一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——從“被動護理”到“主動管理”08總結(jié)目錄2025腎內(nèi)科腹膜透析并發(fā)癥護理課件01前言前言站在護士站的窗前，看著走廊里推著腹膜透析液的老陳，他上個月因腹膜炎剛拔了管，現(xiàn)在重新置管后正攥著記錄本找我核對透出量——這場景讓我想起入行時帶教老師說的話：“腹膜透析不是簡單的換液，每一滴透出液里都藏著患者的命?！弊鳛榻K末期腎?。‥SRD）患者的“居家腎臟”，腹膜透析（PD）憑借操作靈活、保護殘余腎功能等優(yōu)勢，已成為全球超300萬患者的選擇（2024年國際腹膜透析學會數(shù)據(jù)）。但在臨床一線，我們常遇到這樣的矛盾：患者在家換液時操作不規(guī)范導致腹膜炎，長期超濾不足引發(fā)心衰，蛋白質(zhì)丟失后營養(yǎng)不良……這些并發(fā)癥不僅讓患者反復住院，更像一把鈍刀，慢慢磨掉他們對生活的希望。前言護理，正是這把“鈍刀”的“磨刀石”。從2015年我參與科室第一例腹膜透析護理，到2023年我們團隊建立“腹膜透析并發(fā)癥預警-干預-隨訪”全流程管理模式，十年間最大的感悟是：并發(fā)癥不可怕，怕的是護理缺位。今天，我想用一個真實病例為線索，和大家聊聊如何用“有溫度的專業(yè)”守護腹膜透析患者的生命線。02病例介紹病例介紹記得今年3月，48歲的李大姐被輪椅推進病房時，整個人蜷縮著，雙手緊按腹部，額頭全是汗。她愛人舉著一袋渾濁的透出液，聲音發(fā)顫：“護士，這液昨天開始變渾，她喊肚子疼，吃了布洛芬也不管用……”李大姐是我們的老患者了——5年前確診慢性腎臟病5期，因血管條件差選擇腹膜透析。既往規(guī)律隨訪，透出液一直清亮，直到2個月前她回老家照顧生病的母親，換液時總在沒消毒的廚房操作。入院時查體：體溫38.9℃，腹軟但全腹壓痛（+），反跳痛（±）；透出液常規(guī)：白細胞計數(shù)1200×10?/L（中性粒細胞占85%），革蘭染色可見革蘭陽性球菌；C反應蛋白（CRP）56mg/L；血常規(guī)提示輕度貧血（Hb98g/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L）?！白o士，我是不是要轉(zhuǎn)血透了？”她抓著我手腕的手在抖。那一刻我知道，這個被并發(fā)癥擊中的患者，最需要的不僅是控制感染，更是重建對治療的信心。03護理評估護理評估面對李大姐這樣的腹膜透析并發(fā)癥患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們從四個層面展開：主觀資料收集“疼了幾天？是絞痛還是脹痛？”“換液時有沒有摸到導管出口處發(fā)紅？”“最近飲食怎么樣？肉蛋吃得多嗎？”通過與患者及家屬的深度溝通，我們發(fā)現(xiàn)：李大姐近1個月因照顧母親，換液時間從每天4次減到3次，偶爾用自來水沖洗操作臺面；自述“沒力氣做飯”，常吃面條配咸菜；近3天透出量從1800ml/次降到1200ml/次，但未重視?？陀^體征觀察體溫38.9℃提示感染；腹部壓痛、反跳痛（±）需警惕腹膜炎進展；導管出口處可見少量滲液，周圍皮膚紅腫（紅腫指數(shù)2分），是導管相關感染的“信號彈”；透出液渾濁呈“米湯樣”，符合腹膜炎典型表現(xiàn)；體重較上月增加2kg（干體重未變），下肢輕度水腫，提示超濾可能受限。實驗室與功能指標除了透出液常規(guī)、CRP，我們還復查了腹膜平衡試驗（PET）——結(jié)果提示低轉(zhuǎn)運型腹膜（D/P肌酐0.58），這解釋了為何她超濾減少（低轉(zhuǎn)運患者易出現(xiàn)水鈉潴留）；血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期蛋白質(zhì)攝入不足；鐵蛋白80μg/L（正常30-400μg/L），結(jié)合Hb98g/L，考慮腎性貧血控制不佳。