B.先繪制脈搏符號，再在其上方用藍筆繪制體溫符號C.體溫符號用藍筆“○”表示，脈搏符號用紅筆“●”覆蓋于體溫符號中心D.體溫符號用藍筆“×”表示，脈搏符號用紅筆“●”覆蓋于體溫符號中心答案：C解析：根據(jù)《2023年護理文書書寫規(guī)范》，當脈搏與體溫重疊時，體溫符號（口溫“●”、腋溫“×”、肛溫“○”均用藍筆）繪制后，脈搏符號（紅筆“●”）應覆蓋于體溫符號中心。2.下列哪項不屬于一般患者護理記錄的內(nèi)容A.患者主訴“今日咳嗽加重，咳黃色黏痰”B.護士觀察“雙肺底可聞及濕啰音”C.醫(yī)生開具“氨溴索30mg靜脈注射q8h”醫(yī)囑D.護理措施“指導患者有效咳嗽，協(xié)助拍背排痰”答案：C解析：一般患者護理記錄應包含患者主訴、護士觀察到的客觀體征、采取的護理措施及效果評價；醫(yī)生醫(yī)囑屬于醫(yī)囑單內(nèi)容，不直接記錄于護理記錄。3.電子護理文書中，修改已保存的記錄時需遵循的原則是A.直接刪除錯誤內(nèi)容，重新輸入正確內(nèi)容B.在錯誤內(nèi)容后標注“作廢”，并重新記錄，保留原記錄痕跡C.請上級護士修改，無需標注修改人信息D.用紅色筆覆蓋錯誤內(nèi)容，簽名并注明修改時間答案：B解析：電子護理文書需遵循“誰執(zhí)行誰記錄，誰修改誰負責”原則，修改時應保留原記錄痕跡（如系統(tǒng)自動生成修改日志），并標注修改人、時間及原因，不得直接刪除或覆蓋。4.手術患者護理清點記錄中，“器械數(shù)目”欄應填寫的內(nèi)容是A.手術中實際使用的器械數(shù)量B.器械包內(nèi)標識的器械數(shù)量C.巡回護士與器械護士共同核對后的數(shù)目D.主刀醫(yī)生確認的器械數(shù)量答案：C解析：手術清點記錄需由巡回護士與器械護士雙人核對后填寫，確保器械、紗布、縫針等物品數(shù)目準確，避免異物遺留。5.新生兒體溫單中，“體重”欄的記錄頻次應為A.每日測量1次，入院時及出院時測量B.每4小時測量1次，連續(xù)3日C.入院時測量1次，之后每周測量1次D.按需測量，無特殊要求答案：A解析：新生兒體溫單需每日記錄體重（早產(chǎn)兒可根據(jù)病情增加頻次），入院時及出院時必須測量并記錄，以評估生長發(fā)育及病情變化。二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.護理記錄中“PIO”模式的內(nèi)容包括A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結果（Outcome）D.評估（Evaluation）答案：ABC解析：PIO模式是護理記錄的常用格式，P（問題）指患者現(xiàn)存或潛在的健康問題；I（措施）指針對問題采取的護理干預；O（結果）指措施實施后的效果評價。2.體溫單中“大便次數(shù)”欄的記錄要求包括A.未解大便記“0”B.灌腸后排便記為“1/E”（1次灌腸后排便）C.自行排便后灌腸又排便記為“3/2E”（自行3次，灌腸后2次）D.人工肛門排便記為“☆”答案：ABD解析：體溫單中，灌腸后排便以“次數(shù)/E”表示（如灌腸后排便1次記“1/E”）；自行排便后灌腸又排便記為“1（自行）+1（灌腸）=2/E”；人工肛門排便用“☆”標識。3.危重患者護理記錄的內(nèi)容應包括A.生命體征（T、P、R、BP、SpO?）B.意識狀態(tài)（如嗜睡、昏迷）C.出入量（包括輸液、飲食、引流液等）D.特殊治療（如機械通氣、血液凈化）答案：ABCD解析：危重患者護理記錄需詳細記錄生命體征、意識狀態(tài)、出入量、特殊治療及護理措施（如翻身、氣道護理）、用藥反應等，體現(xiàn)動態(tài)變化。4.護理文書書寫的基本原則包括A.客觀、真實、準確B.及時、完整、規(guī)范C.使用醫(yī)學術語，避免主觀臆斷D.電子文書可由他人代簽答案：ABC解析：護理文書需遵循“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”原則，使用規(guī)范醫(yī)學術語；電子文書需本人電子簽名，禁止他人代簽。5.