一、前言演講人前言壹病例介紹貳護理評估叁護理診斷肆護理目標與措施伍并發(fā)癥的觀察及護理陸目錄健康教育：從“住院”到“居家”的延續(xù)柒總結(jié)捌2025腎內(nèi)科IgA腎病口腔護理課件01前言前言清晨的陽光透過腎內(nèi)科病房的窗戶，照在護理站的病歷夾上。我翻看著最新的IgA腎病患者隨訪數(shù)據(jù)——這個被稱為“我國最常見原發(fā)性腎小球疾病”的病癥，發(fā)病率已占腎活檢病例的45%以上。而在臨床工作中，我常遇到這樣的場景：42歲的王女士因反復(fù)肉眼血尿確診IgA腎病3年，最近復(fù)查時不僅血肌酐升到了186μmol/L，還皺著眉頭說“嘴里總像含著爛蘋果，刷牙就出血”；28歲的大學(xué)生小李因蛋白尿加重入院，卻因長期服用激素導(dǎo)致牙齦增生，連吃飯都成了負擔(dān)……這些細節(jié)讓我意識到：IgA腎病患者的口腔健康，遠不是“刷干凈牙”這么簡單。IgA腎病的核心病理是腎小球系膜區(qū)IgA沉積，臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，可進展為慢性腎衰竭。而口腔作為人體與外界相通的“門戶”，其微環(huán)境與全身免疫、代謝狀態(tài)密切相關(guān)——口腔內(nèi)的細菌（如牙齦卟啉單胞菌）可能通過黏膜入血，激活免疫系統(tǒng)，前言加重腎臟局部的炎癥反應(yīng)；反之，腎病患者因免疫力下降、代謝廢物蓄積（如尿素氮升高導(dǎo)致唾液中尿素分解產(chǎn)生氨），又會引發(fā)口腔黏膜潰瘍、牙齦出血、口臭等問題。這種“腎-口”交互影響，讓口腔護理成為IgA腎病整體管理中不可忽視的一環(huán)。02病例介紹病例介紹讓我們從一個具體病例切入?；颊邚埬?，女，45歲，因“反復(fù)肉眼血尿5年，蛋白尿加重1月”于2024年11月入院。患者5年前因上呼吸道感染后出現(xiàn)洗肉水樣尿，腎活檢確診IgA腎?。↙ee分級Ⅲ級），規(guī)律服用沙坦類藥物控制血壓（平素血壓130/80mmHg），尿蛋白定量維持在0.8-1.2g/d。1月前因勞累后咽痛，肉眼血尿再現(xiàn)，尿蛋白升至2.1g/d，血肌酐142μmol/L（基線110μmol/L），血清IgA4.5g/L（正常0.7-4.0g/L），同時主訴“近2周嘴里發(fā)苦，晨起唾液帶血絲，不敢用力刷牙”。入院時查體：口腔黏膜可見散在充血點，牙齦紅腫（尤其下前牙區(qū)），探診易出血（牙周探診出血指數(shù)3+），舌背可見白膩舌苔，呼氣有氨味；全身情況：顏面輕度水腫，雙下肢凹陷性水腫（+），24小時尿蛋白定量2.3g，血尿素氮8.9mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）。病例介紹這個病例中，患者的口腔問題并非孤立存在——感染誘發(fā)了腎病活動，腎病加重導(dǎo)致尿素氮升高，唾液中尿素分解產(chǎn)生氨刺激黏膜，同時長期蛋白尿?qū)е聽I養(yǎng)不良（血清白蛋白35g/L，略低于正常），加上可能存在的免疫紊亂（IgA升高），共同作用引發(fā)了口腔炎癥。03護理評估護理評估面對這樣的患者，我們需要從“局部-全身-心理”三個維度展開護理評估，就像剝洋蔥一樣，逐層明確問題根源?？谇痪植吭u估這是最直觀的環(huán)節(jié)，但需細致到每一個細節(jié)。我通常會帶著手電筒、壓舌板，讓患者坐在光線充足的椅子上，按“唇-頰-牙齦-牙齒-舌-腭-唾液”的順序檢查：01黏膜與牙齦：張某的唇黏膜干燥，頰黏膜可見3處0.2cm×0.3cm的充血點，無潰瘍；牙齦邊緣紅腫（齦緣厚度＞2mm），下前牙區(qū)牙齦乳頭圓鈍，探診后立即滲血（這是牙齦炎的典型表現(xiàn)）。02牙齒與修復(fù)體：全口牙列完整，無齲齒，但可見牙頸部軟垢堆積（菌斑指數(shù)2+），活動義齒（左下6）基托邊緣有食物殘渣附著——這是細菌滋生的溫床。03唾液與氣味：張某的唾液量少（非刺激唾液流率約0.1ml/min，正常0.3-0.5ml/min），黏稠呈拉絲狀，呼氣有明顯氨味（與血尿素氮升高相關(guān)）。04全身狀況評估口腔問題是全身狀態(tài)的“鏡子”。