心理社會狀態(tài)李大姐反復說“拖累家人”，愛人提及“每月透析費用占家庭收入60%”，女兒在讀大學——經(jīng)濟壓力、照護負擔、疾病不確定感，像三張網(wǎng)困住了這個家庭。04護理診斷護理診斷急性疼痛：與腹膜炎癥刺激有關（依據(jù)：患者主訴全腹壓痛，VAS評分6分）C焦慮：與疾病反復、經(jīng)濟壓力有關（依據(jù)：患者自述“害怕轉(zhuǎn)血透”，家屬提及費用負擔）F體溫過高：與腹膜炎感染有關（依據(jù)：T38.9℃，透出液白細胞升高）B有導管功能障礙的風險：與出口處感染、腹膜功能改變有關（依據(jù)：出口處紅腫滲液，PET提示低轉(zhuǎn)運）D營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與蛋白質(zhì)丟失、攝入不足有關（依據(jù)：白蛋白32g/L，前白蛋白降低）E基于評估結(jié)果，我們列出了優(yōu)先級的護理診斷：A05護理目標與措施護理目標與措施護理目標的設定要“可量化、有時限”。針對李大姐，我們制定了3天、7天、14天的分層目標，并匹配具體措施：短期目標（3天內(nèi)）目標1：體溫降至37.5℃以下，疼痛VAS評分≤3分感染控制：遵醫(yī)囑予頭孢唑林（腹腔內(nèi)給藥首劑2g，維持0.5g/次），嚴格無菌操作更換腹透液，每4小時觀察透出液顏色、性狀并記錄（我們專門做了“透出液比色卡”，從清亮到渾濁分5級，方便護士快速判斷）。疼痛管理：指導患者取半臥位減少腹膜牽拉，用溫熱毛巾（40℃）輕敷下腹部（避開導管處），必要時予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免非甾體類藥物加重腹膜損傷）。中期目標（7天內(nèi)）目標2：導管出口處紅腫消退（紅腫指數(shù)≤1分），透出液白細胞計數(shù)＜100×10?/L導管護理：用0.5%聚維酮碘棉簽由內(nèi)向外環(huán)形消毒出口處（半徑3cm），待干后覆蓋無菌敷料（每天2次），指導患者穿寬松棉質(zhì)衣物，避免抓撓。腹膜功能維護：根據(jù)PET結(jié)果調(diào)整腹透方案，將原來的1.5%葡萄糖腹透液改為2.5%（增加滲透壓），延長留腹時間至6小時（低轉(zhuǎn)運患者需更長接觸時間），每2天監(jiān)測超濾量（目標≥800ml/日）。長期目標（14天內(nèi)）目標3：血清白蛋白≥35g/L，焦慮評分（GAD-7）≤5分營養(yǎng)支持：聯(lián)合營養(yǎng)科制定飲食方案——優(yōu)質(zhì)蛋白1.2g/(kgd)（李大姐55kg，需66g/日），如雞蛋2個（12g）、瘦肉100g（20g）、牛奶250ml（7.5g）、豆腐150g（12g）；指導用“腹膜透析飲食秤”記錄每日攝入，避免高磷食物（如堅果、加工食品）。心理干預：組織“腎友會”讓她和3年無并發(fā)癥的老患者交流，教家屬用“3分鐘傾聽法”（不打斷、不評價、只回應）；聯(lián)系醫(yī)院慈善基金，幫她申請部分透析液費用減免。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理李大姐的案例是腹膜透析并發(fā)癥的“濃縮版”，而臨床中我們最常遇到的四大類并發(fā)癥，需要護士像“偵察兵”一樣敏銳：腹膜炎——最常見的“隱形殺手”觀察要點：透出液渾濁（最早期信號）、腹痛（可為隱痛或劇痛）、發(fā)熱（＞37.5℃）、透出液白細胞＞100×10?/L（中性粒細胞＞50%）。曾有位患者因“透出液輕微發(fā)渾但無腹痛”未及時就診，3天后出現(xiàn)腹膜粘連，被迫轉(zhuǎn)血透——這提醒我們：“無癥候性腹膜炎”更危險！護理關鍵：早識別：培訓患者用“空礦泉水瓶”對比透出液（清亮如礦泉水，渾濁如米湯即就醫(yī)）；早干預：一旦懷疑腹膜炎，立即留取透出液做常規(guī)+培養(yǎng)，首劑抗生素需在30分鐘內(nèi)腹腔給藥（延遲＞6小時會增加拔管風險）；防復發(fā)：指導“七步換液法”（洗手→檢查透析液→消毒接口→連接→放液→換液→分離），重點強調(diào)“藍夾子”必須夾閉10秒（避免空氣進入）。