關于醫(yī)囑執(zhí)行記錄的要求，正確的是A.執(zhí)行臨時醫(yī)囑后應記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名B.口頭醫(yī)囑僅在搶救時使用，執(zhí)行者需復述確認后執(zhí)行，搶救結束后6小時內(nèi)補記C.取消醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑上標注“取消”，簽名并注明時間D.重整醫(yī)囑時，僅需將未停止的長期醫(yī)囑按順序抄錄，無需核對答案：ABC解析：重整醫(yī)囑需雙人核對原醫(yī)囑與抄錄內(nèi)容，確保無誤；口頭醫(yī)囑需在搶救時使用，執(zhí)行者復述確認，搶救結束后6小時內(nèi)補記并由醫(yī)生簽名。三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.體溫單中“血壓”欄應記錄為“收縮壓/舒張壓mmHg”，如“120/80mmHg”。（）答案：×解析：體溫單中血壓記錄格式為“收縮壓/舒張壓”，單位“mmHg”可省略，如“120/80”。2.護理記錄中，“患者訴頭痛劇烈”屬于客觀記錄，“考慮為顱內(nèi)壓增高”屬于主觀判斷，不應直接記錄。（）答案：√解析：護理記錄需區(qū)分主觀資料（患者主訴）與客觀資料（護士觀察），分析性內(nèi)容（如“考慮為……”）應基于客觀依據(jù)，避免主觀臆斷。3.手術清點記錄需在手術結束后由器械護士單獨填寫，無需巡回護士核對。（）答案：×解析：手術清點記錄必須由器械護士與巡回護士雙人核對、簽名，確保數(shù)目準確。4.電子護理文書的簽名可使用電子簽名，與手寫簽名具有同等法律效力。（）答案：√解析：根據(jù)《電子簽名法》，可靠的電子簽名與手寫簽名具有同等法律效力，需滿足身份認證、防篡改等要求。5.病室報告應在每班交接時書寫，由值班護士總結本班患者病情變化、治療護理及需重點觀察內(nèi)容。（）答案：√解析：病室報告是值班護士向接班護士交接患者情況的重要文書，需總結本班動態(tài)，突出重點患者（如新人、危重、手術患者）。四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述體溫單中“出入量”欄的記錄要求。答案：①入量包括飲水量、輸液量、輸血量及食物中含水量（固體食物需換算，如米飯100g≈含水量25ml）；②出量包括尿量、糞便量、嘔吐量、引流液量、出汗量（大量出汗需記錄）；③每24小時總結一次，記錄于體溫單“24小時總計”欄；④記錄單位為“ml”，精確到個位；⑤兒童、危重患者需每小時或每4小時記錄一次，體現(xiàn)動態(tài)變化。2.簡述護理記錄中“病情變化”的書寫要點。答案：①時間準確：記錄具體到分鐘（如“14:30”）；②癥狀描述客觀：避免“好轉”“加重”等模糊表述，應記錄“呼吸頻率由22次/分增至30次/分，SpO?由95%降至88%”；③體征記錄具體：如“雙下肢水腫（+）”應描述為“雙下肢脛骨前指壓凹陷2秒恢復”；④處理措施及效果：記錄護士采取的措施（如“立即予鼻導管吸氧3L/min”）及實施后的反應（如“14:35SpO?升至92%”）；⑤醫(yī)生參與情況：如“14:38報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜脈注射”。3.簡述電子護理文書與紙質(zhì)護理文書的主要區(qū)別及管理要求。答案：區(qū)別：①載體不同：電子文書以信息系統(tǒng)為載體，紙質(zhì)文書為紙質(zhì)介質(zhì)；②修改方式：電子文書需保留修改痕跡（如系統(tǒng)日志），紙質(zhì)文書需劃雙線修改并簽名；③簽名方式：電子文書使用電子簽名，紙質(zhì)文書手寫簽名。管理要求：①電子文書需定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失；②訪問權限分級管理，確保信息安全；③打印的電子文書需與系統(tǒng)內(nèi)容一致，手寫補充內(nèi)容需簽名；④歸檔保存時間同紙質(zhì)文書（至少保存3年，門急診記錄保存15年）。