我們需要結(jié)合檢驗指標和病史：腎功能：血肌酐142μmol/L（估算GFR48ml/min/1.73m2，CKD3期），血尿素氮8.9mmol/L，提示代謝廢物蓄積；免疫與炎癥：血清IgA升高（4.5g/L），C反應(yīng)蛋白12mg/L（正常＜10mg/L），提示體內(nèi)存在慢性炎癥；營養(yǎng)狀態(tài)：血清白蛋白35g/L（正常35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示輕度營養(yǎng)不良，影響?zhàn)つば迯?fù)；用藥史：患者長期服用纈沙坦（可能引起口干），本次入院后加用潑尼松30mg/d（激素會抑制免疫，增加感染風(fēng)險）。自我護理能力評估“您平時怎么刷牙？”“用什么牙膏？”“上次看牙醫(yī)是什么時候？”這些問題能幫我們了解患者的認知誤區(qū)。張某告訴我：“我聽說腎病不能多用水，所以刷牙就隨便刷兩下，不敢漱口；牙膏是超市買的，泡沫多的那種；好幾年沒看牙醫(yī)了，覺得牙疼忍忍就好。”她的回答暴露了兩個關(guān)鍵問題：一是因疾病認知偏差導(dǎo)致口腔清潔不足，二是缺乏專業(yè)口腔保健意識。04護理診斷護理診斷01基于評估結(jié)果，我們可以梳理出以下護理診斷（優(yōu)先排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容021.口腔黏膜/牙齦損傷的風(fēng)險與尿素氮升高（唾液氨刺激）、長期激素治療（免疫抑制）、口腔清潔不當(dāng)有關(guān)依據(jù)：患者血尿素氮8.9mmol/L，唾液氨味明顯；服用潑尼松后免疫力下降；刷牙方法錯誤（時間＜1分鐘，力度過大），牙齦探診出血。032.舒適度改變（口腔異味、疼痛）與唾液成分異常（氨蓄積）、牙齦炎癥有關(guān)依據(jù)：患者主訴“嘴里發(fā)苦”“晨起唾液帶血絲”，呼氣有氨味，牙齦紅腫。043.知識缺乏（特定的）：缺乏IgA腎病患者口腔護理的相關(guān)知識與未接受系統(tǒng)指導(dǎo)、疾病認知偏差有關(guān)依據(jù)：患者認為“腎病需限制用水”而減少口腔清潔，未定期進行口腔檢查，不了解軟毛牙刷的選擇依據(jù)。護理診斷4.潛在并發(fā)癥：口腔感染（如念珠菌?。┡c激素使用、唾液流率降低有關(guān)依據(jù)：長期激素治療會抑制中性粒細胞功能，唾液減少導(dǎo)致口腔自潔能力下降，念珠菌易定植。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可量化、有時限。針對張某，我們制定了“住院7天內(nèi)，口腔黏膜充血消退，牙齦探診出血指數(shù)≤1+；患者能復(fù)述并演示正確的口腔護理方法；住院期間無新發(fā)口腔感染”的目標，并圍繞目標設(shè)計了個性化措施?；A(chǔ)口腔護理：從“工具”到“方法”的精準干預(yù)工具選擇：我?guī)埬车阶o士站，拿出不同牙刷對比：“您看，這把硬毛牙刷毛質(zhì)粗硬（展示牙刷），容易劃傷牙齦；這把軟毛牙刷（展示）毛端磨圓，更適合您現(xiàn)在敏感的牙齦?！蓖瑫r推薦含氟牙膏（預(yù)防齲齒），但避免含酒精的漱口水（會加重黏膜干燥）。考慮到她唾液少，送了她一支硅膠指套牙刷（用于清潔舌苔）。操作指導(dǎo)：我搬來椅子，面對面演示“巴氏刷牙法”：“牙刷與牙齦呈45度，小幅度水平顫動，每顆牙刷10次，全口刷夠2分鐘?！边呎f邊用模型牙練習(xí)——張某一開始刷得太快，我握住她的手糾正：“別急，像給嬰兒洗臉一樣輕柔?！贬槍λ幕顒恿x齒，教她“飯后取下沖洗，用軟毛牙刷刷凈，夜間浸泡在涼開水中（不能用熱水，會變形）”。對癥處理：緩解黏膜刺激與炎癥中和唾液氨味：用1%碳酸氫鈉溶液（小蘇打水）漱口——氨是堿性的，碳酸氫鈉能中和，減輕黏膜刺激。我教張某“每次飯后含漱1分鐘，鼓腮讓液體充分接觸黏膜”。她試了兩次后說：“嘴里沒那么苦了?！笨刂蒲例l炎癥：對于探診出血的牙齦，我們用0.12%氯己定含漱液（但提醒她“不要長期用，可能染色”），同時指導(dǎo)她用棉簽蘸取碘甘油涂抹齦溝（避開出血點）。3天后復(fù)查，牙齦紅腫明顯減輕，出血指數(shù)降到1+。