導管相關并發(fā)癥——影響治療的“堵點”包括出口處感染（紅腫、滲液）、隧道感染（沿導管走行區(qū)壓痛）、導管堵塞/移位（透出液引流不暢）。記得有位患者因睡前喜歡右側(cè)臥，導管被壓折導致引流困難，我們用“體位試驗”（左側(cè)臥+輕揉下腹部）配合尿激酶溶栓，30分鐘后恢復通暢。護理關鍵：出口處護理“三不”：不碰水（洗澡用防水貼）、不摩擦（穿V領衣服）、不潮濕（出汗后及時換藥）；導管固定“Y”型法：用膠布在臍部和髂前上棘處做“Y”型固定，避免牽拉；引流不暢處理：先查體位（頭低腳高位），再查導管是否打折（用手電筒透照），最后考慮腹腔內(nèi)因素（如便秘，予乳果糖通便）。超濾失敗——威脅生命的“水負荷”表現(xiàn)為體重持續(xù)增加（＞干體重5%）、下肢水腫、胸悶氣促（心衰前兆）。李大姐入院時雙肺底濕啰音，BNP800pg/ml（正常＜100），就是超濾不足的典型后果。護理關鍵：精準記錄：教患者用“體重-尿量-透出量”三聯(lián)表（每日晨起空腹稱重，記錄前1日尿量+透出量-入量）；調(diào)整方案：根據(jù)PET結(jié)果選擇高濃度腹透液（如4.25%葡萄糖）或延長留腹時間，必要時加用呋塞米（注意監(jiān)測血鉀）；限水教育：用“帶刻度的水杯”控制入量（前1日尿量+透出量+500ml），避免湯、粥等“隱形水”。營養(yǎng)不良——加速病情的“慢性毒藥”腹膜透析患者每日丟失蛋白質(zhì)5-15g（腹膜炎時可達20g），長期攝入不足會導致免疫力下降、傷口愈合慢。我們科曾有位患者白蛋白28g/L，換液時出口處愈合延遲，反復滲液3個月——這就是營養(yǎng)不良的“連鎖反應”。護理關鍵：動態(tài)監(jiān)測：每月查前白蛋白（比白蛋白更敏感），每3個月評估人體成分（用生物電阻抗法測肌肉量）；個性化補充：低轉(zhuǎn)運患者因超濾差需限水，可推薦“高蛋白營養(yǎng)粉”（如瑞代，每100ml含7.5g蛋白）；糖尿病患者選低磷低鉀的“腎病專用營養(yǎng)糊”；行為干預：用“飲食日記”糾正誤區(qū)（如“不敢吃雞蛋”），教家屬做“番茄燉牛肉”（高鈣低磷）、“清蒸魚”（易消化）。07健康教育——從“被動護理”到“主動管理”健康教育——從“被動護理”到“主動管理”出院前一天，李大姐舉著剛學會的“七步洗手法”視頻給女兒看：“閨女，媽現(xiàn)在換液比你刷手機還認真！”這讓我想起科里的“健康教育五部曲”——“情景模擬”學操作在示教室用模型演示換液流程，讓患者自己操作，我們在旁“挑刺”：“你剛才消毒接口只擦了3秒，至少要15秒！”“藍夾子沒夾緊，漏液了吧？”直到操作10次零失誤才“畢業(yè)”?！安l(fā)癥預警卡”隨身帶卡片上畫著透出液比色圖、出口處紅腫分級圖，寫著“渾濁/腹痛/發(fā)熱→立即就診”“體重日增＞1kg→限水”等關鍵信息，李大姐說：“這卡比我手機屏保還重要?！薄凹彝ブС帧笔呛蠖芘嘤柤覍僮觥暗诙o士”：教愛人如何檢查出口處，女兒如何用APP記錄出入量。李大姐愛人現(xiàn)在會說：“今天透出液清亮得像泉水，比中彩票還高興！”“定期隨訪”不斷線出院后第3天、7天、14天電話隨訪，每月門診復查（查透出液常規(guī)、白蛋白、PET），每季度參加“腎友課堂”（請控制好的患者分享經(jīng)驗）。我們科的“腹膜透析隨訪本”上，記滿了患者的“成長故事”——有位大爺從“總忘記消毒”到“成了社區(qū)換液示范員”，用了整整1年。“心理賦能”重生活帶患者種“腹膜透析希望樹”，每無并發(fā)癥1個月掛一片樹葉；教簡單的八段錦（促進腹膜血液循環(huán)）；鼓勵參與公益（如為新患者做同伴教育）。李大姐出院時說：“以前覺得活著就是‘熬’，現(xiàn)在知道，好好換液也是在‘活’。”08總結(jié)總結(jié)站在2025年的春天回望，腹膜透析護理早已不是“換液+觀察”的簡單重復，而是一場“以患者為中心”的生命守護戰(zhàn)——我們既要像“技師”一樣精準處理并發(fā)癥，又要像“家人