五、案例分析題（共21分）案例：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，于10:00收入CCU。10:15護士小王為其測量生命體征：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP130/85mmHg，SpO?96%（鼻導管吸氧2L/min）。10:20醫(yī)生開具醫(yī)囑：“阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服，肝素鈉5000U靜脈注射”。10:30患者訴“胸痛未緩解，呈壓榨性，評分6分（NRS）”，護士觀察：面色蒼白，大汗，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。10:35報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈注射。10:40患者胸痛評分降至3分，仍感胸悶。10:45開始急診PCI術，12:00返回CCU，術后生命體征：P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，SpO?98%（鼻導管吸氧2L/min），穿刺點無滲血，右下肢制動。問題1：請根據(jù)以上案例，書寫10:00-12:00時段的危重患者護理記錄（PIO模式）。（10分）答案：時間：2025-03-1510:00P：急性ST段抬高型心肌梗死，胸痛（NRS評分6分），生命體征：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP130/85mmHg，SpO?96%（鼻導管吸氧2L/min）；面色蒼白，大汗。I：①協(xié)助取半臥位，持續(xù)鼻導管吸氧2L/min；②10:20遵醫(yī)囑予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服、肝素鈉5000U靜脈注射（已執(zhí)行，患者配合）；③10:30評估胸痛：壓榨性，未緩解，NRS評分6分；④10:35報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈注射（10:35執(zhí)行）；⑤持續(xù)心電監(jiān)護，觀察生命體征及胸痛變化。O：10:40患者胸痛評分降至3分，仍感胸悶；生命體征：P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，SpO?97%；面色轉紅潤，大汗減少。時間：2025-03-1512:00P：PCI術后返回CCU，右下肢制動，穿刺點無滲血；生命體征：P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，SpO?98%（鼻導管吸氧2L/min）。I：①協(xié)助平移至病床，右下肢伸直制動，穿刺點加壓包扎；②持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、血壓及右下肢血運（皮膚溫度、足背動脈搏動）；③告知患者避免右下肢彎曲，咳嗽時按壓穿刺點；④記錄24小時出入量，監(jiān)測尿量。O：患者意識清楚，未訴胸痛，右下肢皮膚溫暖，足背動脈搏動可觸及，穿刺點無滲血、血腫。問題2：若護士小王在10:25記錄時誤將“替格瑞洛180mg”寫成“替格瑞洛80mg”，應如何修改電子護理記錄？（6分）答案：①進入電子護理記錄系統(tǒng)，找到誤記錄的條目；②在原內(nèi)容后標注“修改說明：原記錄‘替格瑞洛80mg’為筆誤，正確劑量應為‘替格瑞洛180mg’”；③保留原錯誤記錄（系統(tǒng)自動生成修改日志，顯示原內(nèi)容、修改后內(nèi)容、修改人小王、修改時間2025-03-1510:25）；④確保修改后的記錄與醫(yī)囑單、藥品核對單一致，必要時請上級護士核對并確認。問題3：患者PCI術后需記錄“出入量”，請說明護士應重點觀察的出量項目及記錄要求。（5分）