全身支持：從“腎”到“口”的整體管理控制尿素氮水平：與醫(yī)生協(xié)作，調(diào)整降壓藥（加用列凈類藥物，既降尿蛋白又改善代謝），指導(dǎo)低蛋白飲食（0.8g/kg/d，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主），減少尿素生成——這是減輕口腔氨味的根本措施。糾正營養(yǎng)狀態(tài)：聯(lián)合營養(yǎng)科制定飲食計劃：早餐加1個雞蛋，午餐100g清蒸魚，晚餐50g瘦肉，搭配新鮮蔬菜（焯水去鉀）。1周后復(fù)查前白蛋白升至210mg/L，黏膜修復(fù)能力提高。心理支持：化解“不敢刷”的顧慮張某一開始總說：“刷牙出血，我是不是該少刷？”我拉著她的手說：“出血不是因為刷牙，是牙齦有炎癥，就像傷口結(jié)痂時碰了會出血，但不清理反而會感染。您看，我們慢慢刷，力度輕一點，出血會越來越少的?！泵刻斐孔o時，我陪她一起刷牙，她刷完后我檢查：“今天下前牙區(qū)沒出血！進步真大！”這種正向反饋讓她逐漸建立了信心。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理IgA腎病患者因免疫紊亂、激素使用，口腔并發(fā)癥可能“來勢洶洶”，需要我們“眼尖、手快、心細”。常見并發(fā)癥的識別念珠菌感染：表現(xiàn)為口腔黏膜白色凝乳狀斑塊（可擦掉，露出充血創(chuàng)面），患者主訴“口腔灼痛”。張某用激素第5天，我發(fā)現(xiàn)她舌背有白色斑點，立即取標本做真菌涂片，確診為念珠菌感染。潰瘍加重：若黏膜充血點發(fā)展為潰瘍（直徑＞0.5cm，周圍紅腫），需警惕是否合并維生素缺乏（如B族維生素）或藥物副作用（如免疫抑制劑）。牙周膿腫：牙齦紅腫處出現(xiàn)波動感，伴局部跳痛、發(fā)熱，提示感染擴散，需及時切開引流。并發(fā)癥的應(yīng)對針對張某的念珠菌感染，我們停用了氯己定（可能抑制正常菌群），改用制霉菌素甘油（50萬U/10ml）局部涂抹，同時口服氟康唑50mg/d（監(jiān)測肝功能）。3天后白色斑塊消退，灼痛感消失。我特意提醒她：“以后用激素期間，每天用碳酸氫鈉水漱口2次，能預(yù)防真菌生長。”07健康教育：從“住院”到“居家”的延續(xù)健康教育：從“住院”到“居家”的延續(xù)出院前一天，張某拉著我的手說：“護士，我回家后該怎么護理？萬一又出血怎么辦？”這正是健康教育的關(guān)鍵——要讓患者“帶走”一套能應(yīng)對日常問題的“工具箱”。日常護理“三原則”“軟、慢、勤”：軟毛牙刷（3個月更換）、慢動作刷牙（2分鐘/次）、勤清潔（飯后漱口，睡前必刷）。我給她發(fā)了張卡片，正面是巴氏刷牙法步驟圖，背面寫著“刷牙力度：以牙刷毛彎曲但不折為度”?！翱?、聞、摸”自查：每天照鏡子看黏膜有無充血/白斑，聞呼氣有無異常氨味，用手指輕摸牙齦是否腫脹。我教她：“如果發(fā)現(xiàn)牙齦連續(xù)3天出血，或者嘴里有爛蘋果味（可能酮癥），要及時聯(lián)系醫(yī)生?！薄氨堋⒀a、查”細節(jié)：避免辛辣/過燙食物（刺激黏膜），補充維生素B2（瘦肉、蛋奶）和維生素C（獼猴桃、橙子，注意血鉀），每3個月到口腔科檢查（重點看牙齦、義齒邊緣）。特殊情況的應(yīng)對21“如果感冒了，能不能用含酒精的漱口水？”“牙齦出血不止怎么辦？”針對這些問題，我們整理了“應(yīng)急指南”：激素調(diào)整期：若潑尼松＞20mg/d，需加強口腔檢查（每2天1次），必要時預(yù)防性使用碳酸氫鈉漱口。感冒時：用生理鹽水或淡鹽水漱口（酒精會加重干燥）；出血不止：用無菌棉球壓迫牙齦5分鐘，若無效及時就診（警惕凝血功能異常）；4308總結(jié)總結(jié)看著張某出院時，她笑著說：“今天刷牙沒出血，嘴里也清爽了！”這讓我更深切地體會到：在IgA腎病的護理中，口腔不是“配角”，而是與腎臟“同頻共振”的重要戰(zhàn)場。從評估時的“望聞問切”，到護理中的“精準施策”，再到教育時的“授人以漁”，每一個環(huán)節(jié)都需要我們用“腎-口關(guān)聯(lián)”的整體思維去對待。未來，隨著IgA腎病診